導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇循證醫學，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

衛生技術評估與衛生決策 李幼平，王莉

好的信息意味著好的結果?--英、美兩國決策者的調查結果

循證醫學與21世紀醫學教育 李靜，李幼平

有關乳腺X線照片篩選證據的幾點歷史

急性缺血性腦卒中不同藥物、劑量、給藥途徑溶栓治療效果的系統評價 劉鳴，張世洪

草藥葉下珠治療慢性乙型肝炎病毒感染的系統評價 劉建平，林輝

Cochrane系統評價的學術價值

擴血管劑治療突發性聾隨機對照試驗的系統評價 龔允，梁傳余，李靜，田愛民，陳娜

COPD免疫調節治療臨床試驗文獻評價 王剛，王蕾，李廷謙

WHO項目2001年循證醫學第二期培訓通知

對常用消化系統藥物資料的質量分析 王一平，王瓊，甘濤

在我國口腔醫學領域應用臨床流行病學與循證醫學的現狀調查與分析 史宗道，石冰，陳娥，郭春嵐

第二屆亞太地區循證醫學研討會--循證醫學的研究、教育與實踐

如何評價Meta-分析的統計分析結果 康德英，洪旗

C0chrane圖書館使用方法 鄧可剛，張鳴明

淺談系統評價的文獻偏倚問題 屈會起，林珊，邱明才

Cochrane協作網面臨的問題與對策 張鳴明，張儀，甘露

第八屆國際C0chrane協作網年會介紹 劉鳴，張鳴明

循證醫學與中西醫結合現狀及設想 李廷謙

中國針剌治療急性缺血性腦卒中的隨機對照試驗進展

非隨機研究的系統評價 劉建平

第二屆亞太地區循證醫學研討會--循證醫學的研究、教育與實踐

植物藥的傳統使用證據 周東，汪穎，楊明，何俐

衛生技術評估與政府決策 李幼平，祁國明，石銳，姚巡，鄺璞，劉星剛

中草藥治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者的系統評價 劉建平，秦獻魁，Heather McIntosh

司帕沙星注射液與氧氟沙星注射液治療急性呼吸道感染的隨機對照試驗 蔡永寧，梁德榮，徐楠，苗佳，鄭莉，沈奇，張輝明

我國耳鼻咽喉科疾病防治性研究隨機對照試驗現況的初步分析 梁傳余，陳娜，龔允

對非隨機證據的Cochrane系統評價--新的挑戰

循證醫學中常用統計指標的介紹 劉關鍵，洪旗

4th Systematic review symposium beyond the basis

Cochrane系統評價軟件RevMan簡介 何俐

Cochrane系統評價在著名雜志上發表

發表性偏倚對系統評價的影響 董碧蓉，歐雪梅，趙偉業

大樣本多中心隨機臨床試驗是藥物再評價的最佳方法 王文

藥品臨床試驗中的倫理學現狀和思考 李廷謙，王蕾，王剛

復方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機試驗的系統評價 李芳，李廷謙，馬建昕

培哚普利治療對防治高血壓合并腦卒中患者并發癥的臨床試驗 路方紅，魏芳，葉琳，吳凡，田奇，孫慧，李玉陽

靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效和安全性評價的研究方案 李靜，張慶，Egger Mathias

