導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇家庭醫生簽約服務，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

實施家庭醫生簽約式服務，建立家庭醫生制度，是深化醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措，它以主動服務、上門服務為主要形式，以公共衛生和基本醫療服務為主要內容，使社區衛生服務機構醫務人員的工作職責、服務范圍等更加明確，社區衛生服務模式更趨科學，惠民便民，最終逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，真正承擔起居民健康“守門人”的職責。我市2012年6月出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》，通過廣泛宣傳，充分告知，突出重點，自愿簽約，循序漸進的模式受到了廣大居民的歡迎和社會各屆的關注。我們的具體做法是：

一、認真調研，制訂方案

“十一五”期間，在各級政府的重視支持下，絕大部分社區衛生服務機構，先后完成了房屋標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓。為了進一步提升為居民服務水平，我們組織秦、渭兩區和興平市衛生局，立足現有良好條件，進行多次調研，力求在全科醫生團隊服務的基礎上轉變服務模式，開展家庭簽約式服務，讓醫生進家庭，讓居民得實惠。為此，我市制訂出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》（咸政衛發[2012]193號），方案從工作目標、工作原則、服務內容與要求、監督考核、保障措施等方面予以規范。同時，印發了致居民一封信、協議書、家庭醫生服務內容、工作制度、人員職責等。

二、借鑒經驗，不斷總結

盡管方案相同，但服務方式有異。經過兩月試運行，發現同在一個區，不同機構采取不同服務方式，簽約協議五花八門。為了少走彎路，加快工作步伐，我們針對目前現狀，向局領導建議，將組織“兩區一市”衛生局主管局長、科長及部分中心主任到安徽合肥參觀學習。大家受益匪淺，信心倍增?？疾旎貋砗?，我們再次召開主管局長、科長及中心主任座談會，展示各區（市）資料，明確以區（市）為單位，在資料相對統一的前提下，突出各單位特色。隨之，秦都、渭城、興平衛生局及時著手，統一印制相關資料，全面推開工作。

三、廣泛宣傳，充分告知

要想讓居民認可并積極配合工作，就必須讓居民充分了解這項工作并從中獲得實惠才行。我們始終堅持遵循居民意愿原則，通過充分告知，達到自愿簽約。市（區）衛生局和各社區衛生服務機構利用板報、?？麄?，向就診患者或上街發放宣傳資料。秦都區衛生局去年9月，在沈家小區組織“家庭醫生簽約服務”啟動儀式，局長親自動員，主管區長參加會議，《今日咸陽》、《咸陽日報》分別進行報道。各區（市）通過廣泛宣傳，使居民了解社區衛生服務機構地點、聯系方式，服務內容和家庭醫生服務概念。在堅持居民自愿的前提下簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書》，開展家庭醫生服務。隨著工作不斷深入，影響亦隨之擴大，去年11月，市電視臺先后對渭城區民生東路社區衛生服務中心、秦都區人民社區衛生服務中心和市衛生局進行了專題采訪。今年，1月6日衛生廳組織一行4人對我市開展家庭醫生簽約服務工作進行調研，給予充分肯定和高度評價。

四、規范服務，取信于民

家庭醫生服務主要有四類免費服務以及選擇個性化服務、約定服務等內容，保障居民健康。免費服務項目包括：一是“健康狀況早了解”。提供個人健康評估及規劃，根據居民個人健康信息，每年進行1次健康狀況評估，并據此制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我預防。二是“健康信息早知道”。提供健康“點對點”管理服務，及時將健教材料發放到簽約家庭，將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭，每年均不少于2份。三是“分類服務我主動”。提供主動健康咨詢和分類指導服務，根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，每年不少于4次。四是“貼心服務我上門”。針對空巢或行動不便并有需求的老年人及時提供上門健康咨詢和指導。選擇個性化服務項目包括：按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保??；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。約定服務項目包括：社區衛生服務機構對轄區簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫生與居民約定有償服務項目、時間、內容和服務收費。

采取靈活多樣的模式，服務更為便民。建立家庭醫生分片包戶制，實施上門服務巡診制。建立與居民的信息交流平臺，以主動服務、上門服務、預約服務、電話診療等方式開展社區衛生服務工作。同時，要根據轄區居民實際戶數，一個服務團隊一般由全科醫生、社區護士、公衛人員組成，原則上每個團隊負責300戶最多不超過500戶。居民自愿自由選擇團隊并簽約，一個簽約周期原則上不少于一年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續簽。要做到設置社區衛生服務團隊公示牌或宣傳欄，標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話。宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生服務聯系卡發放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區、聯系卡深入家庭，家庭醫生服務深入人心。要做到統一著裝，家庭醫生在開展入戶服務時，必須統一著裝并佩戴胸牌。攜帶相關物品，在指定服務區域內開展工作。要做到規范轉診，如遇有疑難，危重癥或受社區診療條件限制，超出收治范圍的病例，必須及時向上級醫院轉診，并履行轉診手續。要做到文明服務，在家庭巡診、出診過程中，要發揚團隊協作精神，至少兩人開展上門服務，注意溝通技巧，文明禮貌用語，建立全方位、全過程的“醫患溝通制”，構建和諧的醫患關系。

