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導言:作為寫作愛好者,不可錯過為您精心挑選的10篇醫療衛生體系論文,它們將為您的寫作提供全新的視角,我們衷心期待您的閱讀,并希望這些內容能為您提供靈感和參考。
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[文章編號]1005-0019(2009)7-0026-01
隨著我國各項事業的高速發展,醫療衛生行業呈現出新的矛盾:一方面,生物醫學領域科研成果不斷,醫學科技向著高、精、尖的方向發展;另一方面,廣大人民群眾對疾病預防和基本醫療服務需求迫切,急需改善一般常見病、多發病的診療服務。而以往大而全、小而全的醫療服務模式已不能適應高速發展的新形勢。為此,黨和政府提出建立基本醫療衛生制度、建立覆蓋城鄉的醫療衛生服務網絡和體系、提高全民健康水平的目標,醫療衛生改革已成為今年兩會解決的重點問題。作為承擔著推動醫學科學技術發展社會責任的醫學期刊,在這種新形勢下如何根據刊物特點探索新的思路,更好地服務于我國的醫療衛生市場,是醫學編輯應該思考的問題。本文根據地方性醫學期刊特點,總結多年來的編輯實踐經驗,提出一些思考意見,與同行商榷。
醫學科技期刊對于醫學科技的發展有著無量的價值,這個價值是無形的。作為科技期刊,它記載、傳播、積累了人們精神創造物質生產過程中的知識、經驗、信息[1],促進醫學科技的向前發展。對于我國的醫學期刊來說,地方性醫學期刊一直占有半壁江山,其自身特點讓它們在浩如煙海的期刊世界中生存,有些期刊已經走過了幾十年的歷程,它們對當地醫學科技的發展和人民健康功不可沒。
1地方性醫學期刊的特點
對于地方性醫學期刊來說,首先是其稿源具有較強的地方特點。筆者曾對與本編輯部交換的地方性醫學期刊做過統計,約有70%左右的稿件來自于當地和周邊地區(內刊尤其如此)。其讀者也大都是當地和周邊地區的醫務人員。
其次,從內容來看,地方性醫學期刊所載論文大多是臨床應用類文章。臨床醫學或臨床實踐類文章占主導地位,實用性較強,具有臨床指導性,而基礎類、研究類文章較少。
第三,地方性醫學期刊的質量受當地醫療水平的制約。期刊的質量主要取決于論文所表達的信息內涵,其內容所含的科學性、前沿性的表達,反映當地的醫療水平和衛生管理水平。
第四,地方性醫學期刊的作者隊伍大多是中級以下職稱的臨床醫務工作者,學歷大多是大學本科和大專,高職稱和高學歷者較少。
2新形勢下地方醫學期刊編輯思路探討
我國目前醫療衛生行業現狀和國家對醫療衛生改革的政策及地方性醫學期刊的特點,決定了地方性醫學期刊理應承擔起幫助推動我國基層醫療衛生建設的重任。為此,編輯部要順應新的形勢,作出相應調整。重新做好市場定位,找對服務群體,滿足基層廣大醫務人員的需求。
首先,作為地方性醫學期刊,需結合其特點做市場定位,明確辦刊宗旨和服務的群體,在此基礎上進行編輯策劃。在編輯策劃的過程中,除了本著臨床需要的原則,為臨床提供具有實用價值的新觀點、新技術、新知識外,還應考慮基層特別是農村牧區和城市社區衛生機構的醫務工作者,為他們提供一個業務交流的平臺。鼓勵他們積極學習,不斷探索,總結經驗,提高專業水平。
[中圖分類號]F274 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432(2014)30-0053-02
1 前 言
自我國進入改革開放以來,社會經濟發展速度突飛猛進,短短數十年之內,積累了大量的物質財富,在生活水平得到不斷提升的同時,人們對于生活質量的要求也是日益提高,國家在衛生醫療上的投入力度一直呈現出逐年上漲的趨勢,國民在個人健康上的關注程度和投入力度也較過去有很大幅度的提高。醫院作為我國醫療衛生事業的中堅力量,承擔了保障人民身體健康和生命安全的重大責任,為了適應人們不斷增長的醫療保障物質需求,國家逐步開放了事業制醫院和私立醫院的成立限制,進一步拓寬了醫療衛生的整體投資渠道,面對醫療衛生行業的體制改革和日益加劇的內部競爭,如何進一步鞏固醫院現有競爭優勢,整合醫院現有醫藥資源,提升醫藥從業人員的專業素養和服務意識,將是醫院保持競爭力的可持續性發展的關鍵,在新形勢背景下,醫院需要開展全面化的可持續性管理模式。
2 各醫院體系的發展現狀概述
我國人口眾多,全民性醫療衛生需求旺盛,為了面對日益增長的醫療保健需求,我國在原有的公立醫院的基礎上,拓展了醫院經營渠道,私人診所、私營醫院、中外合資醫院和合作醫院等具備典型私營性質的醫院辦理類型也相繼出現,再加上具備特殊性質的軍事醫院,共同組成了我國目前的全民醫療衛生體系。
公立醫院一直是我國醫療衛生體系的主要力量,在計劃經濟時代的影響下,公立醫療衛生醫院基本覆蓋了我國鄉鎮級別的行政單位,為廣大居民提供便利的醫療衛生服務,其醫藥資源配給、醫療從業人員素質、醫療衛生水平和醫療診療規模都是眾多醫療衛生體系中的佼佼者,但是在當前醫療改革的大環境背景下,公立醫院正面臨著轉型的壓力,如何進一步提高公立醫院的運行效率成為其進一步發展的關鍵性因素。以私人診所和私營醫院為代表的私營性質醫院類型,正是在我國醫藥需求逐步增長的大環境形勢下出現的,它能夠為廣大就醫人群提供便利的、針對性極強的和廉價的醫藥服務,甚至在局部領域內其醫療專業水準在行業具備壟斷性地位。軍事醫院的特殊使命使得它在醫藥市場化改制的關鍵時期一直處于糾結的局面,如何進一步處理好軍事醫院的特殊身份和醫院經營效益之間的微妙關系,將是軍事醫院在未來很長一段時間內需要解決的問題。
目前來看,我國的醫院體系成員眾多,服務群體和業務范圍也是盤根錯節,各種醫院力量之間既相互依存,又競爭激烈,究其原因還是在于傳統醫療衛生體制下,醫藥資源過度集中于少數公立醫院,在全民醫療保健需求持續上漲的剛需成長趨勢下,私營性質醫院體系很難真正解決實際就醫難的問題,公立醫院本身的經營管理方式和經營效益得不到優化,醫療資源的可持續性得不到體現,這些都需要醫院在其經營管理中認真探索總結,深化可持續發展的管理思路和管理模式。
3 醫院可持續發展管理模式探析
從目前我國醫療衛生體系中暴露出來的典型問題來看,我國的醫院發展必須從自身的管理模式入手,以醫院可持續性發展為經營管理目標,從整合優化醫藥資源、提升醫藥從業人員專業素養和服務意識以及強化醫院管理效率這幾個方面開展一系列行之有效的針對性工作:
31 整合優化醫療衛生資源