獻血員人類免疫缺陷病毒(HIV)篩檢措施的系統評價的研究方案 王莉，劉建平，熊瑋，鄺璞，陶鐵軍

聚合酶鏈技術用于艾滋病毒檢測的文獻評價 康梅，羅世高，曹鳳

Bayes Library簡介與診斷試驗系統評價方法 吳泰相，劉關鍵

應用臨床路徑測算病種成本的方法探討 文黎敏，王軍，張捷，徐嘉玲

伴有糖尿病的高血壓病的循證治療 吳錦輝，董碧蓉

慢性心功能不全治療的循證治療 周焱，董碧蓉，張燕玲

系統評價中利用英特網檢索未發表臨床試驗的有效性評價

解析SCI,看中國醫學研究的差距 熊鷹，蔡羽嘉

心血管病領域循證醫學的發展 王文，劉力生

外科領域的循證醫學證據 鐘曉蓉，吳俁，張鳴明，葉青松

衛生部黃潔夫副部長在第二屆亞太地區循證醫學研討會上的講話

第10屆國際Cochrane協作網學術年會簡介 張鳴明，李幼平

Cochrane協作網未來十大挑戰 鐘曉蓉，張鳴明

代謝與內分泌疾病組系統評價摘要(6) 張雯伊，田浩明，王覺生

瑞典衛生技術評估摘要(SUB Alert)(7) 蔣濤，熊瑋，李幼平

甘草類制劑治療慢性病毒性肝炎隨機對照試驗的系統評價研究方案 劉建平，劉雪梅，鄧倩，何林

我國慢性乙型肝炎治療性文章的現狀分析 郭震，王一平，靳淑黎，趙鵬程，楊錦林

單個大樣本隨機對照試驗與小樣本隨機對照試驗Meta分析的比較 魏強，彭國輝

循證病案討論循證醫學與治療決策 董碧蓉

術后局限期小細胞肺癌的治療 楊中華，張燕玲，周焱，董碧蓉

循證醫學在糖尿病研究中的應用 張雯伊，田浩明

循證醫學在心血管病診治中的應用 武陽豐，高潤霖

Meta分析及其在神經病學中的應用 魏有東

提高Cochrane系統評價質量:CCT的定義及應用

針灸臨床防治性研究中對照組設立的探討 吳濱，劉屹，何竟，陳名金

循證醫學網上信息資源(二) 鄧可剛

Campbell協作網:Cochrane協作網的姊妹網 張鳴明，帥曉

術前禁煙可降低外科并發癥的發生機率

用戶之窗:架設循證醫學與用戶之間的橋梁 葉青松，張鳴明

SARS過后看循證醫學與醫療衛生改革 黃潔夫

0.1%西吡氯銨含漱液治療牙齦炎和抑制菌斑療效及安全性的多中心隨機雙盲臨床試驗

為何需要國家藥物政策

納絡酮治療急性腦梗死臨床療效觀察 韋永勝，楊友松，羅永杰，肖軍，孫紅斌，郭富強，代紅源

增加飲水量預防泌尿系結石的系統評價 魏強，張科，李虹

藥物流產對再次妊娠影響的系統評價 鄒燕，李幼平，呂琳，吳尚純，羅軍

基本藥物概念是一項國家藥物政策的核心

四種第二代抗組胺藥物的衛生技術評估 孫鑫，曹立亞，馬濤，蘭奮，李夏，肖愛麗，陳心足，李幼平

何為國家藥物政策

葛根素治療缺血性腦卒中的臨床研究分析 譚燕，劉鳴

基本藥物不是簡單的一種消費品-TRIPS保障至關重要

臨床試驗中應用安慰劑的倫理學爭議評價 楊鎵寧，江華，鐘曉蓉，史宗道

《中華泌尿外科雜志》發表論著的現狀分析 魏強，彭國輝，董強，楊宇如，李虹

強強聯手,共闖SARS難關

680例SARS臨床確診患者醫療費用和影響因素分析 董軍，曹秀堂，孫鑫，周亞春，陳杭薇，袁志軍，劉志敏，王海濤，許紅民

關注全球病人的安全

針刺臨床對照試驗中干預措施報告的標準:STRICTA(建議) 劉慧林，劉雪梅，史宗道

基本藥物的選擇

國家藥物政策的目標

急性格林-巴利綜合征的循證醫學治療實踐初探 李海峰，袁錦楣

痛風急性期及緩解期治療方案的選擇 葛寧，董碧蓉，張曉軍

新版Cochane Library的新增功能和使用 鄧可剛

WHO關于獲得藥品的觀點

健康和疾病個人經歷數據庫(DIPEx):醫學實踐的新視點 杜亮，劉雪梅，易嵐，張鳴明

中國臨床醫學界應該產出更多高質量隨機對照試驗 史宗道

人工晶體帶給您清晰世界

遵循科學證據促進循證護理實踐 黃金月

Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson

Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price

塞來昔布改善動脈內皮功能的基礎與臨床研究證據 胡大一

口腔護理作用的系統評價 史宗道，余京儒，羅勇，何瑤，劉學成，陳娥

局部應用苯妥英治療各類創口效果的系統評價 王艷，成翼娟

心臟康復訓練對冠心病患者生活質量的影響 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國成，成翼娟，李繼平

胃癌根治術中預防性腹腔溫熱灌注化療治療進展期胃癌的系統評價 邱健，李國威，王小強，閻立昆

天麻素注射液治療眩暈的多中心隨機單盲對照試驗 陳靜，劉世喜，胡國華，張學淵，夏彥

卒中登記研究中Barthel指數和改良的 Rankin量表的適用性與相關性研究 張世洪，吳波，談頌

IBS-QOL專用量表在腸易激綜合征患者中的運用 李紅纓，高麗，李寧秀

從高層次創造性人才計劃看高校師資培養與改革 高潤生，羅英姿

醫學科學的證據基礎 國際促進和振興醫學科學工作組

復方氯雷他定緩釋膠囊治療變應性鼻炎的隨機對照試驗 閔小玲，鄭艷，劉世喜，梁傳余，胡純紅

復方連蒲顆粒治療感冒(風熱證)的隨機對照臨床試驗 毛兵，張瑞明，王蕾，常靜，李廷謙

循證醫學理念在長學制臨床醫學教學質量管理中的應用 徐燚，周慶環，王杉

醋柳黃酮治療原發性高血壓的療效及經濟學評價 廖曉陽，毛正中，王家良，章茂順

胰管支架置入術預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的系統評價 潘濤，王一平，楊錦林，田玲，李耀東

小湯山醫院680例SARS患者藥品不良反應分析 周筱青，王睿，董軍，魏榮，周踐，周亞春，王杰松，陳騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代紅，王瑾，徐艷萍，朱秀美，許紅民，周喆，劉鑒峰，李幼平，熊鷹，孫鑫