五、全面覆蓋，重點突出

篇2

2018年5月16日（周三）9:30-11:00

地點：xxxx廣場

二、主辦單位

xxxx衛計委

三、承辦單位xxxx、xxxx、xxxxxx。

四、活動內容

1.國家基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務政策、服務內容宣傳；

2.家庭醫生服務協議現場簽訂；

3.健康知識宣教，發放宣傳手冊、折頁；

4.健康咨詢、專家義診、免費檢測血壓、血糖。

五、分工安排

1.協調xxxxx安排活動現場和桌椅板凳(桌子14張，板凳60個)；

2.活動通知，組織社區居民參加活動；

3.xxx社區衛生服務中心各組織一支家庭醫生服務團隊（含醫生1人，護士2人，公衛人員1人），醫生負責政策宣傳、健康咨詢和簽約，護士負責測量血壓和血糖（1人測血壓、1人測血糖）、公共衛生服務人員負責健康宣教、建檔等，參加活動的工作人員及專家信息。準備宣傳資料：國家基本公共衛生服務項目的宣傳折頁、家庭醫生簽約服務的宣傳折頁、機構簡介等，宣傳展板（簽約政策、基本公衛政策、機構簡介、簽約服務包等）布置現場；準備紙質健康檔案、簽約協議書或簽約服務手冊（蓋好單位公章）、血壓計、采血針、棉球、醫用酒精、血糖試紙、血糖儀、醫廢放置筒等材料；

4.xxx社區衛生服中心組織醫療專家團隊負責義診、現場健康咨詢，攜帶相關器材；

5.xxxx中心組織1名工作人員（提供并發放慢病健康教育資料、對春夏季傳染病預防進行宣教），自行準備并現場發放小禮品（環保袋、中醫藥保健藥囊等）。

6.打印席卡：機構名稱，心血管科、內分泌科、中醫科專家的單位、專長、姓名；

7.背景板：“第八個“世界家庭醫生日”——家庭醫生：我承諾，我服務”，主辦單位、承辦單位。

8、橫幅：四塊，兩塊掛在廣場的入口處大樹之間：“讓醫生走進家庭，讓家庭擁有醫生”，兩塊放在活動現場的桌子上“簽約服務千萬家，勠力同心護健康”“以及“實施國家基本公衛服務，造福社區居民身心健康”。拱門：在廣場入口處：“第八個“世界家庭醫生日”——家庭醫生：我承諾，我服務”。氫氣球橫幅兩個：放在廣場兩側：“讓醫生走進家庭，讓家庭擁有醫生”；“我有一個家庭醫生朋友，”

9、展板：xxxx中心提供三塊展板的內容，分別是：a、中心機構簡介，要有機構微信公眾號；b、機構家庭醫生簽約包介紹，特別是個性化簽約服務包；c、家庭醫生簽約服務項目及收費標準；國家基本公衛項目一覽表；家醫簽約知識小問答，把健康鎮江微信公眾號放上；國家基本公共衛生項目政策小問答；慢病防控宣傳；春夏季傳染病防控宣傳，展板內容電子檔5月9日下班前傳至xxxx。

五、注意事項

1.請各單位于5月11日前將參加活動的人員名單回執報至xxxxx衛計委基層衛生處，并通知相關人員于活動日上午8:30前到達服務地點集中，不得遲到早退；

2.請各單位準備好相關材料、器材并帶至活動現場，醫務人員著工作裝并佩戴工作牌。

篇3

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以全面落實基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、促進公共衛生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛生服務水平較低的現狀，整合全科醫學、預防醫學專業技術人員，建設村級衛生家庭醫生團隊，確?；踞t療和公共衛生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高村級基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。

二、工作目標

通過村級家庭醫生團隊建設和村級健康教育、健康管理、村級健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫療和公共衛生服務深入村級，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現“人人擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內容

（一）優化組織、分工協作

根據家庭醫生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫生團隊進行優化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫生團隊，每個團隊由1名縣級專家、1名全科醫生或醫師、1名護師、1名公共衛生人員及村級工作，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫生服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規范服務”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫療服務

1、常見病、多發病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供上級級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

（四）基本公共衛生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛生服務規范》(2017版)所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優先優惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。

3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫干預等。

4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對所轄區域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫生團隊外出學習，進一步加強家庭醫生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據村級簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。

3、明確對象，優先簽約，有效服務。家庭醫生簽約服務對象為本轄區常住居民，簽約服務應優先覆蓋重點人群，根據實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發揮“村級家庭醫生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級宣傳欄、村級活動、健康宣傳日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣傳家庭醫生簽約服務工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次村級活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發現問題及時整改，不斷提高服務質量。

六、評價方法

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家庭醫生簽約式服務越來越受到重視，怎樣規范家庭醫生簽約式服務的發展成為醫療事業發展中的重要課題，家庭醫生簽約時服務的形成以合同的簽訂為基礎，所以可以從合同法切入推動家庭醫生簽約式服務的健康發展。

1家庭醫生簽約式服務的實施現狀

近些年來，國內一些發達地區已經開始認同家庭醫生契約服務，家庭醫生簽約式服務的試點工作已經在一些社區衛生服務改革中開始施行。實際當中的家庭醫生簽約式服務，以居民個人自由意愿為基礎，通過和居民簽訂《服務協議書》達到“契約式”服務活動的優先開展，在社區衛生服務機構積極主動服務的基礎上，實現和居民間健康穩固醫療衛生合作關系的建立。根據試點的實際情況，針對戶籍居民和常住居民范圍，利用團隊合作、分片包干、責任到人手段，讓居民在政策的引導下基于社區簽約獲得指導轉診、公共衛生、基本醫療等。

2家庭醫生簽約式服務的問題分析

2．1缺乏有效的簽約制約機制：

健康信息上互通、健康促進上互動是雙方能夠真正實現有效簽約的標志。當前我國家庭醫生存在專業綜合素質參差不齊、數量不足等問題，同時相應政策缺乏足夠的支持和保障，居民難以獲得優質家庭醫生服務，進而降低了某些地區的簽約率。當前多采用“軟簽約”制度，能難形成對居民有效的約束，在簽而不約的情況下居民的全程健康管理無法得到實現。

2．2契約服務內容不能得到履行：

基于法律權利義務形成社會管理就是契約關系，而實際當中大量存在雙方權利義務不明確的問題，這種情況下無法實際履行契約服務內容，家庭醫生簽約服務的效果有限。根據實際調查，簽約后在免費健康管理服務方面家庭醫生做的還不夠，健康檔案的構建和社區首診制度沒有得到有效落實，家庭醫生約定義務的履行沒有得到有效的指引。