廣義來看,醫療衛生資源包含了醫療設備儀器、醫藥產品、醫療衛生研究體系、醫療診斷技能以及醫療衛生思想體系等,作為一個發展中國家,我國無論是在醫療服務體系的完備性上,還是在醫療技術的先進性上,都與目前的醫療發達國家有巨大的差距,在基礎性醫療衛生設備的覆蓋面上,目前僅僅是在少數的大中型醫院進行設置,部分經營效益較好的私立醫院也有裝設,但是仍然很難滿足全民性醫療衛生需求。綜合來看,有限的醫療衛生資源過度集中,是導致當前小病醫不好、大病不能醫的主要原因,因此,整合優化醫藥資源是可持續性發展的首要策略。
充分調整核心醫療資源,包括:綜合性醫療設備系統、關鍵性醫藥產品研制能力、綜合性醫藥院校研究單位和高水平醫藥專家人才等,通過實地調研,根據不同區域的醫療衛生需求方向,確定不同醫藥資源的配置方案;其次是要重視醫藥資源優化中的傳幫帶做,以優秀的公立醫院和私立醫院為主導單位,向周圍的輻射地域的其他醫院體系進行醫院經營管理培訓、醫療衛生設備整合優化、醫療服務體系升級創新和優秀醫療人才交流培養,進一步提升無形醫療衛生資源的利用效率;另外,要通過走訪調研,堅決取締那些存在野蠻經營、非法醫藥操作、浪費國家醫藥資源和存在非法經營目的的醫院,進一步優化醫院體系的組成結構;再者是要從國家層面入手,進一步優化核心醫藥資源,諸如:醫療衛生補貼、醫藥研制專項權利和醫療衛生許可機制的配置方案,在醫療衛生資源的使用情況上,要進行針對性的核實和審查,確保核心醫療資源得到真正的應用。
32 提升醫藥從業人員專業素養與服務意識
醫藥從業人員是醫院日常活動的執行者,也是醫院經營效益的管理者,從人才資源的特性上來說,醫院綜合競爭力的保障和可持續發展依賴于醫藥從業人員的專業素養和整體服務意識。從專業素養上來看,國家對于醫院內的從業人員有嚴格的等級資格制度,對于醫務人員的專業水平、從業履歷、診斷案例等醫藥信息都有詳細的記錄和管理,目前來看,許多的私人性質的診所、醫院內還存在著醫務人員無證上崗等現象;要進一步強化醫院的可持續發展力度,要從根本上提升醫務人員的專業水準,在人員培養上,專業醫藥院校和研究單位,要緊跟當前醫療衛生體系的發展趨勢,為醫院輸送急需的優秀人才,在院校單位培養期間,要重視對學生的專業知識強化和實習動手能力培養,尤其是在基礎業務能力培養上,要強化學業考核力度,確保未來醫務人員的基本素質;其次是對醫院現有醫務人員要施行進修深造和交流培養相結合的能力提升模式,通過與專業院校單位以及優秀對口醫院進行合作培養,進一步完善醫務人員在基礎醫療業務、疑難雜癥和新型診療方法上的使用能力;再者是醫院內部的人才晉升激勵機制建立上,要嚴格制定相應的績效考核機制和監督審核機制,以專業能力為核心,綜合考核醫務人員在日常診療過程中的服務意識,重視患者反饋信息,打造專業醫藥素養和醫療衛生服務意識相結合的人才培養模式,以人才發展帶動醫療衛生水平的綜合提升,為醫院可持續發展提供堅實的人力資源基礎。
33 強化醫院管理效率
可持續性發展的關鍵是在整合現有優勢資源的基礎上,進一步提升系統工作效率,發揮優勢資源的長期效力。對于醫院系統而言,可持續性發展的基礎是要深入強化醫院管理效率,這涉及了醫院行政管理、醫藥業務管理、醫務人員管理等,目前來看,醫療衛生資源的過度集中導致的現象是,少數優秀的大中型醫院成為患者就醫的主要去處,并且長期處于供不應求的火爆經營局面,而更多的中小型醫院則是長期的經營不善,導致大量的醫藥資源被閑置浪費;因此,結合醫院管理的市場化發展趨勢,在當前的醫院管理中,要堅持醫療衛生水平和經營效益兩手抓的發展戰略,從衛生醫療職能部門來說,要進一步明確不同級別醫院的醫療衛生任務目標,通過進一步深化醫藥分離等醫療改革措施的進行力度,進一步解放醫院的市場化經營可行性和自由度;在醫院內的醫療衛生資金預算體制上,放棄過去的墨守成規的分攤預算模式,以科室為單位,綜合考察醫療診斷成本、醫藥需求動向和醫院經營效益,從純技術型經營管理模式,向技術效益型管理模式轉變;在日常醫療業務開展過程中,進一步簡化就醫看病的程序流程,提高醫療衛生資源的使用效率,采用科學合理的醫療運作模式,運用現代的科學技術和管理手段,最大限度地為患者提供優質、高效、便捷、滿意的人性化的診療服務。
4 結 論
社會經濟的快速發展也帶來了醫藥市場的迅猛壯大,國家和個人在醫藥健康上的投入力度都較過去有了大幅度的提升。隨著醫療服務市場的對外開放和醫療衛生保障改革的持續深入,醫院在全民醫療體系中的作用越發體現出來,醫療行業的內部競爭也是日趨白熱化。如何進一步整合醫藥資源、提升醫療人員服務素質,綜合提高醫院的整體競爭力將是醫院保障可持續發展的關鍵性舉措。
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貢獻人物獎
苗濤長期致力于醫療衛生信息化建設 ,推出醫療衛生行業研發、推廣、應用管理軟件產品,有著豐富的醫療行業信息化建設專業理論知識和行業管理經驗。他不僅專業技術、創新意識、開拓能力強,更深諳銷售及企業管理,具有良好的職業道德和敬業精神。
苗濤,浙江聯眾衛生信息科技有限公司副董事長、總裁。他有著豐富的醫療行業信息化建設專業理論知識和行業管理經驗,不僅專業技術、創新意識、開拓能力強,更深諳銷售及企業管理,具有良好的職業道德和敬業精神。
苗濤非常注重公司團隊合作,調動公司高、中層領導成員的工作積極性,發揮了領導班子的整體作用。針對公司企業管理,他提出了“和諧發展、團隊成長、價值回報、快樂文化” 的企業經營理念。公司建立了員工培訓基地,形成了各層次人員培訓機制, 組建了一支結構合理、研發技術水平高、實踐能力強、研發管理營銷于一體的團結高效的人才隊伍。
在苗濤的帶領下,浙江聯眾長期致力于醫療衛生信息化建設 ,推出醫療衛生行業研發、推廣、應用管理軟件產品,其中45項軟件產品獲得了國家版權局頒發的計算機軟件著作權證書,多個項目(產品)被列為國家課題和火炬計劃項目 ,獲得國家級優秀產品稱號, 在同類產品中具有技術領先的優勢和強大的市場競爭力,在業界具有較高知名度,受到醫療機構用戶的廣泛好評和國家、省、市、縣各級衛生行政部門的高度評價。
苗濤主導的浙江省腫瘤醫院運維托管(含醫院應用軟件、IT基礎設施、HIS服務器和存儲、LIS服務器和存儲、PACS服務器和存儲、數據備份系統、主干網絡的運行維護) 項目開創了浙江醫療衛生行業運維托管服務的先河,成為醫療行業信息化建設的典范。該項目的實施情況以論文形式在衛生部、中華醫院管理學會主辦的《中國醫院》上刊登。
