導(dǎo)言：作為寫作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇醫(yī)保論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過(guò)程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無(wú)業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒(méi)法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒(méi)有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒(méi)有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后

職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國(guó)家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒(méi)有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考．

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則

第一是低水平起步原則。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國(guó)情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)足發(fā)展。

第二是確保自愿原則。國(guó)務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三，屬地化管理原則。明確國(guó)家、省、市、縣的責(zé)任，國(guó)家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。

第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。

(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系

1．建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2．按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。

3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問(wèn)題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。

(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。

1．加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。

2．建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。

3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無(wú)法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無(wú)力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。

(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力

篇2

作者：齊剛 單位：河北大學(xué)人事處

目前醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷主要依據(jù)藥品目錄來(lái)區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷比例，醫(yī)保患者不論病情大小，住院起付金標(biāo)準(zhǔn)相同，起付金以上部分按藥品目錄分類計(jì)算報(bào)銷比例，這容易導(dǎo)致部分醫(yī)保患者“小病大養(yǎng)”，同時(shí)也讓部分經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)保患者對(duì)大病治療承受不起。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報(bào)銷比例為70％，乙類藥報(bào)銷比例為65％。藥品目錄對(duì)指導(dǎo)醫(yī)保患者就醫(yī)和控制統(tǒng)籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報(bào)銷比例依據(jù)，不能充分提高統(tǒng)籌基金的使用效率。城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇相差甚遠(yuǎn)，有失公平。盡管在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政等諸多限制，實(shí)施狀況令人擔(dān)憂，看病難的問(wèn)題并沒(méi)有得到很好地解決。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是按城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設(shè)計(jì)的，造成城鄉(xiāng)居民在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、就醫(yī)選擇等方面待遇不一，農(nóng)村居民的合作醫(yī)療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮(zhèn)職工和居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院起付金標(biāo)準(zhǔn)上不同，但住院報(bào)銷比例均為70％；農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院不設(shè)起付金，分兩檔報(bào)銷，300元以內(nèi)（縣外醫(yī)院為20000元）報(bào)銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫(yī)院為20000元）報(bào)銷比例分別為55％、40％、35％。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯偏低，致使農(nóng)村居民多發(fā)生因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未發(fā)揮其應(yīng)有作用。根據(jù)我國(guó)目前生產(chǎn)力發(fā)展水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經(jīng)濟(jì)條件所限。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化，城鄉(xiāng)居民越來(lái)越迫切需要不同層次、不同需求的醫(yī)療服務(wù)保障，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)設(shè)計(jì)上可靈活設(shè)計(jì)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有益補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障特點(diǎn)就是“多層次、差異化”，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要。目前保定市開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等少數(shù)險(xiǎn)種，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)開展不普遍。醫(yī)療救助未充分發(fā)揮自身功能。醫(yī)療救助是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的托底機(jī)制，醫(yī)療救助對(duì)象主要為具有當(dāng)?shù)爻Ｗ艨诘某擎?zhèn)低保戶、農(nóng)村低保戶和農(nóng)村五保戶。保定市目前總?cè)丝跒?100萬(wàn)人，城鄉(xiāng)低保戶30余萬(wàn)人，農(nóng)村五保戶3萬(wàn)余人，救助對(duì)象占總?cè)丝诘?％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保和五保對(duì)象會(huì)逐步減少，但城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫(yī)保患者，也同樣面臨應(yīng)當(dāng)救助而無(wú)法救助的尷尬局面。醫(yī)療救助作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發(fā)揮。統(tǒng)籌基金籌資水平比較低，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限。醫(yī)療保險(xiǎn)目前已基本實(shí)現(xiàn)了全民廣覆蓋，但由于政府與個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入不足，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金使用率均在90％以上，當(dāng)年統(tǒng)籌基金基本無(wú)結(jié)余。在整體繳費(fèi)水平不變的前提下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無(wú)法提高和改善個(gè)人醫(yī)保待遇。只有大力拓寬統(tǒng)籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個(gè)人醫(yī)保待遇水平。