2．3激勵機制不足：

實際當中另外一個顯著的問題就是缺乏對家庭醫生和居民的有效激勵。很多家庭和醫生對于簽約后給雙方帶來的實際收益缺乏深入的了解和預見，導致了社區居民缺乏參與的積極性。另外，對于家庭醫生的激勵不夠，實際當中家庭醫生簽約制度并沒有給醫生工資帶來顯著增加，無法帶動醫生的積極主動性，這也是家庭醫生服務效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭醫生簽約式服務問題的形成因素分析

現階段社區衛生服務機構和居民間還沒有建立有效的溝通機制，這使得居民的健康需求無法被及時有效的了解。與此同時居民也無法及時將意見和建議反饋社區衛生服務機構，進而造成居民對簽約認識不夠、社區衛生需求不能得到充分滿足的問題，社區衛生資源的功能效益無法得到充分發揮。實際當中存在的另外一個普遍問題就是，很多簽約居民雖然認可家庭醫生簽約式服務，但并不信任家庭醫生的專業水平和能力，同時簽約帶來的社區首診對自由就診和治療造成的影響也是居民擔憂的重要內容，而這些問題也進一步造成部分地區簽約率和預期目標相差加大的問題。對于家庭醫生而言，在工作繁忙且沒有有效的激勵機制的情況下，很難積極地參與到家庭式醫生發展當中，同時由于沒有可觀的預期經濟效益，即使參與到家庭式醫生服務的醫療人員也會逐漸放棄。

4合同法視角下家庭醫生簽約式服務雙方職責分析

第一，服務契約的性質。醫療服務合同的一種重要表現形式就是家庭醫生服務契約，它是在患者和醫療機構之間形成的醫療服務合同。與其他一般民事合同相比，醫療服務合同特殊特性在于標的關系到患者的生命健康，同時存在高風險性和強制締結性、不確定性和不對稱性。通過對醫療服務合同特殊性、醫療服務合同內容與形式的正確認識，對醫患雙方的法律義務和權利進行明確，為簽約式服務順利進行制定高效、切實的醫療服務合同范本。第二，契約主體范圍。契約中享受權利履行義務的當事人就是契約關系的主體，這就要求簽約服務具有針對性，將契約中的包含的所有內容提供給患有部分病種的部分人群。例如我國某省城市社區家庭醫生式服務工作方案中就將重點服務對象、貧困居民、精神病患者、殘疾人、慢性病患者、老年人、兒童、轄區婦女等納入到契約范圍。而契約主體還應當包括提供醫療服務一方涉及的所有人員，包括家庭醫生服務團隊的任何成員，具體包括公共衛生人員、護士、全科醫生等。第三，具體的契約訂立原則。契約訂立原則包括平等原則和意志自由原則。醫患法律關系本質上是民事法律關系，關系雙方主體具有平等的法律地位，關系合同的形成以雙方對合同內容的一直認可為前提。簽訂契約中應當遵循的核心原則就是意志自由原則，與誰訂立契約、以何種方式訂立契約、契約的內容、契約的期限都以契約雙方的自由選擇為基礎。也就是說居民能夠根據自身的意志在不收到外界干擾的情況下確定家庭醫生。第四，居民、簽約醫生的權利與義務。對于簽訂契約的居民而言，其主要權利包括享受基本醫療服務和公共衛生服務。相應的居民這些權利就需要通過醫生履行義務實現，這些義務包括上門為居民進行診療、開展健康知識講座等。在簽約居民的義務方面，主要體現在醫療服務費用的支付。而簽約居民義務的履行也推動了醫生權利的實現，就是獲得醫療服務對價［2］。在家庭契約式醫療服務的發展中，應當充分重視相應的合同管理，利用合同法有效規范契約雙方的行為，進而保證家庭契約式醫療服務的有效推廣。

參考文獻

篇5

您好！我們是來自中國人民大學公共管理學院的研究團隊，現在正在做國家衛健委關于家庭醫生簽約服務激勵機制的課題，想要了解您所在機構家庭醫生團隊的相關情況。您的回答對于我們得出正確的研究結論并提出適當的政策建議至關重要。我們非常重視您的看法，希望您可以如實填答。

問卷所收集的信息僅用于課題研究。對于您所回答的全部內容，我們都將遵照《中國人民共和國統計法》予以嚴格保密！

感謝您的合作，祝您工作順利！

中國人民大學衛生政策研究與評價中心

填表說明：請院長或主任填寫，一張表只填寫【一個團隊】的信息，有幾個團隊就填幾張表。

家庭醫生團隊調查表

機構名稱：[            ]衛生院/社區衛生服務中心

機構所在地：[         ]?。ㄗ灾螀^、直轄市）[           ]市（區）[          ]區（縣）

團隊長姓名：[          ]

團隊人數：[      ]人

團隊構成：全科醫生[      ]名；全科護士[      ]名；中醫師[      ]名；

公衛醫生[      ]名；其他人員[      ]名

調查項目

2016年

2017年

2018年

簽約一般情況

1. 該團隊服務人口總數（人）

2. 該團隊服務半徑（千米Km）

3. 該團隊總簽約人數（人）

4. 該團隊診療人次數（人次）

5. 經該團隊診治住院病人人次數（人次）

6. 該團隊2018年上轉病人人次數（人次）

7. 該團隊2018年下轉病人人次數（人次）

工作量

健康檔案

8. 該團隊建立居民健康檔案數量（份）

健康教育

1) 開展健康教育次數（次）

預防接種

9. 該團隊管理0-6歲兒童人數（人）

1) 為轄區內0-6歲兒童建立兒童預防接種檔案（包括預防接種證和預防接種卡等）的份數（份）

2) 對兒童預防接種證/卡進行檢查整理的次數（次）

3) 進行預防接種的兒童人數（人）

0-6歲兒童健康管理服務

4) 對新生兒進行家庭訪視的次數（次）

5) 對新生兒進行滿月健康管理的次數（次）

6) 對嬰幼兒進行滿月后隨訪服務（在嬰幼兒3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行的隨訪）的次數（次）