醫務社會工作是指社會工作者運用其掌握的專業知識和方法在醫院領域,為有需要的個人、家庭和社區提供必要的醫務社會服務,幫助其舒緩、解決和預防醫務社會問題,以便使整個社會在和諧的氣氛中得到發展。醫務社會工作在不同的國家的定義并非一致,也反映出各個國家的結構特征和福利制度,因此,不同國家的醫務社會工作的內容不盡相同。隨著醫務社會工作內涵不斷豐富,醫務社會工作的概念也具有反映醫務社會實務客觀發展規律,而以不同名稱出現,先后經歷了:醫院社會工作階段、醫務社會工作發展階段和健康照顧社會發展階段。
(二)醫務社會工作的起源
醫務社會工作萌芽起源于英國濟貧法時代醫療救助站,主要的任務是幫助窮人獲得醫療救助,實現社會公平。18世紀的工業革命使機器生產代替手工工具,工廠取代手工工場,極大地推進了英國生產力的發展,使社會面貌發生了翻天覆地的變化,同時也帶來了眾多的社會問題。比如環境污染、人民貧富差距拉大等,導致窮苦人民看不起病,這已成為社會廣泛關注、亟待解決的社會問題。這時便出現了以專業的濟貧者為主要形式的社會慈善組織,他們幫助窮苦病人看病,這就是早期醫務社會工作的雛形。
二、研究綜述
(一)國外研究現狀
在國外,醫務社會工作問題研究是學術界研究的熱點話題。醫務社會工作最早起源于英國,成熟于美國,日本又是借鑒美國醫務社會工作經驗最成功的國家。在發達國家,醫務社會工作已相當成熟,有明確的組織章程來規定相關組織的工作目標、基本責任、具體工作,而且從事此類工作的大部分都是與醫務社會工作相關的專業人員。他們認為醫務社會工作能夠在一定程度上幫助人們擺脫傷病的陰影,同時能夠起到安定社會秩序的作用,因而,國外有著明確的法律條文,鼓勵支持相關人員從事醫務社會工作。
(二)國內研究現狀
當前我國發展現狀,醫務社會工作發展緩慢,相關的法律制度尚未完善。通過分析知網檢索到的資料,以“醫務社會工作”為中心詞的論文自2006年開始出現,迄今不足20余篇,被轉載、引用次數較少。以此題支撐碩士、博士論文的數量不足10篇,獲得省部級、國家級課題立項的數量也是屈指可數。從研究內容看,研究理論還處于理論論證的初期階段,雖然也出現了關于對策研究的部分論文,但是還沒有形成系統化研究,難以為政府制定相關政策提供決策參考。
三、發展醫務社會工作的必要性
(一)醫療體制改革需要
為了解決我國看病難、看病貴等問題現狀,我國大力實行了醫療衛生體制改革。醫療體制改革的目標是為了實現資源的合理配置,目的是為了確保每個人包括弱勢群體都能享受到政府的醫療服務[1]。然而,患者在就診過程中,處理對疾病的擔憂又多出對報銷情況的困擾和擔心。醫務社會工作者在醫院內可以幫助患者理解國家醫療保險報銷比例和措施,以及如何在醫院內進行報銷。醫務社會工作者可以幫助患者理解醫療保險政策和方法,使國家優惠的醫療政策更好地落實到患者身上。
(二)緩解緊張醫患關系的需要
近年來,我國醫療體制改革正處于轉型時期,許多社會問題未能得到解決,醫患糾紛呈現逐年上升趨勢,醫患糾紛已經成為醫院最棘手的問題[2]。醫患關系緊張主要是醫生和患者之間缺乏良好的溝通。醫患之間基本的信任度的缺失,醫護人員未很好地履行治療照顧的義務,是醫患之間信任度降低的主要原因。醫務社會工作者的介入,以第三方的身份,促進醫護人員和患者之間的溝通,向患者及家屬介紹醫生的治病方案,用通俗易懂的語言,讓患者和家屬理解并及時治療,同時讓醫護人員提高自身職業理念和工作倫理和道德,讓患者在醫院有溫馨家的感覺[3]。
四、我國醫務社會工作發展社區面臨的問題及對策
(一)政府加大支持醫務社會工作開展的力度
由于政府對醫務社會工作制度建設的必要性、重要性、緊迫性認識不足,政府相關部門一時也不可能制定出相對完善的政策。同時在我國,無論是在政策層面,還是在律法規層面都沒有明確醫務社會工作的地位和崗位要求,這對于醫務社會工作的發展極為不利。公共衛生服務體系已經成為全面建設小康社會的“軟肋”,把醫務社會工作納入社會工作構建中,對完善我國的社會公共衛生體系有著很大的作用。因此,政府應在在財政政策、法律法規、人事制度、就業崗位等方面給予大力支持,同時也要積極發揮非政府組織和社會自組織系統的作用,建立流暢的個人奉獻的渠道和空間[4]。
(二)加大醫務社會工作隊伍建設
在我國,由于社工知識、理念沒有普及,許多人還不明白社會工作是做什么的,不知道醫務社會工作是何物,更不明白醫務社會工作的意義所在。還有我國醫務社會工作在崗人員多由醫護人員轉型而來,缺乏社會工作專業特色,難以充分發揮醫務社會工作者解決問題和服務病人的應有功能,因此加快人才隊伍的培養使當務之急[5]。首先,要在相關的醫學院校設立社會工作專業,培養專業性綜合素質較高的醫務社工人才,既要具備基本的醫學知識素養又要具有社會工作的專業人才。
(三)醫務社會工作理論實現本土化發展
長期以來,應用型和務實性是我國的社會工作與社會政策較為側重的因素,因此我國社會工作理論研究相對滯后。我國的醫務社會工作理論研究沒有充分考慮本國基本國情,把建立在充分社會福利基礎上的發達國家醫務社會工作理論照抄照搬到中國。因此,我們應該在充分考慮本國基本國情的基礎上,對于西方學說做出自己的理論借鑒,對于傳統資源做出自己的理論開發,對于中國經驗做出自己的理論提升[6]。同時在借鑒西方已有資源的基礎上,面向醫務社會工作的開展情況和中國公共醫療衛生服務體系的迫切需求,尊重公共醫療衛生服務的特有規律,找準公共醫療衛生服務和醫務社會工作的最佳結合點,為醫務社會工作和公共醫療衛生服務的融合進行理論支持,為政府建立有中國特色的醫務社會工作制度框架做好決策參考,使醫務社會工作理論在神州大地生根發芽、開花結果。
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“制度供給即是指制度的生產,是基于對制度需求的回應,為主體的行為提供某些準則或規則。當這種回應不能滿足主體發展對制度的需求時,就會導致制度的供給不足,由此會導致制度出現真空或者低效運行。” 就我國農村基本公共服務的現狀而言,基本公共服務法律制度的缺乏是農村基本公共服務發展落后的重要因素,因此,有必要對農村基本公共服務法律制度進行研究與完善。
一、農村基本公共服務發展相對落后
改革開放以來,我國農業發展屢創新高,農村發展進步迅速,農民生活水平有了質的飛躍。然而與城市相比,農村發展仍處于相對落后的狀態,城鄉基本公共服務發展極不平衡。