循證實踐中病人的價值觀及意愿初探 張鳴明，劉雪梅，王何林，李靜

Cochrane系統評價中如何處理分配方案隱藏 Philippa Middleton

隨機分配方案的隱藏 李靜

妊娠子癇及高血壓 Lelia Duley

胃病的循證防治 陳世耀，劉天舒，彭春艷，王吉耀

如何應用循證指南指導急性哮喘發作的控制 董碧蓉，趙志穎

年齡與激素對ICU患者術后并發精神障礙的影響 周飛虎，宋青，何蕾，馬迎民，潘亮，謝菲

循證醫學在中醫藥界及其臨床應用認知的初步調查 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，王永炎

2002年循證醫學研究熱點的文獻計量分析 趙玉虹，何欽成

南非的國家藥物政策

錐顱穿刺血腫抽吸術治療腦出血臨床研究證據的系統評價 李偉，劉鳴

澳大利亞的國家藥物政策

中西醫結合治療嚴重急性呼吸綜合征的臨床研究思路與方法 雷燕，劉保延

一項國家藥物政策的關鍵組成部分

臨床經濟評價文獻檢索策略探討 鄧可剛

卒中單元簡介 曾憲容

第12屆國際Cochrane年會簡介

最新臨床研究證據幫助您"走出"青春痘的困惑 鐘曉蓉，袁芳，張鳴明

關于"Cochrane協作網標志及其意義"中的一點異議 徐秦，魯瑞萍

Cochrane協作網標志及其意義 張鳴明，劉雪梅，杜亮

第11屆國際Cochrane協作網學術年會簡介

從SARS危機事件看臨床醫學與公共衛生融合 殷大奎

外科醫師與循證醫學 魏強，張科

腎移植術后驍悉與硫唑嘌呤抗排斥反應隨機對照試驗的系統評價 張海濤，王坤杰，李幼平，高勵，劉瑾，蔡羽嘉

生長激素治療燒傷的隨機對照試驗的系統評價 周勇，伍曉汀，衛茂玲，莊文，達明緒，何濤，張明鳴，錢昆，羅婷

抗生素對經尿道前列腺切除術后菌尿預防效果的系統評價 吳建臣，魏強，楊宇如，劉關鍵，盧一平

阿霉素不同衍生物膀胱灌注對預防表淺性膀胱癌術后復發效果的系統評價 魏強，彭國輝，張劍，韓平，劉關鍵，梁化東，張躍利

臨床麻醉學隨機對照試驗方法學分析 林雪梅，馬玉姍，黃蔚

我國專科醫師培養與準入的現狀、問題與對策 王錦倩，劉雁飛，祁國明

從SARS防治看突發公共衛生事件的信息管制與成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶鐵軍，孫丁

復方藏藥達堆治療肝硬化的臨床試驗 德慶白珍

ROC曲線軟件在處理不同類型資料中的應用 牛華，肖質，劉莉，孫翳，王建瓊，黃永紅，臺虹，趙崇吉

篇2

［關鍵詞］

循證醫學小組;信息服務;實踐模式

循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。

1傳統循證醫學實踐存在的問題

循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。

2循證醫學教育及實踐在國內外差異

歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。

3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性

醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。

4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討

4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。

4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。

5循證醫學服務的改進方面

5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。

5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。

篇3

2、是醫療體制改革的需要循證檢驗醫學對不斷增加的實驗技術進行仔細推敲，評估所用的技術是否準確、可靠、安全、經濟和有效。其實質也就是要把最新研究成果與臨床實踐結合，提高檢驗質量，以最有效的證據剔除無效的、昂貴的和危險的檢驗診斷，以適應基本的醫療保險管理化的醫療服務的迫切需要。醫療體制改革的目標是建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制。促進衛生機構和醫藥行業健康發展，讓群眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實就是控制醫療消費，也就是要“合理利用資源，減少醫療消費”。因此，進行醫療體制改革必須大力發展循證檢驗醫學。

3、節約醫療費用，合理有效利用實驗室資源應該盡量避免不當的實驗檢查，合理利用實驗室資源，節約醫療費用。實驗室開展的檢驗方法和檢測手段以及各項實驗數據等，本身就可作為科學依據，是循證檢驗醫學的基礎。因此，對于廣大的檢驗工作人員來說，一方面應該自覺地結合臨床，選擇合適的檢測項目提供給臨床；另一方面應該綜合分析長期以來各種檢測項目的實際臨床意義，正確評價各個項目對于臨床診斷的價值，做到合理利用實驗室資源。同時在這個過程中要求檢驗醫學工作者要不斷尋求和更新知識及技能，要有循證的意識，不僅注重檢驗技術的提高，更應該善于發現和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫學的現有成果，并積極開展循證實驗室的醫學應用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應用價值的檢驗結論，即最佳醫學檢驗“證據”，切實使檢驗醫學為臨床和患者服務。

二、循證檢驗醫學在醫學檢驗中的作用

1、評價診斷實驗方法的科學性隨著檢驗醫學的不斷發展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫學工作者依據循證醫學的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。有研究通過對實驗檢查的系統評價發現，有很大比例的實驗檢查是不適當和不必要的。證實了34%～40%的實驗檢查中有15%～95%的時候使用不當。不適當的實驗檢查造成的經濟損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗項目是至關重要的，一般檢驗師可以通過以下四點來判斷：①試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較。②是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗的精確性或重復性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩定程序。

2、評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性醫學檢驗發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現，只有在充分評價其準確、可靠、有助于醫療決策，以及經濟有效后才能用于醫療實踐。但現實是由于被熱情的制造商生產為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫生和檢驗師所支持，在缺乏嚴格的評價之前就被積極地推向了臨床應用。另外，無依據的拒絕某項技術，也將阻礙新技術的推廣使用及檢驗醫學的發展。循證檢驗醫學可以對這些指標進行系統回顧，通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。很多新技術通過循證后已廣泛應用于臨床，對臨床非常有價值。檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優越性，以便向臨床醫生推薦和幫助醫生選擇。

3、檢驗結果相關的結局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對于每一項診斷試驗來說，如果它的結果不能對診斷決策或健康結局產生積極影響或者兩者根本沒有相關性的話，試驗方法再科學、操作過程再規范、結果再準確也只能是徒勞。近年來人們開始關注診斷對健康結局的影響。與診斷試驗相關的結局研究由于涉及較多的中間環節，因而這方面的研究較為復雜，需要科學的實驗設計、正確的數據統計處理和合理的結果判讀，其典范就是RCT，如最近關于檢驗診斷結局研究的RCT有“白內障手術前的常規術前檢查是否能降低患者的發病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結腸癌的發病率”。