7) 對4-6歲兒童提供健康管理服務（包括隨訪、體格檢查和心理行為發育評估、血常規檢測和視力篩查、健康指導等）的次數（次）

孕產婦健康管理服務

10. 該團隊管理的孕產婦人數（人）

1) 為孕早期孕婦（孕13周前）進行產前檢查的次數（次）

2) 為孕中期孕婦（孕16-24周）提供健康服務和指導的次數（次）

3) 為孕晚期孕婦（孕28-40周）提供健康服務和指導的次數（次）

4) 對產婦進行產后訪視的次數（次）

5) 對產婦進行產后42天產后檢查的次數（次）

老年人健康管理服務

11. 該團隊管理的65歲及以上老年人人數（人）

1) 為老年人提供健康管理服務（包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導）的次數（次）

高血壓患者

12. 該團隊管理的高血壓患者人數（人）

1) 為高血壓患者進行隨訪評估的次數（次）

2) 為高血壓患者進行體檢的次數（次）

2型糖尿病患者

13. 該團隊管理的2型糖尿病患者人數（人）

1) 為2型糖尿病患者提供免費空腹血糖檢測次數（次）

2) 為2型糖尿病患者進行隨訪評估的次數（次）

3) 為2型糖尿病患者進行體檢的次數（次）

嚴重精神障礙患者

14. 該團隊管理的重性精神疾病患者人數（人）

1) 為重性精神病患者進行隨訪評估的次數（次）

2) 為重性精神病患者進行體檢的次數（次）

肺結核患者

15. 該團隊管理的肺結核患者人數（人）

1) 為肺結核患者進行隨訪評估的次數（次）

中醫藥健康管理服務

16. 該團隊為65歲及以上老年人提供中醫藥健康管理服務（包括中醫體制辨識和中醫藥保健引導）的次數（次）

傳染病及突發公共衛生事件

17. 該團隊發現、登記傳染病、突發公共衛生事件的例數（例）

衛生計生監督協管

18. 該團隊報告的食源性疾病、引用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血等時間或線索的例數（例）

團隊收入

19. 該團隊從基本公共衛生服務中獲得的收入（元）

20. 該團隊從基本醫療服務中獲得的收入（元）

21. 該團隊獲得的一般診療費（元）

22. 團隊長的年收入（元）

區域內入戶服務的主要交通方式

（可多選）

交通方式

平均時間（小時）

￡汽車

￡電動車

￡自行車

篇6

一、總體思路目標

2018年小春生產的總體思路：以綠色發展為引領，圍繞市場需求深化農業供給側結構性改革，狠抓科技創新和提質增效，促進小春生產穩定發展和農民持續增收。具體目標：“一穩一提高”，即穩定小春糧油播種面積和總產量，提高小春生產資源利用水平、科技服務水平、供給質量效益。計劃全市小春糧食面積147萬畝以上，小春糧食總產45萬噸以上；計劃油菜面積90萬畝以上，油菜籽總產16萬噸以上；計劃秋冬蔬菜面積90萬畝以上，總產200萬噸以上。力爭小春季種植業為農民人均增加純收入60元以上。

二、突出工作重點

（一）著力提升播種質量和穩定播栽面積。

各地要根據氣候、土壤墑情等有利條件，合理確定種子播量，提高適期播種比例，大力推行秸稈還田、精量播種、藥劑拌種和種子包衣等技術，實現一播全苗。要千方百計穩定小春作物播種面積。平壩地區要穩定稻茬小麥面積；丘陵地區要加大冬閑田土和預留空行利用，要充分利用旱地改制預留行間增種春洋芋、豌豆、胡豆等生育期短的糧食作物，充分利用果園和大行桑冬閑行間增種一季豌豆、胡豆等作物，做到用地與養地結合，抓好田坎的開發利用，增種豌豆、胡豆、蔬菜等作物。要深入開展農機化示范縣建設，推進農機農藝深度融合，擴大農機作業面積，大力推廣農機化先進適用技術，積極引導農民應用新技術、新機具，推進機械耕整地和小麥、油菜機播機收。力爭全市小麥機播面積83萬畝以上,油菜機播面積15萬畝以上。

（二）著力優化區域布局和調整產業結構。

要堅持面向市場需求，緊緊圍繞省委、省政府建設“四區四基地”決策部署，深入推進農業供給側結構性改革，以糧食生產功能區和重要農產品生產保護區建設為載體，實施“藏糧于地”、“藏糧于技”戰略，提高小春生產效益和發展質量，努力確保農產品有效供給。積極調整區域布局，不斷優化糧經飼作物比例，集中打造平壩稻麥、稻油、稻菜輪作區，丘陵稻油、稻薯（秋冬馬鈴薯）輪作區，旱地麥/玉/豆、麥/玉/苕、麥/玉/菜等套作模式區，加快建設一批糧經復合現代農業產業基地、推廣一批現代種養循環模式，促進農業可持續發展。調優品種品質結構，穩定發展優質中筋小麥，適當發展訂單生產優質弱筋小麥；大力推廣雙低優質高產并適于直播機收的油菜新品種；尊重消費者選擇，加大推廣馬鈴薯、蔬菜、水果、食用菌、中藥材優良品種力度，發展品牌農業、特色農業、綠色農業和名特優新農產品，滿足人們吃得平衡、安全和健康的新要求。