(一)農村基礎設施建設相對落后
城市擁有完善的水、電、能源供應系統,和完善的道路交通系統。城市居民生產生活已經達到一個較高水平,基本實現了生產生活現代化。農村生產生活基礎設施與城市相比相差甚遠。截止2011年,農村發電量僅為1756.7億千瓦/小時,不到全國發電量的4%,人工煤氣、天然氣等生活必須能源使用率極低,村際公交系統幾乎沒有,大多數農民出行都是自備交通工具。
(二)農村醫療衛生服務發展相對落后
近十年來,我國農村醫療衛生事業有了較大發展,但與城市醫療衛生服務相比,無論是在投入還是醫療機構、設備,人員構成又或者是醫療保障上都存在著一定的差距。
一是醫療衛生投資上的差距。近年來,我國醫療衛生開支大幅度增加,從2008年的14535萬億元增加到2012年的27846萬億元,增長將近1倍。但截至2012年,城市衛生經費總開支仍舊是農村衛生經費總開支的3.11倍,城市衛生人均經費開支也在農村人均衛生經費開支的2.81倍。
二是醫療衛生人力資源上的差距。目前,鄉村醫生和衛生人員僅占全國衛生人員的12%左右。在城市每千人口中,衛生人員為8.55人,其中執業(助理)醫師為3.19人,注冊護士為3.65人;而在農村每千人口中,衛生人員為3.41人,其中執業(助理)醫師1.40人,注冊護士為1.09人。這三項數值的城鄉比值分別為2.50:1,2.28:1,3.34:1。
三是醫療衛生機構與設施城鄉差距明顯。2012年,我國醫療衛生機構床位為5724775張,城市每千人口所有的醫療衛生床位為6.88張,農村為3.11張。考慮到醫院設立和鄉村醫療機構設立成本的巨大差距,農村醫療衛生的落后是很明顯的。
(三)農村義務教育發展相對落后
近年來,我國義務教育事業有了長足的進步與發展。但總體來說,農村義務教育全面落后于城市義務教育。與城市相比,農村義務教育經費仍舊存在不足的現象。 以2011年為例,城市普通初中教育經費為18,783,919萬元,農村普通初中教育經費為22,879,621萬元,但城市普通初中只有7437所,而農村普通初中則有15135所,是城市的2倍。同樣的情況也發生在普通小學的經費預算上,農村普通小學平均教育經費可能不到城市的2/3。
經費不足造成農村中小學教師待遇偏低,全國農村小學、初中教職工人均年工資收入分別僅相當于城市教職工的68.8%和69.2%。骨干教師、青年教師人才流失嚴重。在師資結構上,農村中小學中高級職務的教師較少。在部分省份,農村中高級職務教師比例甚至不到30%。在專業科目上,農村中小學普遍存在外語、音樂、計算機老師不足的情況,教師中堅力量嚴重不足。
(四)農村社會保障相對落后
我國的社會保障制度包括養老保險制度、醫療保險制度、最低生活保障制度,以及失業、工傷、生育保險制度。農村社會保障主要是在養老與醫療保障制度上落后于城市社會保障。
我國農村養老保險是以2009年《國務院關于開展新型農村社會養老保險試點的指導意見》為依據建立的新型農村社會養老保險體系。至2011年,城鎮基本養老保險參加人數達2.8億人,參保人員人均養老保險基金收入為5950.67元,而新農保參加人數為3.2億人,參保人員人均養老保險基金收入為327.69元。在同期各項比值中,城市養老保險數據是農村養老保險數據的15- 21倍左右,考慮到城市參保人員只有農村參保人員的87%,城鄉養老保險實際差別還要更大一些。
農村醫療保險也存在同樣的問題。盡管農村新型合作醫療衛生保險基本實現了全國范圍的覆蓋,但與城鎮醫療保險相比,仍舊存在著很大的差距,2011年,城鎮基本醫療5.3億人,總籌資5543.6億元,是當年新農合總籌資的3.4倍,人均籌資1045.9元,是當年新農合人均籌資的4倍。
二、農村基本公共服務相對落后的法律制度因素
多數學者認為,農村基本公共服務相對落后的重要因素在于農村基本公共服務法律制度存在缺陷。而在二元體制下,城市和農村實際上分別依據不同的基本公共服務法律制度。與城市相比,農村基本公共服務法律制度供給嚴重不足。
(一)與“三農”有關的專項法律不多,效力層級低下
我國包括地方立法在內的各種法律文件早已超過10萬件。然而,與在中央層次上,與三農領域有關的法律文件共計114件, 在我國立法體系中只占有很小的比例。多數法律文件以條例、意見、規定、辦法為主,效力層級低下,部分法律文件在人民法院進行訴訟中并不是作為必須依據的規范,而僅僅作為裁判的“參照”(我國《行政訴訟法》第52、53條規定)。因而,大量“三農”問題其實沒有剛性制度作為保障,在發生糾紛時,農民的權益很容易遭受侵犯。
(二)法律以城市為參照,許多規定與農村的實際情況不相符合
從法理上說,法律必須要能容納當下社會的先進生產力,否則就會阻礙社會的進步與發展。美國大法官霍姆斯曾經說過:“法律的生命在于經驗。”因此,法律的內容就是人們的生活,就是代表著先進生產力的人們的生活。在我國,城市生產生活毫無疑問是當代中國社會生活的主流。我國法律就是城市人的生活,與農村生活存在一定距離。因此,法律對于農村的規制是有缺陷的,存在著許多空白。例如,集體生活、集體所有制是農村生活中最重要的一個環節,集體物品與設施既是農村的財富,也是農村公共服務的依托。《物權法》第58-63條規定了農村集體所有制的基本運作模式,然而這5條很難涵蓋農村集體所有制的全部內容。
(三)頂層設計缺乏,法律內容落后于農村社會實踐
改革開放以來,城鄉藩籬在逐漸打破,城市和農村的交流增多,農村人口大量涌入城市,農村出現空心化現象。我國現行立法體系仍舊以城鄉二元分治為指導,對于農村流動人口尤其是農民工及其子女的社會保險、勞動與就業保障、醫療衛生、教育等尚未建立起統一規范制度,因而無法滿足農村公共服務需求。從國家層面來看,由于制度落后于農村社會實踐,農村公共服務出現無序發展的狀態,跨地區公共服務難以銜接。
(四)農村基本公共服務供給制度缺乏配套制度
我國法律對于農民權利的保障是相當粗放的,一般僅僅規定公民(農民)具有享有(各項)公共服務的權利,但權利如何從紙面規定轉化為實際享有權利,政府應當如何促進公共服務權利的實現,則少有規定,或者多用一些靈活度較高的《決定》、《意見》等加以規范。在實踐層面上,造成諸如農民工子女的受教育權等諸多權利在實現過程中倍加艱難。
(五)農村基本公共服務法律體系混亂