三、循證檢驗醫學的任務和意義

1、循證檢驗醫學的任務①科學地設計診斷性實驗研究方案：對諸如樣本量、隨機分組、金標準的確定，納入標準與排除標準、統計方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應嚴格按照臨床流行病學科研設計原理與方法進行。②科學地評價他人的實驗研究成果，包括對檢驗醫學技術、檢驗試劑進行評估。③制訂循證檢驗醫學指南：循證醫學認識上的一個重要進步是把循證醫學的提供者和使用者區分開，不難理解，讓絕大多數的臨床檢驗專業人員具備有高水平解釋原始醫學文獻的專業技能是不現實的，因此，將業已經過嚴格評價篩選的循證檢驗醫學數據編制成臨床檢驗實踐指南，讓廣大的臨床檢驗專業人員能充分利用這些資源，并在其指導下開展循證檢驗醫學的實踐活動。④應用最佳證據指導臨床決策。為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗醫學的根本目的。因此，臨床檢驗專業人員應加強與臨床醫師的緊密合作，努力開展循證檢驗醫學實踐。

2、循證檢驗醫學的意義①指導臨床檢驗工作中的醫療決策，一方面提高檢驗工作者自身的素質，另一方面提高臨床檢驗質量、學術水平和行業服務質量。②指導檢驗醫學領域的科研方向和科研活動，幫助提出問題、解決問題、驗證結論，促進學科發展。③促進與規范檢驗醫學教育活動。④加強檢驗醫學領域的管理工作，包括質量管理工作，促進新實驗方法建立、新實驗項目開展等多種醫療活動的科學化、規范化。

四、循證檢驗醫學應用實例

對一些臨床價值已不大的項目(如馬尿酸實驗，高田反應，尿蘭母實驗，血清肌酸等14項實驗)進行了淘汰，對血糖銅還原法、ALT金氏測定法等19項測定方法進行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國衛生部第38號令淘汰了35項臨床檢驗項目、方法。2000年衛生部頒發的42號文件中，對于出、凝血時間測定方法作出了規定：其中如毛管法、玻片法做凝血時間，根據研究結果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。

篇4

在80年代以前，醫學家搞科研或用藥物治療某些疾病，大多以經驗和推論為基礎，即根據某一藥物對某些臨床癥狀如血壓、血液生化指標(血糖、血脂等)、一些心律失常的作用來推論其對疾病的治療效果。80年代以來，一些國際大規模、以全新方式設計的前瞻性臨床試驗的結果表明，前述評價藥物療效的方法并不能準確反映使用藥物后對患者預后(如死亡率、心腦血管疾病及惡性腫瘤的發生率等)的影響，而且對上述臨床指標有顯著治療作用的某些藥物，甚至會增加患者的死亡率，使預后惡化。因而，對任何可能對患者預后產生影響的藥物或非藥物治療手段的安全有效性的評價，必須設計和進行包括主要預后指標為終點的前瞻性、多中心、大規模的隨機臨床試驗。大多數這類臨床試驗的主要終點為總死亡率。

篇5

Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.

Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment

世界衛生組織（WHO）指出21世紀的醫學將從疾病醫學向健康醫學發展，從群體治療向個體治療發展。個體化醫療的模式，反映了醫療衛生領域學科發展的前沿，在未來醫學發展中具有舉足輕重的作用。個體化醫療也是傳統中醫診療實踐的基本方法。

1 中西醫兩種醫療體系下個體化醫療的含義

中西醫兩種不同的醫療體系對個體化醫療的理解不同。西方醫學中，個體化醫療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現了個體化醫學（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫療（inpidualized care）、個體化醫療保健（inpidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫學領域再次提出了個性化醫療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯，尤其是單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發現對預測個體對藥物的反應發揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學基礎，由此也產生了所謂的轉化醫學（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫療在臨床的實際應用領域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。

許多發達國家相繼啟動了國家級的個體化醫療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫療計劃（personalized medicine project），啟動相關計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫療計劃的主要研究內容包括建立高質量的生物資源（如疾病易感基因）數據庫（Biological Bank）和臨床信息數據庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發現疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預測個體化醫療的重要遺傳信息；研究基因環境相互作用，并將之用于疾病的預防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當的距離，因為對人類基因序列的研究尚處于結構的解讀，而從結構到功能的表達是一個更為復雜的問題，現代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），單靠基因分型是難以預測其發生和發展的。

另一個始動因素為醫療模式的轉變，從生物醫學模式向生物心理社會環境模式轉變，強調人的個性屬性、社會屬性和人與環境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現在生物學（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據人的心理和氣質特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫生希波克拉底就提出了4種體液的氣質學說，把氣質分為多血質、膽汁質、黏液質和抑郁質。中醫把人的體質分為9種類型：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質［6］。

中醫臨床實踐是最典型的個體化醫療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫的精髓。個體化診療是基于規范基礎上的個體化實踐，如《內經》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫天人相應整體觀，重視人的稟賦、體質、七情以及社會環境、自然環境對人體健康與疾病的影響。

然而，近些年來，綜合性中醫醫療機構中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫存藥現象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導原則》開發的中藥新藥難以反映中醫臨床實踐的特點；其次，中醫與針灸治療分離，如大型綜合醫院將中醫與針灸分設為兩個不同的科室；再次，在中西醫結合醫療過程中逐漸喪失了中醫的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現代醫療體系中實現傳統中醫的個體化診療，是當前中醫面臨的一個不可忽視的問題。