（三）著力強化綠色發展和防災減災增效。

牢固樹立綠色發展理念，大力推進農業標準化生產，持續推進“一控兩減三基本”，努力推動小春生產節種、節肥、節藥、節水，實現節本增效、提質增效和環境友好。實施好“農藥、化肥零增長行動”，認真貫徹新修訂的《農藥管理條例》，促進農業化學投入品使用減量化和綠色化。積極推廣測土配方施肥，增施有機肥料、有機無機復混肥料、微生物肥料、緩控釋肥料等新型高效肥料；推廣有機肥替代、深耕深施、高效節水灌溉、水肥一體化等技術，擴大綠肥種植面積，降低化肥施用總量和提高肥料當季利用率。以綠色防控替代化學防控、以統防統治替代分戶防治、以高效低毒低殘留農藥替代高毒高殘留農藥、以現代高效植保機械替代傳統低效藥械，層層建立綠色防控和專業化統防統治融合示范區，提高防治效果，減少農藥用量。更大范圍、更高層次深入推進綠色高產高效創建，整建制建設一批區域性的綠色高產高效示范基地，集成推廣一批綠色高產高效技術模式，夯實小春生產技術支撐。抓好小春生產技術指導服務。結合全省萬名農業科技人員進萬村開展技術扶貧行動，加強對農民的科技培訓和技術指導服務，提高實用技術進村入戶到田水平，力爭全市小春糧油主產區優良品種普及率達96%以上、綠色增產技術推廣面達85%以上。加強綠色防災減災。強化小春作物病蟲草鼠害監測預警，提高病蟲預報準確率，做到“早發現、早預防、早處置”，突出抓好種子選用處理、稻田開溝排濕和抗濕播栽、農田雜草安全防除、農區秋季統一滅鼠、小麥秋苗查治等防災減災措施的落實。確保小麥藥劑拌種率達90%以上；油菜根腫病重發區種子包衣全覆蓋；鼠密度達標農區統一滅鼠全覆蓋，力爭全市小春作物病蟲危害損失控制在4%以下。同時，各地要針對稻田漬害、冬季低溫、冬春干旱等自然災害,特別是今年秋季降雨多、稻田濕度大、草害較重等問題，積極落實開溝排濕、抗濕播栽和防除雜草等措施。

（四）著力推進規模經營和產業融合發展。

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該市五年來的養老幫扶工作的探索實踐，經歷了以下兩個階段：

一、首創“張家港模式”，探索全面生活幫扶，實現“老有所養”

2011年8月，張家港在全國率先出臺了《張家港市計劃生育家庭養老幫扶工作實施意見》（張政辦【2011】39號），拉開了計劃生育家庭養老幫扶行動的實踐序幕；當年還先后下發《張家港市獨生子女傷殘死亡家庭社會保險補貼辦法》（張人口計生【2011】29號）和《張家港市計劃生育家庭養老幫扶行動方案》，初步形成了“五個一”的計生家庭養老幫扶模式，“五個一”的主要內容是：建立一個基金、明確一個補貼、落實一個優惠、實行一個減免、形成一個機制。

2012年6月，該市對全部“失獨”家庭進行了一次“生育關懷?愛心大走訪”活動，此舉促進了計生養老幫扶行動的第一次深化，到2013年初全市圍繞計生特扶對象的需求，推出了“五項新舉措”。此舉當年獲得了江蘇省第二屆人口計生綜合改革創新獎?！拔屙椥屡e措”的主要內容有：開發養老幫扶軟件、實施養老援助服務、投保住院護工保險、落實春節走訪慰問、創設連心服務載體，到2015年計生、衛生合并前，全市在“老有所養”方面形成“舉措”：

1、一次性救助制度。對獨生子女傷殘三級及以上的家庭，給予一次性救助金3000元；對獨生子女死亡的家庭，其母親年滿49周歲的給予一次性救助1萬元，不滿49周歲的給予3000-5000元救助。2、特別扶助金制度。扶助標準開始為獨生子女傷殘的每人每月80元、獨生子女死亡的每人每月100元。經過3次提標到2016年，獨生子女傷殘的提高到60歲以上每人每月400元、獨生子女死亡的提高到60歲以上每人每月500元。3、社保、養老補貼制度。對領取特別扶助金的夫妻，未到法定退休年齡，按靈活就業人員方式參加城保的，按每人每年3000元給予社保補貼。4、機構養老優惠減免制度。享受計生特扶金的老人，需進入養老機構養老的，按屬地原則優先安排進入戶籍地養老機構，床位費及護理費享受優惠，獨生子女傷（病）殘和死亡的分別下浮15%和20%。5、居家養老政府援助服務制度。計生特扶對象居家養老的，經個人申請、民政部門評審認定，該援助對象日常生活必須實行介助（半護理）或介護（全護理）的，享受居家養老政府援助服務。介助的每人每月享受最高850元服務補貼，介護的每人每月享受最高1150元的服務補貼。6、虛擬養老院服務制度。從2013年起，計生特扶家庭中60周歲及以上的老人納入市“親情”虛擬養老院，作為政府優先援助的B類對象，每人每月享受200元的的家政便民、物業維修、生活配送等38項免費服務。7、重大節日走訪慰問制度。2012年起計生特扶家庭全面納入全市春節大走訪慰問體系，慰問金每戶不少于1000元，由是生育P懷資金列支。8、住院護工服務保險制度。2013年3月由政府出資為計生特扶對象團購住院護工服務保險，計生特扶對象每年可享受100元/天住院護工服務補貼，每年累計最高不超過180天。當年新患重大疾病保險金賠付1萬元。

二、充分利用資源，解決“病有所醫”，打造“張家港模式”2.0版

2015年11月，蘇州市計生協出臺了《蘇州市“連心家園”示范點項目實施方案》，明確了“連心家園”示范點項目的“六有、五關懷”標準。除了上述八項制度的運行外，對計生特殊家庭的“病有所醫”幫扶上，初步探索出“二大舉措”，具體內容是：