科學(xué)設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶資金使用范圍，提高統(tǒng)籌基金保障水平。可以改革城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶資金的使用范圍，利用個(gè)人賬戶資金設(shè)立門診報(bào)銷與小型住院報(bào)銷新的統(tǒng)籌基金，既解決了新醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)籌基金的資金來(lái)源問(wèn)題，同時(shí)也改善了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)問(wèn)題，由“活期”個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸ㄆ凇眰€(gè)人賬戶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶的充分利用。適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用范圍，將門診治療費(fèi)用與低于住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用一并納入支付統(tǒng)籌基金范疇，根據(jù)個(gè)人賬戶資金的劃轉(zhuǎn)金額予以一定比例配套補(bǔ)貼，不僅可以提高統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，同時(shí)也能控制個(gè)人賬戶資金非正常支出。研究設(shè) 立 疾 病 目 錄 報(bào) 銷 辦 法，提 高 統(tǒng) 籌基金使用效率。對(duì)于普通疾病，一般通過(guò)普通治療就能康復(fù)，而且花費(fèi)總額不高，報(bào)銷比例可以適當(dāng)調(diào)低；但對(duì)于重大疾病，一般醫(yī)療費(fèi)用較高，即便統(tǒng) 籌 基 金 可 以 報(bào) 銷 約70％部 分，個(gè) 人絕對(duì)負(fù)擔(dān)金額仍然較 高，適 當(dāng)調(diào)高重 大疾病報(bào)銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問(wèn)題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫(yī)保報(bào)銷比例，改 革為 依據(jù)藥品目錄與疾病目錄確定醫(yī)保報(bào)銷比例，這不僅 提高了統(tǒng)籌基金的使用效率，而且促進(jìn) 了醫(yī)療 衛(wèi)生資源的合理分配。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。推動(dòng)居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)一體化是醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的未來(lái)趨勢(shì)，這是均衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇，促進(jìn)社會(huì)公平的改革措施。對(duì)于尚不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，可在保證正常統(tǒng)籌基金支付的前提下，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金盈余額，建立市縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑互助機(jī)制，為市縣統(tǒng)籌管理做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。在提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，建議由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)工作以及醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門直接管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，天然具備管理優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)一部門管理有利于醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和規(guī)范。大力加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)舉辦人的優(yōu)勢(shì)，合理利用自身資源，為廣大城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民提供切實(shí)可行的、大眾化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑。有條件的大型企事業(yè)單位要主動(dòng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商合作、參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。應(yīng)對(duì)不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，需要引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，不僅為醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供強(qiáng)大的資金支持，分擔(dān)政府壓力，并且?guī)椭t(yī)保機(jī)構(gòu)抑制患者過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)等不合理醫(yī)療行為，通過(guò)在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為，及時(shí)彌補(bǔ)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)發(fā)生的漏洞，減少醫(yī)保基金的不合理支出，提高醫(yī)療保障體系整體抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。改革醫(yī)療救助對(duì)象管理，發(fā)揮醫(yī)療救助功能。在優(yōu)先對(duì)低保和五保人員實(shí)施救助的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步將低收入家庭重病患者和無(wú)力承擔(dān)個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用的參保人員，納入醫(yī)療救助的對(duì)象。對(duì)于中低收入的城鄉(xiāng)居民家庭而言，重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用是難以承受的，許多家庭因無(wú)力支撐醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療。醫(yī)療救助基金可以通過(guò)多種渠道籌集資金，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，適當(dāng)擴(kuò)大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系健全發(fā)展。探索養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用機(jī)制，提高醫(yī)療保障水平。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求與個(gè)人的養(yǎng)老問(wèn)題息息相關(guān)，沒(méi)有健康保證做前提，養(yǎng)老也就失去意義，當(dāng)發(fā)生醫(yī)保患者無(wú)力支付住院醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還要繼續(xù)繳納個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)就顯得很無(wú)奈。這時(shí)，對(duì)于患者而言，醫(yī)療是第一位的，養(yǎng)老就退居次要了。在目前整體社會(huì)保險(xiǎn)籌資水平不高的前提下，可以探索建立養(yǎng)老統(tǒng)籌基金調(diào)劑醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的機(jī)制，這部分調(diào)劑資金可以通過(guò)降低個(gè)人養(yǎng)老待遇與補(bǔ)償繳納養(yǎng)老金的方式解決，以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的更大支付比例。