均衡的法律體系應當在結構和功能上應當協調、融洽。“法律與法律之間、調整同類性質的社會關系的規范應當一致;同一個法律的前后規定也不能互相矛盾;法規、規章中的規范要同法律一致;行政法規之間也不得互相矛盾;地方性法規、規章之間不互相矛盾。” 但在現有條件下,我國農村公共服務法律體系是相當混亂的,沒有專門的《公共服務法》,農民的各種權利散見于不同層級(通常是層級較低)的法律文件中,且立法技術上較為粗陋,一條多義的現象很多,法條中的漏洞較多,上下級法律文件、部門法律文件的規定時有沖突,農民的權利實際上難以保障。
三、農村基本公共服務建設的法治對策
發展農村基本公共服務必須實現農村基本公共服務建設的法治化,具體而言就是要打破城鄉隔閡,完善農村基本公共服務制度框架,明確農村基本公共服務內容,規范農村基本公共服務程序。
(一)構建城鄉一體的基本公共服務法律制度
建立城鄉均衡的公共服務供給機制的核心在于權利必須明晰,為城鄉居民享受均衡的基本公共服務提供制度依據和法律保障,也是消弭城鄉基本公共服務供給失衡的關鍵。我國基本公共服務法律體系實際仍舊是以1958年《中華人民共和國戶口登記條例》為基礎建立的城鄉二元式的法律體系。以1958戶口登記條例為核心的戶籍管理制度存在著兩大弊端,一是城鄉戶口的二元化管理,二是遷徙不自由,這從根本上遏制了城鄉之間的人口流動,加之我國基本公共服務待遇往往與戶口掛鉤,形成了基本公共服務二元供給體系。因此,我國應該制定《戶籍法》消除城鄉二元結構,打破城鄉壁障,從源頭上消滅基本公共服務城鄉二元體系。
(二)完善農村基本公共服務法律制度的框架
我國基本公共服務的概念在2005年以后才逐步成形,2012《國家基本公共服務體系“十二五”規劃》才可以說是明確了基本公共服務在國家社會發展中的核心地位。因此,我國農村基本公共服務法律框架還不明確,農村基本公共服務法律制度框架還需完善。更為重要的是,我國亟需制定《基本公共服務法》,用《基本公共服務法》來明確“公民權利-政府權力”的關系。《基本公共服務法》不應當是一部囊括全部基本公共服務內容的法律,這樣的立法內容太過龐雜,不利于法律體系的梳理和整合,是不切實際的。因此,需要厘清《基本公共服務法》的內容,針對中央與地方基本公共服務職責不清,分工不明的情況,以法律的形式規范政府的工作重心、權限職能以及發展方向,明確政府在提供基本公共服務時所應當遵循的基本準則。這也就意味著《基本公共服務法》應當是政府的責任框架,而非人民權利的說明書。
首先,必須明確政府在基本公共服務供給上的責任,這不僅是對于社會主義政府合法性的回答,也是對于我國政府未來發展方向的回答,具體而言就是要構建服務型政府。政府必須從管制思維的框架中脫離出來,以公共事務為主,以基本公共服務為主,使用公共權力實現公共利益。這意味著我們必須將“服務型政府”作為一個明確的法律概念引入憲法和基本法律之中,明確政府在農村基本公共服務上的供給義務。
其次,需要明確界定農村基本公共服務的內容。《國家基本公共服務體系“十二五”規劃》中已經指出,“基本公共服務范圍,一般包括保障基本民生需求的教育、就業、社會保障、醫療衛生、計劃生育、住房保障、文化體育等領域的公共服務,廣義上還包括與人民生活環境緊密關聯的交通、通信、公用設施、環境保護等領域的公共服務,以及保障安全需要的公共安全、消費安全和國防安全等領域的公共服務。” 這是我國農村基本公共服務體系的基礎,這就意味著,我國農村基本公共服務法律制度必須涵蓋教育、就業、社會保障、醫療衛生、計劃生育、住房保障、文化體育等幾個方面,構成規定農民權利的社會法體系。
最后,應當從法律層面上確定基本公共服務全國范圍內的最低供給標準。我國的基本公共服務并非沒有最低標準,但一是不全,許多重要基本公共服務缺乏統一的標準,二是層級不高,最低標準的存在形式往往是國務院的補充性決定,在法律體系中處于低階層。如養老保險的繳費基數和繳費比例在《社會保險法》中就沒有體現,而是由《國務院關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》第6條加以規范。因此,有必要在相關基本法律之中明確提出全國統一的最低供給標準,防止出現地區差異和城鄉差異。
(三)完善農村基本公共服務程序法律制度
基本公共服務程序就是政府提供基本公共服務的過程。在我國,基本公共服務的程序就是行政程序。構建《行政程序法》,完善監察制度和救濟制度是我國農村基本公共服務的重要保障。
中圖分類號:F239 文獻標識碼:A 文章編號:1009-2374(2009)01-0025-02
醫學科技資源的整合是創造醫學科技成果,推動整個醫學科技事業發展的關鍵要素。針對北京市醫療衛生科技資源特點,加快資源整合對促進北京市醫學領域的科技發展,滿足首都醫療衛生事業有重要意義。根據我們長期參加北京醫療衛生領域科技管理的實踐和經驗,結合北京地區醫療衛生資源特點,我們對北京地區醫療衛生科技資源整合模式進行了分析和探索。
一、北京地區醫療衛生科技資源整合的主要影響因素
北京地區科技資源的密集程度國內僅有,國外也罕見。但是醫學科研成果及競爭力與國外同行比較仍處于明顯劣勢,北京地區醫學科研資源的配置效率有待提高。北京市經濟發展迅猛,科研投資規模擴大,北京地區醫療科技資源的配置存在著巨大的空間。北京地區醫療衛生科技資源整合需要解決和關注的三個問題:
1.條塊分割,行政隸屬關系復雜。北京地區43家醫學科研機構,從隸屬關系看分別隸屬為衛生部、北京市衛生局、國家和地方的疾病預防控制中心、中國醫學科學院和中國中醫科學院,此外,清華、北大、首都醫科大學等大學掌握大量的醫療衛生科技資源,總體來說隸屬關系上類別層次較多,給整合資源帶來一定難度,加上信息渠道不暢,出現大量科研項目重復立項、科技資源投入效率低下、科技資源分配不均等問題。
2.中央與地方醫療衛生科技資源缺乏有效整合。三甲醫院是北京醫療衛生領域的主要科研力量。北京地區三甲醫院共有62所,其中隸屬于北京市的28家,占總數的45%,隸屬于中央的34家,占總數的55%。中央機構實力雄厚,整合中央資源為地方服務意義重大。大量中央科技資源從事基礎研究,而地方衛生科技資源配置關注的是科研成果應用,提升科研對醫療衛生公共服務的支撐能力,提升區域內居民的健康水平是地方科技發展的核心目標。因此,應從北京地區醫療衛生科技發展需要出發,有效地配置中央在京科技資源,使其在科研鏈條發揮應有作用。