1、免費健康體檢制度。2016年，全市出臺《衛生計生十二項便民惠民舉措》為65周歲以下的計生特殊困難家庭父母免費提供一次就近健康體檢，當年有1036人可以享受該項優惠，原來65歲以上居民已經享受市政府免費健康體檢待遇，這樣所有計生特困家庭的免費體檢實現全覆蓋。2、家庭醫生簽約服務制度。2017年開始，所有計生特殊困難家庭納入“家庭醫生簽約服務”范圍，免費享受家庭醫生團隊提供的“四個一”的服務，全面解決好該群體的就醫綠色通道和健康保健服務問題。

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家庭醫生責任制是以契約式服務的形式為家庭及其每個成員提供連續、協調、可及性的綜合醫療保健服務模式，倡導社區首診，是改變醫生坐診模式、提高社區居民健康水平、合理分配醫療資源的重要途徑[1]。2011年金山區朱涇社區衛生服務中心作為家庭醫生制服務的試點單位，通過家庭醫生與居民簽約，已經建立起了以全科醫生為主體的契約式服務新格局，為社區居民提供全天候的健康管理服務，但在實施家庭醫生制服務的過程中，也碰到了許多困難和瓶頸，現將推行過程中存在的問題與對策分析如下。

1 存在的問題

1.1 全科醫生數量不足

朱涇社區的家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托、以居（村）委會為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內容的新型服務模式。實行家庭醫生制服務后，對全科醫生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多，凸顯出社區全科醫生數量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區目前的人口情況，現有戶籍人口10.7萬，按照1名全科醫生簽約2 500名服務對象的上限來計算，需要43名全科醫生，而現在朱涇社區注冊的全科醫生僅23名。沒有全科醫生，家庭醫生制服務也就難以推開。

1.2 與居民簽約困難

家庭醫生制服務模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動服務、上門服務，是社區衛生服務發展的方向。但是“家庭醫生制服務”這樣一個新名詞，新事物，廣大社區居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看醫生”的傳統就醫觀念上。所以當全科醫生與他們簽約時，表現出不理解、不信任、不接受的態度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫生制服務又能給他們帶來多少益處，享受到多少優惠和方便，在他們心中至今還是個問號，尤其是與城鎮居民的簽約工作，更加困難。

1.3 缺少有效的激勵機制

2008年朱涇社區成立了10個全科團隊，每個團隊由全科醫生、社區護士、公共衛生醫生組成，按照居住區域劃分責任片區的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者、孕產婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛生室半天開展醫療咨詢、健康教育等工作，屬于個體對群體的服務。而家庭醫生制服務是“一對一”的服務關系，通過發放聯系卡、公布咨詢電話、提供24 h全科、全程的主動上門服務和咨詢指導服務的模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，從而降低個人的醫療費用。但現在家庭醫生大多是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務，大多數醫生只能利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況下，增加工作量沒有相應的經費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫生的積極性難以持續發揮。

1.4 缺乏統一量化的績效考核指標

家庭醫生制服務開展后，除了常規的門診外，還增加了許多其他的服務內容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運動指導、社區康復、老年保健服務等。但這些新增的社區服務項目，既沒有具體的操作規范，安全措施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫生的工作，例如社區高血壓管理，不能僅僅以測壓次數來進行工作量的考核，但短期內也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務的效果難以評估。

1.5 缺乏指導性文件

以家庭需求為導向的個性化服務必將是家庭醫生制服務今后的發展趨勢。目前全區各試點社區衛生服務中心做法不一，沒有統一的服裝、統一的交通工具、統一的聯系卡、統一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區衛生局也沒有出臺統一的操作手冊和指導意見，使得社區全科醫生難以在統一的平臺上開展工作。簽約初期的工作開展得如火如荼，但后續服務沒有跟進，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。

1.6 宣傳不到位影響簽約的開展

2011年朱涇社區經過廣泛的宣傳，社區全科醫生與居民共簽約6 600戶，2萬余人。居民們認為，居然簽約了，自己的健康就由醫生負責，凡是有病全科醫生就該上門看病。這樣牽強附會的理解讓家庭醫生制服務走入了死胡同，對家庭醫生制服務的懷疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫生服務的內容是以基本醫療和公共衛生服務為主，家庭醫生制服務的內涵是對家庭的健康進行管理和服務，與現行的基本公共衛生服務比較接近，通過防治結合、臨床預防、個性化服務、重點人群管理等，從而提高社區群眾的整體健康素質，這才是家庭醫生制服務的責任所在。

2 家庭醫生制服務簽約工作的建議和對策

2.1 加強全科醫生的培養，增加全科醫生的數量

全科醫學是目前最能體現新的醫學模式的一門綜合性臨床醫學學科。全科醫學以人為中心，集基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學、心理醫學、行為醫學、社會醫學、醫學倫理學以及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育等職能相結合，以社區為范圍、以家庭為單位、以個人為中心、提供主動性、綜合性、持續性基層醫療服務和健康關注的一門新興學科[2]，而全科醫生正是提供這種醫療服務的踐行者和新的醫療模式的展現者。一方面加快現有臨床醫生的全科培訓，使之成為注冊的全科醫生，另一方面招聘通過住院醫師規范化培養的臨床醫生，到社區擔任全科醫生，逐漸增加全科醫生的數量。再經過到上級醫院進修學習，參加全科醫學各種培訓提高其業務能力和素質。

2.2 建立“社區志愿者”隊伍，開設家庭醫生工作室

在與居民簽約的過程中我們發現，農村居民較容易簽約，主要是由于每個行政村均有村衛生室，鄉村醫生與居民非常熟悉，以鄉村醫生為橋梁連接家庭醫生與社區居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮的居民委員會，因為缺少類似鄉村醫生這個中介，居民與社區家庭醫生相對陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉村醫生、居委會衛生干部、熱心社區公益事業的退休醫生組成。在與居民簽約時起到宣傳、發動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立家庭醫生工作室，成為家庭醫生在社區為居民服務的主陣地，同時配備中醫醫生、護士、公共衛生人員擔任家庭醫生助手，用服務來贏得居民的信任。