2 循證醫學與個體化診療的關系

循證醫學與個體化醫療的關系是宏觀與微觀，群體證據與個體應用的關系，兩者實際上是相一致的。循證醫學強調臨床實踐應基于科學證據，促進證據使用的全球化，促進經驗實踐向循證實踐轉化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調，醫療決策應當本土化，即應用證據時應結合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經典的循證醫學定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施［8］。可見，證據本身并不是決策的唯一依據，而且，在使用證據時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。

臨床流行病學用于臨床研究證據的產生，包括設計、測量與評價，而循證醫學則是介于證據與實踐之間的橋梁，力求將證據應用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫療衛生決策。循證醫學與個體化醫療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據的高血壓治療藥物，在具體應用時需要進行調適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據基礎之上的個體化治療。缺乏證據的個體化治療又回到了傳統的經驗醫學模式，而只強調證據不考慮患者具體情況的醫學則不是循證醫學。

應當指出，循證醫學的證據并不僅僅限于臨床研究證據，還包括基礎研究，如基因分型和SNPs分析能夠發現個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經得到初步應用［10］。

3 中醫辨證論治的內涵與外延

中醫學診療最具特色、最能體現個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫學應用于中醫個體化辨證論治研究，可以使證的內涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環境的、社會的、經濟的因素，而辨證的過程需要體現中醫理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據，體現干預的動態時空和人文關懷。當然，中醫并非完全是個體化的，中醫也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應即是在長期醫療實踐中總結出來的規律的基礎上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。

拓展中醫證的內涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據人體病因、病機和功能狀態的不同，將辨病、辨證、辨體相結合使用。在亞健康狀態，可以通過辨體調理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現代生物醫學研究相結合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學證據。

4 循證醫學在中醫個體化診療實踐中的作用

循證醫學在個體化診療實踐中可以發揮以下幾方面的作用：（1）促使經驗實踐向循證實踐轉化；（2）提升中醫辨證論治的科學內涵；（3）創建體現中醫特色的實踐模式——整體醫療聯合人文關懷；（4）促進中醫臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫優勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調理，結合研究的證據，制定綜合醫療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。

從當代人體健康管理的角度，中醫可以在治未病領域充分發揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數疾病是可以預防的，如70%的腫瘤是可預防的。從國家醫療衛生資源的有效利用來說，投入疾病預防所獲得的投入產出比最高。因此，近年出現了健康風險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風險進行判斷和干預。中醫藥可以通過體質辨識，干預亞健康，達到促進健康、預防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質量，治療疾病，促進疾病康復。

個體化醫療將改變醫生和患者的角色，要求醫療服務從疾病治療向醫療健康管理轉變，包括篩查、早期治療和預防。醫生需要學會使用電子醫療記錄信息和決策支持系統；醫療體系要求政府部門、制藥業、生物技術、診斷技術、信息技術、醫療服務行業、患者組織、企業、學術機構等進行整合，建立創新的個體化醫療體系［13］。

5 循證醫學在中醫個體化診療研究中的作用

促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結構化的電子病例系統，實現個體化診療信息獲取；（2）研究患病人群的證候分類系統、亞健康人群的體質辨識系統及分類診斷標準；（3）選擇中醫具有優勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。

對于中醫的療效評價應當從不同的角度分別進行。首先應當加強中醫醫療衛生服務研究，對療法的評價優先于對一方一藥的評價。中醫個體化診療的療效評價離不開循證醫學的方法，其研究的思路應當從日常醫療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎上的評價，但要形成可推廣的證據，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫學模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫的個體化診療療效評價，應當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復雜干預各構成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫療衛生服務層次對健康進行監測、干預和隨訪評價。評價干預療效的層次應當在個體水平之上，形成群體水平的證據。

引入社會學領域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經發現，中醫辨證論治的過程是動態的，集中于功能狀態評估和復雜性干預，其構成要素包括把握疾病的衍生和發展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預（論治）。中醫歷來重視養生調護，因此應當把疾病預防作為優先研究的領域。

個體化療效評價要有創新的研究思路，采用多學科交叉的方法，比如臨床流行病學、循證醫學、醫學統計學、社會學、心理學的方法；此外，系統生物學方法（基因組學、代謝組學、藥理學、蛋白質組學的方法）可能也有助于中醫體質類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應答的差異，以及對藥物不良反應的差異。

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篇6

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

風濕病種類繁多，常多臟器、多系統受累，臨床表現復雜，發病機制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫學（EBM）是現代醫學的發展方向，風濕病學也不例外，但任重道遠、非一勞永逸。有待相關科技工作者協力，開創風濕病診療新篇章。

1 風濕病研究

1.1 中醫風濕病研究 中醫經典，遠古時代人們的基本認識與智慧總結有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫學經典著作散發的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫學的研究偏于注重考據注疏、訓詁學方法，提倡尊古誦經，或把古人的話當作教條形成理論僵化，難以擺脫習慣思維的束縛，易被固有的觀點禁錮。世間萬物在進化、演變中，受昔年自然環境、研究條件限制，難免有局限性。

“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”（《黃帝內經?素問》）風濕病即痹病，中醫論著多以風寒濕為風濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風濕”病名，論治風濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰[1]的風濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復雜的風濕病分為正虛、邪實、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用，針對性強，便于掌握，突破了傳統辨證方法。

風濕病中醫辨證施治療效顯著，顯示中醫藥有很大優勢；缺陷是研究方法學不夠完善，缺乏科學的評價方法，診斷與療效標準不統一，辨證分型不規范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴格，樣本數不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結時多以個案報道、病例總結、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。