篇3

農(nóng)村醫(yī)療救助存在的問(wèn)題

從試點(diǎn)的運(yùn)行狀況來(lái)看，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的確有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是由于還處于制度的初創(chuàng)期，又缺乏可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。因此，從目前實(shí)施的現(xiàn)狀看，這項(xiàng)制度從設(shè)計(jì)到實(shí)施都還存在一些問(wèn)題。（一）制度的設(shè)計(jì)不夠完善起初醫(yī)療救助制度在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中的定位是不明晰的，也沒(méi)有明確的政策目標(biāo)，主要體現(xiàn)在救助對(duì)象、救助內(nèi)容和救助標(biāo)準(zhǔn)尚未穩(wěn)定，變動(dòng)不居。對(duì)特殊病種的限定大大縮小了醫(yī)療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導(dǎo)致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫(yī)療救助的申請(qǐng)手續(xù)、報(bào)銷手續(xù)和行政程序過(guò)于紛繁復(fù)雜，各部門之間協(xié)調(diào)難度大，工作效率降低，運(yùn)行成本高，使得部分貧困群體對(duì)之望而卻步；醫(yī)療救助制度規(guī)定救助對(duì)象只能到定點(diǎn)醫(yī)院就診或住院才能享受救助，使救助對(duì)象毫無(wú)選擇余地，而且不利于醫(yī)療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對(duì)醫(yī)療需求的困難，也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。（二）資助農(nóng)村救助對(duì)象參合沒(méi)有達(dá)到保障的目的部分地區(qū)采取資助貧困人口參加新農(nóng)合為醫(yī)療救助的主要形式時(shí)，因?yàn)樨毨丝诮?jīng)濟(jì)的困難而無(wú)法享受到新農(nóng)合，有病不治、應(yīng)住院而不住的現(xiàn)象仍然存在。一是因?yàn)樾罗r(nóng)合采取后付制時(shí)，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進(jìn)入合作醫(yī)療補(bǔ)償程序；二是新農(nóng)合設(shè)置了起付線，補(bǔ)償對(duì)象只有支付了起付線以下的費(fèi)用后才能得到新農(nóng)合的補(bǔ)償。如果醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用低于起付線，或者他們沒(méi)有足夠的錢去支付需要自己承擔(dān)的費(fèi)用，就得不到合作醫(yī)療的補(bǔ)償，政府為他們代繳的個(gè)人參合費(fèi)實(shí)際上被其他能夠承擔(dān)得起自付費(fèi)用的農(nóng)村居民所占用。（三）醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足一方面，在中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)，地方政府的財(cái)政能力非常薄弱，無(wú)力加大在醫(yī)療救助方面的投入，導(dǎo)致醫(yī)療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫(yī)療救助制度的發(fā)展。另一方面，2006年人均醫(yī)療救助支出，城市為348元/人，農(nóng)村僅70元/人，人均救助標(biāo)準(zhǔn)太低，尤其是對(duì)本身就貧困的農(nóng)民的補(bǔ)助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對(duì)象的一般就醫(yī)困難。對(duì)于需要支付巨大的醫(yī)療費(fèi)用的貧困對(duì)象，有限的醫(yī)療救助對(duì)其的幫助微之甚微，救助對(duì)象還是得不到有效的醫(yī)療保障。

篇4

作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院 保定市人力資源和社會(huì)保障局

這些舉措從一定程度上緩解了醫(yī)療保障資金不足的問(wèn)題，但是沒(méi)有根本的解決問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的無(wú)力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能用在實(shí)處，都造成了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”。醫(yī)保基金到底要怎樣運(yùn)營(yíng)，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒(méi)有很好的解決辦法。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能分擔(dān)大醫(yī)院的患者流從一方面來(lái)講，社區(qū)醫(yī)院無(wú)論從設(shè)備、人才引進(jìn)還是管理體制來(lái)說(shuō)都存在一定問(wèn)題；另一方面講，這正說(shuō)明了政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入不足、重視不夠，就體現(xiàn)不出社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障中的健康促進(jìn)作用。