2.3 資源整合、建立規范的服務流程

家庭醫生制簽約服務不只是全科醫生的事情，應當整合衛生資源，理順服務流程，共同形成合力。建立由家庭醫生和家庭醫生助理組成的“家庭醫生服務團隊”，社區衛生服務中心和區域內二級醫療機構當好家庭醫生的技術支撐平臺；完善雙向轉診的各項制度，簽約患者病情變化或加重，經家庭醫生診斷確實需要轉診的，可直接轉到上級醫院進行檢查、住院；患者出院后由家庭醫生進行出院訪視和康復指導；由上級專家協助家庭醫生建立服務規范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。

2.4 出臺相關政策性文件，增加政府投入

家庭醫生制服務是一項全新的工作，與國外家庭醫生不同的是，我們的家庭醫生承擔了更多的健康管理和公共衛生服務內容，因此政府應當加大對家庭醫生制服務的財政投入。衛生行政和財政部門也應出臺相應政策，促使收入分配向一線的家庭醫生傾斜，探索按照簽約服務人數來支付家庭醫生獎金的新模式。

家庭醫生制度的構建是當前上海醫改的一項重要舉措，通過開展家庭醫生簽約服務至少可以達到以下3方面的作用：一是家庭醫生成為醫療資源利用的守門人，建立以家庭醫生為核心的分級、梯度、有序診療機制；二是家庭醫生成為居民健康的守護人，由家庭醫生對簽約服務對象提供全程健康管理，針對居民主要健康問題和不同需求提供有針對性的健康管理服務；三是家庭醫生成為醫保經費使用的人，在與社區居民建立較為固定的簽約服務關系的基礎上，將醫保經費按照簽約人頭預付給家庭醫生進行管理。這樣即節省了醫療費用，提高了社區居民的健康水平，也激發了家庭醫生工作的積極性。

參考文獻

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糖尿病是臨床上較為常見的以血糖升高為主的慢性代謝紊亂性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病的發病率呈快速增長的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病。目前，我國是糖尿病病人人數最多的國家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并發癥多、致殘率和病死率高的特點，對患者身心健康造成嚴重傷害，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。但就目前的醫學水平而言，要全面有效控制糖尿病，單靠藥物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治療措施之一[2]，百家湖社區衛生服務中心我們社區地處農村，尤其需要通過適合農村患者的健康教育，使患者提高疾病的認知水平，主動配合治療，以提高生活質量，本文研究通過對患者實施家庭醫生簽約服務，探討護理隨訪指導等健康教育的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月-2014年12月連續兩年在本社區衛生中心治療的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度小學及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并發癥主要有：有腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組154人，兩組患者在性別、年齡、學歷、病情等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。經心電圖、尿常規、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無嚴重運動禁忌癥。醫療費用支付方式以新型農村合作醫療為主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規藥物治療（經社區登記后予以免費領取常規藥物）和糖尿病相關知識的健康教育，并進行信息跟蹤與收集。

1.2.2觀察組 在采取對照組治療措施的基礎上，實施社區健康干預，主要包括：由社區衛生服務中心負責開展家庭醫生服務簽約，設立糖尿病人檔案，持續對患者連續開展飲食與運動干預等內容的健康教育與護理隨訪指導，免費體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫生簽約服務實施方法

1.2.3.1 專業人員培訓：對社區專業人員（醫生及護士）進行糖尿病理論及實踐知識的培訓，使之具備基本的專業知識和心理輔導、護理的能力，能讓糖尿病患者接受更專業更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務的形式：由社區衛生服務中心委派專業人員，開展家庭醫生簽約服務，根據患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識普及、個體指導、病友交流、電話隨訪等多形式、針對性強的教育方式，并定期進行效果追蹤，以了解其病情與用藥情況，后進行電話隨訪；根據患者的用藥和血糖控制情況，對其給予健康指導，針對患者地處農村，文化程度相對不高，有針對性制定科普防治宣傳資料，開展心理輔導，并根據患者的具體情況，制定合適的飲食與運動計劃，由社區護士檢查督促其按計劃實施；針對農村家庭的經濟狀況，由社區衛生服務中心提供免費用藥和定期體檢。

1.2.4簽約服務內容

1.2.4.1 疾病基本知識普及：讓患者及家人知曉何為糖尿病，糖尿病的病因、分型、癥狀，急、慢性并發癥及誘發因素，主要使患者能配合治療。

1.2.4.2飲食指導：合理控制熱能，達到和保持標準體重，平衡膳食，保證營養需要，合理安排膳食結構，指導患者清淡、低脂飲食，定時定量，少食多餐，不宜過飽，多進瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類、水果。同時，戒煙戒酒，禁食糖類。每日鹽的攝入量

1.2.4.3用藥指導：糖尿病患者需終身服藥，患者及家屬需掌握將每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時間及胰島素的作用、注射時間、方法、部位的選擇及儲存方法，低血糖表現及急救措施等。并定期監測血糖，根據血糖情況由社區醫生及時調整藥物劑量，同時告誡患者不可亂用土方、秘方以免影響治療。

1.2.4.4 心理指導：目前糖尿病還是一種終身疾病，不能根治。治療需長期不間斷進行，且其慢性并發癥可遍及全身各重要器官，特別是我們社區地處農村經濟狀況不是很好，患者易出現悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區專業人員需加強與患者溝通交流，使患者保持心態平衡，幫助患者樹立信心，配合以社區提供免費體檢和發藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費用引起的后顧之憂。合理的生活起居，良好的心理準備，配合飲食，適當鍛煉及藥物等綜合治療，可預防慢性并發癥的發生發展，使患者仍可享受正常人同樣的生活樂趣。