1.2 現代醫學風濕病研究 根據美國風濕病學會的分類標準，可以將風濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認為凡是引起骨關節、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應該僅限于內科與免疫相關范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學科的，如痛風、骨關節病、感染性關節炎等[2]。

疾病分類：以關節炎為主，與感染相關，彌漫性結締組織病。發病原因：免疫反應，遺傳背景，感染因素，內分泌因子，環境與物理因素，其他。

風濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數風濕病患者都有關節癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風濕病的發病機制尚未完全明確，大量的組織機構對風濕病的研究――診斷、分類和治療等方面都有較大進展，新技術、新藥品、新療法不斷涌現，使風濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠未達到預期效果。

2 EBM

2.1 EBM定義和特點 1996年，著名臨床流行病學專家Sackett將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施”[3]。

EBM是在傳統醫學基礎上及伴隨信息網絡時代的到來而建立和發展的，強調任何醫療決策均應建立在最佳科學研究證據的基礎上，將臨床醫生的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補傳統臨床醫療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關數據，并將此信息應用于臨床實踐，為臨床醫療實踐、科研、衛生決策提供可靠的科學依據。EBM對現代醫學治療模式的選擇、臨床療效判斷均產生了巨大影響，被稱為現代醫學的一場革命。

2.2 EBM實踐過程 臨床實踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據（information search）；R，評價證據的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據應用于臨床實踐（employ your result in your clinical practice）；E，評價實踐效果（evaluate your performance）。

2.2.1 提出問題 根據患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預后）：干預措施，結局指標，進行比較。

2.2.2 尋找證據 根據提出的問題，查尋醫學期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據。

2.2.3 評價證據 對證據的有效性和適用性做批判性評價：真實性，重要性，適應性。

2.2.4 應用證據 結合臨床專業知識和患者的具體情況，應用證據做出決策：肯定的最佳證據推薦臨床應用，無效或有害證據建議停止或廢棄，尚無證據者建議進一步研究。

2.2.5 效果評價 對以上措施進行綜合評價，以便今后改進，不斷更新，與時俱進。

EBM強調隨機對照試驗，要求臨床醫生努力獲取最佳的研究證據，結合個人的專業知識（包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗）及他人意見和研究結果，遵循醫療實踐的規律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，最后做出診斷和治療決策。

2.3 EBM優缺點 優點：通過文獻檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實踐服務；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準確性；患者可在多種證據之中做出選擇，以獲得最佳方案。

缺點：花費一定的時間去學習和實踐，需要現代化的上網條件及必備的軟件，一些醫生對于檢索到的不同證據常會茫然無措。

3 風濕病與EBM

風濕病臨床表現復雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標準，尤其是為早期診斷的特征性實驗室檢查指標提供論據[5]。

中醫學實踐以理論推理為基礎，基于醫師自身掌握的理論知識和實踐經驗對患者進行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質疑，并借鑒現代科技成果、智慧傳承、知識增進、思維訓練和與時俱進，才能跟上時代的步伐，創新并發展，使臨床診治經驗不斷更新和逐漸完善。

中藥學家屠呦呦因發現青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學或醫學獎（獲獎理由是“有關瘧疾新療法的發現”），標志著中醫藥研究得到國際科學界的高度關注和認可，說明中醫藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現代科學的手段去研究，從而有更多的創新和創造。

EBM的興起是臨床醫學的一場革命或稱里程碑，亦是當代臨床醫學教育發展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫師應該學會在工作中開展EBM。實踐EBM是一種畢生的自我學習過程，它教會醫師基于問題的學習，引導其不斷探索。

風濕科醫師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設為契機，全心投入，潛心積累，協同開展多中心隊列研究，建立和完善全國風濕病多中心數據平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統的臨床資料。要堅持對高精尖技術、最新學術研究發展的追求和“大協作、大數據庫、大標本庫、大樣本量、新技術”五要素，開展貫穿病因、發病機制、分子分型、治療策略、疾病轉歸，及衛生經濟學的全鏈條創新性研究。對每種風濕病（如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫院、基層醫生、專科醫生進行風濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風濕病發展道路。

EBM能夠促進中西醫學結合，助力風濕病學科發展、進步、完善，使醫師和患者形成診治聯盟，患者獲得最佳的臨床結果和生存質量。

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篇7

傳統醫學是以經驗為主，依靠上級醫師的指導、教科書和醫學刊物上零散的研究報道以及臨床醫生的直覺、經驗等進行醫療決策的，知識更新隉。傳統醫學教育一直處于經驗醫學教育模式，以培養知識型人才為目標，過分注重知識和技術的傳授。常常是教師按照教學大剛的要求，以及教材的順序和內容，照本宣科；學生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權威，缺乏主動獲取知識的精神和創造性思維的能力J。而循證醫學不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據，從而得出最科學的結論以指導臨床實踐。現代婦產科學是臨床醫學的四大支柱學科之一，涉及多個學科領域，現代婦產科學面臨著前所未有的挑戰，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產醫學飛速發展等等。只有通過循證醫學的實踐，才能尋找最佳證據，指導臨床醫療工作。因此，將循證醫學的理念引進婦產科臨床教學，不斷向學生灌輸循證醫學的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學生，收到了良好效果。例如：我們向醫學生介紹了世界循證醫學之父ArchieCochrane的循證醫學研究。他于1987年對先兆早產孕婦應用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統評價表明，糖皮質激素的應用可使早產兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產兒的生命。此項評價結果的森林圖成為Cochrane協作網的標志性圖標J。這是第一個運用循證醫學的經典研究，即來源于產科學，增強了學生們在產科臨床運用循證醫學的信心。