適當(dāng)提高最高賠付標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋大學(xué)生的普通門診醫(yī)療保障。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)是：大醫(yī)院人滿為患、坐享其成，社區(qū)小醫(yī)院門庭冷落、為生存而擔(dān)憂。在今天全民醫(yī)保的大背景下，國(guó)家應(yīng)積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，為城鎮(zhèn)居民提供機(jī)構(gòu)完善、方便快捷、經(jīng)濟(jì)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，保定市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)103家，基本建立起“15分鐘衛(wèi)生服務(wù)圈”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)街道覆蓋率已達(dá)98%以上。可以說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。但是從體系構(gòu)建、政策制定和服務(wù)內(nèi)容上都還存在一些問(wèn)題。1、從體系構(gòu)建上看，應(yīng)不斷探索全科醫(yī)生、護(hù)理人員的培訓(xùn)模式滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人才需求。還應(yīng)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和設(shè)施的政府財(cái)政投入力度，充分利用民間資本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。2、在政策制定上，要實(shí)施高效靈活的首診制度，放寬準(zhǔn)入制度。同時(shí)首診醫(yī)院必須明確責(zé)任，包括住院、轉(zhuǎn)院、報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程的合理和完整。3、在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上，應(yīng)包括健康保險(xiǎn)。同時(shí)需要配套建立和完善上述人群的社區(qū)健康檔案，為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復(fù)查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。

加強(qiáng)立法，依法管理從國(guó)際上一些先進(jìn)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障立法的特點(diǎn)來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保障立法應(yīng)該從以下幾點(diǎn)出發(fā)：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說(shuō)要從法律上把全體國(guó)民納入醫(yī)療保障體系內(nèi)。對(duì)于特殊困難群體，國(guó)家立法中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療救助的范圍和程度，并在醫(yī)療保障繳費(fèi)中結(jié)合定性定量的方法，明確規(guī)定補(bǔ)助范圍。2、把強(qiáng)制參保作為醫(yī)療保障法律的重要原則。只有強(qiáng)制規(guī)定人人都必須參加醫(yī)療保障，才能使醫(yī)療保障真正實(shí)現(xiàn)在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。3、立法的大方向應(yīng)該和我國(guó)的醫(yī)療保障模式相匹配。雖然我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障還僅僅是低水平的保障，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒采用保險(xiǎn)型和福利型兩種模式國(guó)家立法的經(jīng)驗(yàn)。4、立法必須和其它社會(huì)保障項(xiàng)目相銜接。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)建立這樣系統(tǒng)的主要目的是建立一個(gè)完整的能夠記錄所有參保居民的就醫(yī)程序，利用對(duì)藥品的全國(guó)統(tǒng)一定價(jià)來(lái)規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者的行為，同時(shí)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)算，為我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的運(yùn)營(yíng)提供數(shù)據(jù)信息，這個(gè)系統(tǒng)也可以解決異地參保居民的就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)較大區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)籌管理。另外，建立這個(gè)信息系統(tǒng)也可以簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是可以對(duì)城鎮(zhèn)居民的健康起到促進(jìn)作用。這個(gè)系統(tǒng)中一定要包括對(duì)居民進(jìn)行的定期健康體檢，至少要對(duì)特殊年齡階段的居民進(jìn)行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對(duì)疾病的治療，而且還可以預(yù)防和控制疾病，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。建立健全我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助體系1、建立健全靈活透明的醫(yī)療救助體制。社區(qū)要建立全民健康水平和經(jīng)濟(jì)水平檔案，落實(shí)困難家庭的就醫(yī)問(wèn)題。在申請(qǐng)和落實(shí)醫(yī)療救助資金的程序上，堅(jiān)持公開、透明、簡(jiǎn)潔的原則，使有限的資金實(shí)實(shí)在在的幫助確實(shí)需要幫助的困難群體，建立健全完整統(tǒng)一的社區(qū)個(gè)人信息系統(tǒng)。2、重視小病救助和健康保健檢查。對(duì)于貧困家庭（“三無(wú)”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進(jìn)行小病、小額救助，防患未然，對(duì)于常見(jiàn)病和幾種人群易發(fā)的同種疾病，進(jìn)行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區(qū)進(jìn)行定期的義診，由醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的檢查費(fèi)用，從而對(duì)城鎮(zhèn)居民健康負(fù)責(zé)。3、建立和完善醫(yī)療救助資金籌集機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療資金有限的問(wèn)題，除必要的公眾繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼外，有必要廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，多渠道籌集社會(huì)資金。4、發(fā)展慈善事業(yè)，提高全民慈善意識(shí)。慈善事業(yè)是一個(gè)公益性事業(yè)，政府需要充分發(fā)揮慈善機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的作用，對(duì)慈善機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持和監(jiān)管。政府還應(yīng)建立健全義工服務(wù)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民中的特殊群體提供醫(yī)療救助的義工服務(wù)。