3.醫學科研機構之間沒有形成有效的科技合作機制。各個機構之間沒有形成橫向和縱向的聯系,不能在業務上優勢互補,更沒有形成集群優勢和集群效應。科技資源共享意識不強,缺乏科技資源共享機制,無法有效對臨床資源中的信息資源和病例資源進行整合,整合專家資源也是北京地區醫療衛生科技資源整合面臨的主要問題。
二、政府主導的醫療衛生科技資源整合可行性及三種模式
當前,醫療衛生領域屬于公益服務,大部分醫療衛生領域的科技活動屬于公益產品,政府在醫療衛生領域科技資源配置中發揮主要作用。地方科技主管部門,是科技資源整合的實踐者和決策者,在區域科技發展中擔負重要責任,在科技資源整合過程中發揮全方位的作用,主要在三個層次上發揮作用:資源整合戰略規劃者、組織協調者和具體操作者。具體發揮三方面作用:
1.政府醫療衛生科技資源整合戰略模式,戰略層面的導向作用。政府作為戰略層面資源整合決策者,它對資源整合的范圍更大,它不僅可以對本地區市屬資源進行協調和整合,而且可以對北京地區其他外部的資源進行整合,這足以體現戰略層的重要價值。整合更具有深度,通過制定科技發展戰略規劃,引導科技投入的方向,整合優質資源解決社會重大問題。在北京市科委制定《北京中長期科技發展規劃》中提出健康市民專項的實施將把更多的資源從項目轉到專項,形成以專項為基點的科技計劃管理格局,有效地調動科技存量資源和增量資源。
2.政府醫療衛生科技資源整合協調模式,協調作用。政府作為協調者,通過與各級政府相關部門協調,通過一定的協調機制,實現對資源的跨部門和組織協調,在協調的過程中資源整合效果得到突出體現,有助于切實解決一項重大社會問題。在科技促進市民健康方面,通過支持衛生局等主管部門承擔或參與重大項目,從立項到成果轉化的全過程中充分協調衛生主管部門,實現科技解決社會重大問題的目標。這種模式在不破壞傳統科技體制基本模式的情況下,有計劃地與中央科研機構、各主管部門同理合作,實現科技資源合理配置。
3.政府醫療衛生科技資源整合組織模式,組織資源整合。政府的科技主管部門也可以作為資源整合的操作者,運用項目、政策、機構、經費等手段,整合科技資源。(1)在整合方式上,發揮市屬醫療衛生領域科研機構的平臺作用,通過項目促進市屬醫療衛生領域科研機構的發展,使其成為匯集資源、推進地方科技發展規劃的主要力量。(2)通過項目組織方式創新,促進各醫院之間、醫院與大學和國有研究機構之間的資源整合。在項目組織過程中,科技主管部門作為項目組織者,通過重大項目組織引導北京地區各類資源匯聚和整合,如2002年北京市科委資助的肝炎的重大項目,以佑安醫院為主要負責方,在項目實施過程中,就探索出了一套非常行之有效的資源共享模式,在實踐中起到了很好的效果。
三、政府主導的醫療衛生科技資源整合措施及其建議
北京市地方政府可以利用區位優勢、構建復雜和多層次科技計劃體系,完善科技計劃制定程序及項目管理方式整合本地區的科技資源。
1.構建復雜和多層次科技計劃體系,充分利用國家科技資源。構建復合型科技計劃體系就是在總的科技計劃下設各類子計劃,各個子計劃在總科技計劃指導下完成。通過設立基金計劃作好與國家科技計劃銜接。吸引國家科研成果落地北京,基金計劃可以分為種子基金和果子基金,引導吸引優質資源。
2.開展科技計劃前的充分調研工作。區域科技計劃直接決定政府科技資源投入方向,在制定科技計劃之前應開展充分的科技需求調研。科技管理部門應提高挖掘需求和信息的能力、渠道、網絡和工作模式,確保科技需求的把握準確。對本地區醫療衛生領域的主管部門如衛生局、疾病控制中心、人口和計劃生育管理委員會等多個部門進行調研、對產業界和學術界進行調研,形成區域科技發展計劃。
3.科技資源共享平臺建設,提高科技資源配置水平。北京在醫療衛生科技資源的整合和共享方面主要缺乏促進共享的具體法規和運行機制,當務之急是建立一個資源共享的信息平臺,使各種要素在這個平臺上自由組合。北京臨床醫學標本和病例信息資源共享平臺建設,通過機制創新、法規建設、技術規范制訂、資源質量評價和控制及跨部門的協作,整合北京是臨床醫學標本和病例信息資源,建立權威的、全面開放的醫學標本和病例信息資源共享平臺,實現資源在全社會范圍內的全面共享,增強北京臨床醫學科技水平和核心競爭力,提高臨床醫學科技創新能力和服務能力。
2009年以來,根據國務院印發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》,各級政府對醫療衛生行業加大了資金投入。政府衛生投入主要是為了滿足人民群眾的醫療衛生需求,通過支持基本公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障體系建設,使人人能夠公平合理地享受基本醫療衛生服務。
政府撥入專項資金管理的現行基本模式是:醫療衛生資金在各級財政預算中以單獨的類款項存在,醫療衛生機構將全部經濟活動納入預算編制,實行全口徑預算管理與控制。財政補助資金將以績效目標審核作為安排預算的前提,使用時實行國庫集中支付。此管理模式在程序上相對完善,然而實際運用中,還存在衛生經費投入與民眾健康績效、民眾醫療保健滿意度的不匹配,也就是政府加大醫療衛生的投入仍沒有提高人民群眾看病就醫的滿意度。因此,要充分發揮衛生專項資金使用效益,做好政府衛生投入資金績效管理是必要的手段。
績效是指既定目標的實現程度以及取得相應結果的有效性和效率。上世紀二三十年代以來,“績效”和“績效管理”開始引入政府公共管理,績效管理成為提高財政資金分配使用有效性的重要手段之一。隨著我國市場經濟體制的建立、政府職能的轉變和公共財政框架的構建,財政資金績效管理成為財政改革的重要內容。按照績效管理的“3E”原則(經濟性(Economy)、效率性(Efficiency)和有效性(Effectiveness )),可對衛生投入資金實施事前、事中、事后全過程追蹤問效,通過績效評價專項資金管理和使用的科學性、效果性,保證公共衛生資源的合理配置,有效使用。
一、衛生投入資金績效管理的內容
目前政府投入醫療衛生機構的專項資金主要用于基本建設和大型設備購置、重點學科發展、承擔的衛生公共任務。衛生資源的配置重點是保障醫療衛生服務的供給與人民群眾需求相統一,因此強調產出或績效撥款比以投入撥款為基礎的模式更有效率。對資金投入項目績效管理不僅是對衛生投入活動的過程進行評價和監督,更是以政府衛生投入活動的效果為最終目標,其核心是政府衛生投入活動的目標與結果,以及結果的有效性。在此基礎上確定績效管理的內容:政府衛生投入資金績效目標要制定合理明確;建立科學、規范的績效考評指標體系;對績效目標管理結果、績效跟蹤情況和績效目標實現程度實施考核與評價;強化考評結果的應用,落實整改措施,增強支出責任,壓降運行成本,促使政府衛生資金投入公平有效。