1．2介紹產科臨床循證醫學中的流行病學知識

臨床流行病學是臨床醫生將流行病學的原理和方法，運用于臨床研究的一門應用科學。臨床流行病學是循證醫學的基礎，一方面臨床流行病學的研究方法，為循證醫學提供了有效的外部證據；另一方面臨床流行病學的評論性判斷方法，使臨床醫生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學和有效的外部證據，作為臨床決策依據]。運用臨床流行病學手段，可以為產科循證醫學提供有效的臨床決策證據。例如：近年來學者們對妊高征的預防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預防妊高征的發生。然而臨床流行病學研究發現，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發生率分別為6．9％與7．3％，無統計學差異。因此，臨床流行病學與產科循證醫學相互支撐，并為產科循證醫學提供科學根據。

1．3展示循證醫學數據庫

循證醫學數據庫可以為臨床醫生診治患者提供科學的依據，從而提高醫療服務質量和效率。因此，我們在產科臨床教學中，將一系列的循證醫學數據庫展示給學生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協作網，這些數據庫旨在通過制備、傳播和更新醫學各領域的系統評述，利用Cochrane圖書館檢索的優點是一次檢索可以獲得多個數據庫的檢出結果，并可獲得Cochrane系統評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫學主要數據庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫學評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫學圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫學證據的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學生，在缺乏循證醫學數據庫的情況下，綜合性醫學文獻數據庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫學文摘(EMBASE)、中文生物醫學期刊文摘數據庫(CMCC)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學證據。

1．4產科臨床中循證醫學的運用

了解以上知識后，我們向學生介紹了循證醫學的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據病人的病史、體征及臨床檢驗結果提出需要解決的問題；②檢索相關的醫學文獻，尋找現有最好的臨床研究證據；③全面評價證據的真實性、正確性及實用性；④應用合理的證據，指導臨床診療的決策；⑤評估總結此項工作，進一步提高臨床學術水平和醫療質量。并通過實例，告之學生在產科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度的干預，手術產增加。然而通過大量循證醫學證據顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經的結果，多數并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出。當胎心監護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產兒預后有關。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續胎心監護的指征。此結論對產科臨床工作具有重大的指導意義，充分體現了循證醫學的巨大威力。隨著臨床流行病學、統計學的發展及臨床科研水平的提高，通過許多高質量的大樣本隨機對照研究發現，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預防早產兒缺血缺氧性腦病和智力發育不全，但大量的臨床試驗證據顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫學在產科臨床工作中的決策性地位。總之，在產科理論及臨床教學中注重循證醫學教育理念的應用，對醫學生進行各種循證知識的培訓：循證醫學的基本知識、流行病學知識、循證醫學的重要數據庫(如Coehrane協作網、Cochrane圖書館的系列評價數據庫)、互聯網檢索方法、以及如何認識循證醫學的結論等等，將有利于學生在以后的產科臨床中運用循證醫學理念指導臨床工作，即：首先結合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯網去檢索資料，尋找證據；根據循證醫學的評價標準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結論，應用于臨床，指導治療。

2在產科臨床教學中實施循證醫學教育面I臨的問題

2．1循證醫學教育對教師的要求在產科教學中實施

循證醫學教育，對教師自身的素質也提出了更高的要求。循證醫學本身就是綜合了臨床醫學、流行病學、醫學統計學及現代信息學等多學科的精華而產生的。這就要求我們的教師要轉變觀念，具有淵博的學識，滿腔熱情地投入醫學模式改革的大潮中去，將循證醫學的觀念自始至終地貫穿于教學當中J。

2．2明確循證醫學的局限性

循證醫學也有其局限性l9]，并不能取代臨床經驗、臨床技能。首先，循證醫學最佳研究證據的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現有條件下，接近“正確”的結論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結論。其次，在臨床研究中，由于設計者的知識局限性，設計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結論的科學性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據都需要結合患者的具體病情及診治醫生的經驗，才能應用于患者。

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1傳統中藥帶教方式

目前，藥庫的高資歷藥師經長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統的帶教方式傳授給學生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統，內容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數和時間有限，學生對知識接受有限。傳統的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發揮學生的積極性，在有限的帶教時間內取得更好的效果，是現階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫學帶教方式

2．1循證醫學的思維方式

循證醫學的核心思想是:以客觀研究結果為依據，即在個人臨床經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學的發展中獲取最新、論據強度最高的證據，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據;③嚴格評估證據真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現階段，借助循證醫學的思維方式帶教可以克服傳統帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。

2．2在傳統帶教方式引入循證醫學思維方式探索

在充分應用傳統的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫學思維方法進行實習帶教。在傳統帶教中運用循證醫學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫學觀念:循證醫學的教育模式與傳統醫學教育不同，它的核心內容是大量查找文獻，這必須依托于網絡信息化工具，也是現代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫學思維方式:實習學生通過傳統的自由分散式學習后，教師根據學生的專業和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯網上的藥學文獻資源，根據所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數據庫，收集大量的研究證據，再評價這些證據的作用，并解決實際問題。③循證醫學思維方式要與傳統的帶教方式相結合:傳統帶教方式在培養中藥師方面有較好的經驗，引入循證醫學思維方式是對傳統的有效補充，其目的重在能力培養，即教會實習學生如何學習，有助于激發實習學生的內在興趣，培養他們科學的醫學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監管后不知道如何繼續學習，使他們由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，從死學轉變為巧學，從被動接受轉變為主動求索，由獲取知識轉變為探究知識，從終結性教育轉變為終身教育。