篇5

2.對(duì)醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費(fèi)用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低，而利潤(rùn)高的治療費(fèi)、檢查費(fèi)以及其它已投資設(shè)備的各種項(xiàng)目上，藥費(fèi)所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費(fèi)醫(yī)保卡泛濫使用和冒卡就醫(yī)的問(wèn)題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國(guó)前參加工作的退休老工人、四級(jí)以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)保卡，即就醫(yī)過(guò)程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，全免人員看病、開藥無(wú)論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺(jué)的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花，花起來(lái)很隨便”，滋長(zhǎng)了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對(duì)醫(yī)保卡的管理不成熟，醫(yī)院很難做到核對(duì)是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒(méi)有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，不僅給社會(huì)帶來(lái)不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)的問(wèn)題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)，不可能也不現(xiàn)實(shí)。由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱,即患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,在求醫(yī)的過(guò)程中,患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),其偏好與選擇同在市場(chǎng)上選購(gòu)其他物品與服務(wù)不一樣,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí),在利益驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院提供過(guò)度服務(wù)、亂收費(fèi)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家有藥品最高限價(jià)，但是除了物價(jià)局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時(shí)間就沒(méi)有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)，巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi)等。

二、醫(yī)保管理的對(duì)策

1.建立實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督管理機(jī)制。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，這種機(jī)制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識(shí)，難以擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，而這就會(huì)造成醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)，醫(yī)保部門必須對(duì)這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實(shí)時(shí)的跟蹤，建立有效合理的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)社會(huì)反映大，問(wèn)題多的病人，重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問(wèn)且難以確定的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，在實(shí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)做好登記，做好監(jiān)督工作。

2.更新醫(yī)保觀念，不斷開拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整發(fā)生變化，在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

3.建立全免人員的激勵(lì)政策。對(duì)離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵(lì)政策，除個(gè)人賬戶外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金，用于住院押金和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，年度醫(yī)療金余額到當(dāng)年12月底結(jié)清，余額的50%獎(jiǎng)勵(lì)給本人。

4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺(tái)，建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)。為了滿足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)，對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登記。

（1）設(shè)立醫(yī)院藥品量化管理功能，醫(yī)保藥品在最初錄入時(shí)按照藥品最小規(guī)格進(jìn)行了處方量的控制，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動(dòng)設(shè)限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算用藥天數(shù)并做記錄，職工開醫(yī)保藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時(shí)間內(nèi)，不得重復(fù)開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。

（2）設(shè)立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病，醫(yī)保中心根據(jù)按國(guó)家慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)后錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)慢性病與特定用藥進(jìn)行對(duì)應(yīng)，未登記慢性病的患者，就醫(yī)對(duì)相應(yīng)的特定用藥不予劃價(jià)，合理地管理了特殊藥品。

篇6

從當(dāng)前情況來(lái)看，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保欠費(fèi)收回情況不容樂(lè)觀。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費(fèi)都不能按時(shí)收回，且大部分無(wú)法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷病種等方面處理不一致，從而容易導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算審核不通過(guò)產(chǎn)生扣款。而會(huì)計(jì)處理中事先不能預(yù)測(cè)扣款的發(fā)生，收回的金額與實(shí)際發(fā)生的金額不一致，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息的失真，違背了會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性要求。這些扣款中有些是暫時(shí)性以保證金名義扣押，也有以罰沒(méi)性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時(shí)收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。