二、衛生投入資金績效管理的思路
(一)完善專項資金投入的制度與規則
做好政府衛生投入資金的專項管理,首先要從項目管理的各環節入手,制定相應的規章制度,項目立項必須遵循國家有關法律、法規和衛生事業發展的技術經濟政策;其次對專項經費撥付與使用形成科學的運作流程,對開支范圍、核算方法和經費補助將實現的目標,做到事前控制;最后在項目建設過程、完工驗收后要通過績效評價體系進行跟蹤問效,確保以制度規范進行全過程的監督和控制。
(二)對政府衛生投入資金實行全面績效預算
績效管理良好的開端就是要做好全面合理的績效預算。績效預算是一種以目標為導向,以項目成本為衡量標準.以業績評價為核心的一種新的預算管理模式。績效預算的明顯優點主要有兩點:一是易于橫向比較。同一水平的醫療衛生機構完成同樣任務,資金如果存在較大差距,可對差異進行分項比較,則低效或無效資金的使用部分就會顯現出來。二是便于縱向比較。在專項資金使用跟蹤過程中,定期將預算執行情況與預算的計劃目標和時間節點進行對照,查找問題,及時調整偏差。績效預算實行目標管理的流程一般為:醫療衛生機構建立項目數據庫,按照輕重緩急原則,選擇下一年度優先進行的項目,可自行成立績效評價工作組、明確項目負責人,收集績效評價數據和材料,對項目首先自評。在編制下一年度收支預算時,同時根據自評結果編制項目立項報告,在立項報告中對項目進行具體的可行性論證,將申請資金的理由、預算資金構成以及未來能達到的績效等作詳細論述。財政專家將根據立項報告對項目進行評審,通過后,財政撥款才正式下達。通過績效預算,大大提高了政府衛生資金使用的目的性和計劃性。
(三)強化政府衛生投入資金監督機制
在財政部等五部委《關于完善政府衛生投入政策意見》別強調“要加強對政府衛生投入的管理監督。政府衛生投入資金要依法接受人大、審計部門和社會的監督”。有效的監督是保障政府衛生投入資金安全使用和發揮效益的關鍵。因此以政府審計為主導的監督體系至關重要。醫療衛生機構要結合實際工作,有針對性地制定和完善內部審計制度,以政府審計、社會審計為主導,將審計監督全覆蓋于項目實施過程中。審計結論應向政府和人大報告,向社會公眾公開,使政府資金投入、分配和使用置于公共監督之下。這都將加大社會對公共資源使用的監管和督察力度。通過建立問責制,落實經濟責任,也有效防范醫療衛生機構違規使用資金的行為。
(四)財政衛生支出項目績效評價指標的使用
對衛生支出項目的績效評價,包括對項目的合規性、效果性、效率性、可持續發展及公眾滿意度綜合分析評價。按照定量與定性相結合、操作性與經濟性相結合原則,選擇相關的評價標準,制定合理的評價指標。結合不同項目性質,可研發運用個性指標及績效標準。在使用績效評指標時,應結合項目實施部門提供的項目申請書(含項目可行性研究報告、項目支出預算表)、項目實施方案、項目完工報告以及部門年度預決算。
三、合理選擇績效評價指標
近年來我院根據以上績效管理思路,合理運用績效評價指標對撥入醫院的各類財政性資金進行績效跟蹤評價,都較好地完成了績效目標任務,使政府投入的衛生資金在醫院基礎設施建設、科研發展、病人救助等方面充分發揮了效益。現以醫院專科建設,使用財政補助資金為例,介紹績效評價指標的使用。
(一)合規性指標
實際到位率:醫療衛生機構實際收到的專項資金÷預算安排到位資金總額×100%
資金流失率:被截留、擠占、挪用等資金總額÷醫療衛生機構實際收到的專項資金×100%
資金使用率:該項目專項資金實際支出÷全部專項資金實際支出總額×100%
預算完成率:項目實際支出資金÷實際到位資金×100%
財政資金投入乘數:(項目投入金額合計-財政投入金額)÷財政投入金額。指因財政資金而能帶動的全部資金倍數,反映出財政投入外自我創收的能力。
通過以上指標評價資金到位及使用情況,可以對具體項目實施和衛生專項資金使用的合規性進行評價,資金使用部門可深入分析是否因項目資金未及時、足額撥付到位或資金流失等情況影響項目實施進度及項目效益的發揮。及時采取措施,保證對專項資金從撥付、使用到最終決算都得到全程監督和控制。
(二)效益性與效果性指標
效益性與效果性指標應是指標體系的重點,一般可以從五個方面對產出的效益進行衡量:對醫療產出的影響、對科教產出的影響、對經濟效益的影響,對社會效益的影響,對生態環境的影響。對于項目性質的不同,可選擇投資回收期、機器設備使用效率、教學效能、各級別科研項目數量、科研論文數量、資產收益率、應急突發事件能力、服務費用等指標搜集數據分析評價。
醫療衛生專項資金支出能夠實現多大程度目標可通過效果性指標反映,代表性指標為專項資金目標實現率:專項資金實際實現目標÷專項資金預定實現目標× 100%
需強調的是根據專項資金支出的目標性質,有些項目的效益與效果用單一指標難以全面表示,可使用綜合指標進行計算。在各分目標單一指標的基礎上,再按各分目標的重要程度加權平均,最終以綜合指標反映。如重點專科建成后本地區病人可得到及時救治,降低轉診率,有效解輕病人醫療負擔,醫療機構通過人才培養與醫療技術提升,彌補該學科空白,創造較好的社會和經濟效益。假設項目預定實現的目標為新增固定資產情況、人才培養、項目對新醫療技術創新、新技術應用到臨床等貢獻能力、醫療新項目開展病人受益情況、病人滿意度等6項,總分100分,可根據分目標設置6個參數,前面五項權數為15%,病人滿意度的權數為25%,項目考核專家對該項目的評分分別為88、93、96、91、95、92,綜合計算該衛生專項資金目標實現率為92.45 (88×15%+93×15%+96×15%+91×15%+95×15%+92×25%)。
(三)持續影響與發展指標
可持續性評價可在項目建成投入運行后,按照可持續發展的理論要求,對既定的績效目標是否按期實現,決策程序是否具有可重復性、項目是否可持續保持產出較好的效益等作出評價分析。可持續性包括:項目效果的持續性、醫院發展需求的持續性、人才培訓的持續性、社會效益的持續性、環境保護的持續性等。
(四)社會評價指標
政府衛生投入支出的社會效益是長期的、間接的,很難用價值來衡量和評價。可使用定性指標,如受益單位或公眾滿意率、患者投訴發生率等。通過社會評價指標促使醫療衛生機構一切以人民群眾利益為主導,將保護人民群眾權益等真正融入到日常運作中,并保持良性循環。