1.2.4.5 運動指導：加強運動，控制體重，可根據不同年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無并發癥選擇合適的運動方式及運動量，如散步、慢跑、跳舞、體操、太極拳及游泳等。同時，要注意合理作息，可在餐后1小時開始，結合自身的實際情況選擇適合自己的運動方式，每次運動時間為20-30分鐘，避免過度疲勞。鼓勵患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6自我監測指導：自我監測主要監測指標包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區專業人員需利用患者問診或登門回訪的機會，讓患者掌握便攜式血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時，每日可監測4―7次，血糖控制較穩定時，每周監測2―3次，發現問題及時就診。同時建議患者做好血脂、血壓、體重等的監測。

1.2.4.7預防并發癥的指導：讓患者及家屬了解糖尿病并發癥的相關知識；患者定期（1次/年，免費）進行全身體檢，特別是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪要合腳、衛生、透氣，防止周圍神經和血管病變致腳損傷，不用熱水燙腳及使用電熱毯、熱水袋等，以免燙傷；老年患者肺部、泌尿系統感染率高，指導患者講究衛生，預防感染。

1.3 觀察指標：定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查，以及比較在觀察期內兩組患者因糖尿病再入院及其他并發癥等情況發生。

1.4統計學處理：應用spss17.0軟件對收集的數據進行分析，所有數據用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數數據采用x2檢驗，均以P0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于對照組，兩組間比較，差異有統計學意義（P

表1 兩組患者血糖控制情況比較

*與對照組比較，差異具有統計學意義（P？0.05）。

3 討論

近年來糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病一無所知，即使是糖尿病患者仍有60%人對糖尿病的治療認識不足，對預防血糖等控制較差[3] ，從而影響患者的身心健康和社會適應能力，可見開展健康教育十分必要[4]。尤其筆者所在社區地處農村，患者普遍文化程度不高，經濟負擔重， 心理壓力大，造成出現發現晚，治療療程不完整、不規范，并發癥出現早等特點，基于上述情況，當地衛生主管部門及所在地社區衛生服務中心及時提出開展家庭醫生簽約服務，建立個人檔案，實施連續性社區健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，對控制血糖，提高病人生存質量，具有積極的意義。同樣，通過醫患及時溝通聯系，一定程度上也提高了患者對社區衛生服務工作的滿意度。

目前國內外研究者一致認為全面、連續地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[5，6，7]，本研究顯示，通過有計劃、有目的、有針對性地開展健康教育，對照組低、高血糖發生率及再住院次數明顯低于觀察組。因此，開展糖尿病人的家庭醫生簽約服務，實施連續性健康教育以及定期隨訪，可幫助患者掌握糖尿病相關知識，有效控制血糖，降低低、高血糖發生率及再住院率，同時也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強戰勝糖尿病的信心。在本研究中發現，有患者擔心實行社區首診影響自由就醫；對社區不信任擔心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯網、開展多媒體教育等與傳統的文字教育效果相比，新形式、多內容效果要優于單一內容和形式，因此，提倡根據實際情況開展個性化服務。通過推行“貼心服務我上門，慢病用藥可優惠”的家庭醫生簽約式服務，使患者充分體會到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區衛生服務的優勢與特點，從而切實有效提高居民對社區衛生服務的信任程度，正確引導居民到社區就診，促進分級就診，有序就醫良好格局形成。

參考文獻：

[1] 中華醫學會糖尿病分會 中國Ⅱ型糖尿病防治指南[M] .2010版. 北京： 北京大學醫學出版社，2010，1

[2] 石領娣， 等. 糖尿病飲食與運動健康教育[J].中國現代護理學雜志， 2005，2（7）：635

[3] 蔡曉雯， 吳曉璇， 鄒先梅， 等. 社區糖尿病健康教育結合隨訪對控制血糖和并發癥的效果觀察[J]. 中國藥物經濟學，2013，2（2）：200-201

[4] 朱春芳，張秀紅，馮偉，等.健康教育在社區糖尿病患者中的應用[J]. 社區醫學雜志， 2013，11（7）：57-58

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當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。

2、目前家庭醫生簽約服務的開展情況如何？

自國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經驗和廣泛的群眾基礎。

同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。同時，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。

3、開展家庭醫生簽約服務的總體思路和主要目標是什么？

推進家庭醫生簽約服務的總體思路是，根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，增強群眾主動利用簽約服務的意愿；建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衛生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾的獲得感。

推進家庭醫生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

4、誰來提供家庭醫生簽約服務？采取什么服務形式？

家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人?，F階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。

家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足群眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他?？漆t師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。

5、居民如何與家庭醫生團隊進行簽約？

居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。服務協議將明確簽約服務的內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。每次簽約的服務周期原則上為一年，期滿后居民可根據服務情況選擇續約，或另選其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

同時還要加強醫院與基層醫療衛生機構之間的對接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診，形成有序就醫格局。

6、居民簽約后能得到哪些服務和優惠？

居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務?；踞t療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。

簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

7、簽約服務費從哪里來？如何發揮家庭醫生在合理控費方面的作用？

家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫?；稹⒒竟残l生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫?；鸷凸残l生經費承受能力等因素協商確定。

家庭醫生團隊通過簽約服務維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫療費用的重要措施。同時，有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。

8、如何激勵家庭醫生團隊更好地提供簽約服務？

調動家庭醫生團隊的服務積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務在內的績效考核情況等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。基層醫療衛生機構在內部績效工資分配時，可采取設立全科醫生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。二級以上醫院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。

同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。一是將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力。二是落實《關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。

9、如何加強簽約服務的績效考核？

建立科學的績效考核機制是促進家庭醫生提供優質服務的關鍵。一是完善績效考核標準。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務標準和管理規范。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鉤機制?？冃Э己私Y果與醫保支付、公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。四是發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。