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一、當前醫學科研中存在的問題

目前臨床醫學研究生在科研選題、實驗設計等方面存在諸多背離循證醫學基本原則的嚴重問題[2],表現在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據,一味跟風。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結果的觀察。為了顯示方法的先進性而應用一些最新的分子生物學等前沿技術來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結果(如大體改變、普通病理反應等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應用及評論臨床治療效果關系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標的觀察,治療過程中的病情變化,如并發癥發生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫學對臨床研究要求觀察的最根本指標如遠期療效(生存質量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結果,忽視陰性結果。

二、循證醫學在指導醫學科研中的應用

1.循證醫學與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現了研究者的科學思維、學術水平、實驗能力及其預期目的,選題的正確與否直接關系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業領域,在臨床診療過程中及時發現問題,從實踐的證據中尋找研究的目標;之后要對所選課題進行查新并進行循征醫學的評價。循證醫學思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現狀的證據的要求與傳統觀念不同,主要指系統綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應運用評價臨床文獻的正規方法,根據文獻論證強度的大小,做出相應結論[3]。

2.循證醫學與科研設計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設計,包括研究目標、研究方案、技術路線、實驗方案和預期目標的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案。科研設計的好壞不僅直接關系到科研的科學性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經濟等問題。美國杜克大學在循證醫學入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預效果研究證據的嚴格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據質量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統綜述(Meta分析);2級為單個設計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫學證據,首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴重的不良后果。對一個研究的結果所提供的證據進行嚴格的評價,所獲得的真實性的結論叫做內部真實性。對內部真實性的評價應考慮以下因素:①科研設計是否科學;②診斷標準及納入/排除標準是否設置適當;③研究結果的觀測方法和指標是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統計學方法是否合理。外部真實性是指研究結果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應指標(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據,仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴格評價。

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作為反映新世紀國際醫學發展趨勢的新生事物，循證醫學在國內一經引入便引起了前所未有的關注，其與中醫學的內在聯系一直都是眾多學者爭論的焦點[3，4]。但拋開爭論，循證醫學作為一種科學的模式或者說一種科學的方法學引入中醫臨床，為中醫現代化服務這一觀點已經成為共識[5]。另一方面，在西醫作為主流醫學的當今社會，中醫由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準確、可重復的實驗數據說明其療效，長期被拒于科學體系之外[6]。而循證醫學作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫無疑是一次被世人認可的機遇。

1 臨床中醫師的循證醫學實踐

循證醫學實踐的目的是解決臨床問題，包括認識和預防疾病，提高診斷的準確性，應用有效的措施改善并提高患者生存質量，這些都與臨床醫生緊密相關。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫師在臨床實踐中仍是依靠經驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床常可見到對同一個病人，不同醫生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫生治療水平的提高。循證醫學實踐為臨床中醫師解決上述問題提供了重要手段。

1.1 掌握循證醫學知識，接受循證醫學指導 循證醫學要求臨床醫師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此，中醫臨床要實踐循證醫學，首要的條件是作為實踐循證醫學主體的臨床中醫師必須摒棄循證醫學是西醫的事，與中醫無關的思想，自覺接受循證醫學指導。一是認識循證醫學的本質、意義、價值，提高實踐循證醫學的自覺性；二是熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關文獻資料，正確閱讀、評價醫學文獻的基本技能，提高實踐循證醫學的能力[7] 。

1.2 借助循證醫學方法，尋找最佳中醫證據 按循證醫學的定義，臨床循證實踐應有科學依據，強調按證據辦事，而證據是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類[8]。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》和《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中的最基本也是最重要證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。這部分證據內容廣博，數量繁多，其證據水平也參差不齊。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。這些文獻所報道的證據，從古至今一直指導著中醫臨床工作，尤其是具有中醫特色的病案醫話，在更廣大的范圍內指導著中醫臨床。臨床中醫師在循證醫學實踐中應重視第三類證據的質量和運用，但不能否定和排斥前兩種證據。隨著中醫循證醫學體系的建立和研究方法學的改進，今后勢必對于已有的中醫古籍文獻進行評價，以加入到更高級別證據當中去運用。

1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此，在將臨床研究證據應用于具體患者時應結合具體情況進行綜合考慮和相應調整[9]。

證據是循證醫學的基石。遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學在疾病的診療過程中主張，將現有最好的研究證據與醫生的臨床實踐和患者的選擇三者結合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應用目前最佳醫學證據對每個不同健康狀況的人作出正確的醫療保健決策，進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現中醫的特點，因時、因地、因人制宜。

2 結 語

中醫是中華民族優秀的文化瑰寶，它經歷了幾千年的發展，逐步形成完整的理論及精湛的醫療技術，在世界醫學科學技術快速發展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫師在工作中引入循證醫學方法，逐步建立和完善中醫特色的中醫診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫學在中醫藥研究中廣泛應用的時候，也是中醫藥真正走向世界的時候” [3] 。

【參考文獻】

1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172

2 張鳴明，劉 鳴.循證醫學的概念和起源.華西醫學，1998，13（3）：265

3 羅云波.論中醫與循證醫學.深圳中西醫結合雜志，2006，16（2）：4

4 邢 斌，顏乾麟.循證醫學時代中醫學如何發展.山東中醫藥大學學報，2003，27（2）：87

5 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，等.循證醫學在中醫藥界及其臨床應用認識的初步調查.中國循證醫學雜志，2004，4（10）：737

6 徐厚謙.從循證醫學觀點思考中醫藥的發展.甘肅中醫學院學報，2004，21（1）：47

7 朱方爭.臨床醫學生學習循證醫學的作用.廣西醫科大學學報，2003，20（1）：6162