四、結束語
對政府衛生投入資金做好績效管理及評價,使僅對資金投入的關注轉移到對投入效益與目標實現的關注。醫療衛生機構根據投入資金績效管理所形成的相關項目論證信息、考評報告及自評報告進行研究分析,可以合理準確地做出項目計劃進一步安排,提高政府資金管理決策水平,使有限的衛生資源得到效益最大化。同時也會建立健全政府對衛生投入的引導機制,積極吸引社會有效資金進入醫療衛生領域,形成多元化、多渠道的衛生投入體系,做好保障人民健康的戰略投資。
參考文獻:
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對于一個醫療機構來說,理想的情形,當然是需要既能為患者看好病又能在科研上不斷出成果的復合型醫生,但如果將這種復合型要求落到每一位醫生個體身上,就很難說是一種實事求是的態度了。就如同有的教師的講座可能座無虛席,有的教師可能不善言辭,但著作等身一樣,醫生群體里也是有的更善于望聞問切,辨證施治,有的更善于在實驗室摸索鉆研。本來,醫療機構對醫生的考核體系是一種以醫療和科研并重的考核體系,實際上,這種體系逐漸演變成了單純以和出書為指標的考核體系,這樣一來,那些看病“很有兩下子”的醫生其優勢就在無形中被排除在某種聲稱科學合理的評價體系之外了。
1.我國醫療衛生單位財務會計制度現存問題
1.1 固定資產核算問題
(1)醫療衛生單位資產不實,會計信息失真
固定資產計提修購基金后沒有真是反映固定資產凈值,因而導致醫療衛生單位資產不實,會計信息失真。當前《醫療衛生單位財務制度》規定,醫療衛生單位固定資產按賬面價值的一定比例提取修購基金,用于固定資產的更新和大型修繕。其實質是對固定資產計提“折舊”,固定資產計提的“折舊”反映在“專用基金――修購基金”里,但沒有設置相應的“累計折舊”科目作為固定資產的減項,以反映固定資產凈值和累計提取修購基金。從而造成醫療衛生單位資產不實,會計信息失真。
(2)固定資產價值失真,會計信息不實
沒有設置“固定資產減值”會計科目,尚不能真實反映固定資產價值。隨著技術更新,原來貴重的醫療設備儀器已日趨減值。然而,這些實際上已經發生減值的固定資產,仍舊按購置時原值在固定資產賬面反映,那固定資產價值就明顯失真,違背會計信息真實可靠的原則。
1.2管理費用的分攤不合理
現行醫療衛生單位財務會計制度規定管理費用按醫療、藥品部門人員比例逐項進行分攤。。采用這種方法分配后,醫療衛生單位的公共費用已完全攤入醫療、藥品成本中,人為加大了醫療、藥品的成本費用,使醫療、藥品成本不實,隱瞞了醫療、藥品的真實結余。
1.3會計報表缺失現金流量表
目前,醫療衛生單位財務會計報表主要有資產負債表、收入支出總表、藥品收支明細表、醫療收支明細表、基金變動情況表等,作為經濟活動規模較大的醫療機構來說,會計報表體系中缺少了反映現金及現金等價物變動情況的重要報表現金流量表,使會計報表不能全面真實反映其經濟活動。
1.4 藥品差價率計算不科學
現行《醫療衛生單位會計制度》對藥品實行統一零售價核算,然而,由于醫療業務的特殊性,在開展醫療服務過程中,藥品不僅直接提供給病人,在其他環節也要使用藥品,如科室領用的消毒藥品、特殊崗位醫務人員的保健藥品、科研用藥品等。由于醫療衛生單位藥品實行零售價結算,使這類藥品也反映了藥品進銷差價,因此,已實現的藥品進銷差價中也包含了這一部分非銷售藥品所實現的進銷差價,這使得藥品差價率的計算不盡科學,也必然導致計算出藥品差價率高于國家規定的情況,不利于物價部門對醫療衛生單位藥品作價的考核。
1.5其他
在我國現行醫療衛生單位財務會計制度中還有發放的獎金沒有對應的入賬科目、“在加工材料”科目列支的人員經費在年度分析中沒有體現、在構成上缺乏完整性和系統性等問題,這里就不再一一贅述。
2.建議
作為管理工具的醫療衛生單位財務會計制度,必須為醫療衛生單位總體改革服務,其改革必須與之相適應、相協調。醫療衛生單位財務會計制度改革必須符合法律并緊跟財政、會計改革步伐。
2.1建立規范的財務會計體系,做好四個“必須”
一是必須符合國家法律、法規和規章的規定。《會計法》是會計工作的根本大法,醫療衛生單位財務會計制度修訂要體現法律的基本要求,將法律的約束體現到制度中去。二是必須符合國際會計慣例。醫療衛生單位修訂財務會計制度時必須以事業單位財務規則、會計準則為依據,并注重借鑒企業會計改革的成功經驗。。三是必須與財政管理體制改革相適應。四是必須滿足社會各方對醫療衛生單位會計信息的需要。同時,修訂的醫療衛生單位財務會計制度必須滿足財政、衛生、物價等政府主管部門管理的要求,滿足醫療衛生單位內部管理的需要。
2.2加強醫療衛生單位財務會計制度的監督機制, 確保會計制度嚴肅性
在醫療衛生單位財務會計核算的過程中,會計主體出于自身局部利益的考慮,比如為增進收入賬目制定出的會計制度往往會與正式的規定不相符,這種有利于自身的會計行為是缺乏有效監督的。。一般而言,會計主體采取不同的會計處理程序和方法,都會得出不同的會計信息,從而影響主體在利益上的分配。因此資產負債表中應有一個固定資產的備抵項目,使醫療衛生單位的會計報表能夠真實地反映其資產、凈資產以及收支結余的情況,確保會計制度應有的嚴肅性。
2.3固定資產增設相應科目
(1)針對醫療衛生單位固定資產計提修購基金后沒有反映固定資產凈值,從而造成醫療衛生單位資產不實,會計信息失真的情況,建議醫療衛生單位會計增設“累計折舊”科目,具體核算辦法參照企業會計制度。
(2)建議醫療衛生單位會計參照《企業會計準則――資產減值》辦法,增加“固定資產減值準備”會計科目進行核算,以真實反映固定資產價值。發生固定資產減值時借記“其他支出――計提的固定資產減值準備”科目,貸記“固定資產減值準備”科目。
2.4藥品核算實行分賬管理
建議藥品的核算分藥庫、藥方不同價格記賬。藥品購進入庫時,均按實際購進價入賬,對于科室領用的非銷售給病人的藥品以實際成本價作支出,不反映進銷差價;對于藥房領用的銷售給病人的藥品則以零售價進藥房。這樣不僅使藥品差價率的計算更加科學,而且藥品科目的核算也符合《事業單位財務準則》第十九條“各項財產物資應當按照取得或構建時的實際成本計價”。
2.5 增設現金流量表
建議醫療衛生單位會計報表增設現金流量表以反映醫療衛生單位現金及現金等價物變動情況。
【參考文獻】
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