2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門缺乏信息溝通。

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門是獨(dú)立的兩個(gè)部門，但是往往因?yàn)獒t(yī)保資金管理問(wèn)題有較多業(yè)務(wù)交叉。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費(fèi)；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生及收回進(jìn)行會(huì)計(jì)記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)的會(huì)計(jì)處理不了解，以至于只關(guān)心金額收回的問(wèn)題。而財(cái)務(wù)人員因?yàn)閷?duì)醫(yī)保信息的不了解，在進(jìn)行會(huì)計(jì)處理的時(shí)候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對(duì)于收回醫(yī)保欠費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)，扣款情況不甚了解，通常只能進(jìn)行表面的會(huì)計(jì)錄入，不能對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)進(jìn)行系統(tǒng)的管理。

3.醫(yī)保賬務(wù)處理混亂。

由于醫(yī)保賬務(wù)處理沒(méi)有規(guī)定的方法或準(zhǔn)則約束，在賬務(wù)處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財(cái)務(wù)部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個(gè)方面：

（1）市直醫(yī)保處下設(shè)各個(gè)縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細(xì)分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費(fèi)用及住院費(fèi)用部分。

這導(dǎo)致醫(yī)保資金來(lái)源增加，資金種類繁復(fù)。科目設(shè)置不詳細(xì)，賬務(wù)錄入不準(zhǔn)確等顯然會(huì)造成賬務(wù)處理混亂。財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保進(jìn)行賬務(wù)處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報(bào)賬明細(xì)，由于不能及時(shí)獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯(cuò)入情況，也會(huì)產(chǎn)生賬務(wù)混亂的情況。

（2）醫(yī)保欠費(fèi)無(wú)法及時(shí)收回。

費(fèi)用的發(fā)生往往先于資金收回，財(cái)務(wù)核算時(shí)通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來(lái)自醫(yī)保部門要回的款項(xiàng)，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導(dǎo)致在核算時(shí)間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財(cái)政赤字導(dǎo)致的無(wú)法全額撥付，這使得財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行賬務(wù)處理時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)發(fā)生欠費(fèi)與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項(xiàng)，有些是罰沒(méi)款項(xiàng)，也有些是無(wú)款撥付。財(cái)務(wù)人員處理這些問(wèn)題通常沒(méi)有一個(gè)明確的準(zhǔn)則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時(shí)違背了會(huì)計(jì)信息可比性及準(zhǔn)確性要求。

（3）無(wú)法收回的醫(yī)保欠費(fèi)不能清楚反映。

由于醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費(fèi)在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費(fèi)是無(wú)法全額收回的，產(chǎn)生的差異無(wú)法直觀地反映在賬目中。

（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時(shí)再到財(cái)務(wù)部門報(bào)賬。

醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價(jià)證券存放于財(cái)務(wù)部門，而使用時(shí)一般進(jìn)行連號(hào)登記。醫(yī)保部門因?yàn)樾枰讲煌t(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導(dǎo)致票據(jù)號(hào)混亂。不利于有價(jià)證券的安全及管理。

二、建議

1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。

針對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應(yīng)及時(shí)查明原因，將扣款分?jǐn)偟礁鱾€(gè)責(zé)任中心，計(jì)入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。

2.建立定期對(duì)賬制度。對(duì)賬務(wù)不相符情況及時(shí)溝通處理。

不僅可以增加醫(yī)保賬務(wù)錄入準(zhǔn)確性，醫(yī)保部門人員在與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處對(duì)賬結(jié)算中更有針對(duì)性。

3.合理設(shè)置會(huì)計(jì)科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。

財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用按各地區(qū)實(shí)際情況劃分明細(xì)，醫(yī)保資金收回按對(duì)應(yīng)科目及時(shí)入賬沖銷欠費(fèi)。及時(shí)處理醫(yī)保未收回欠費(fèi)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時(shí)性扣款和永久性扣款。對(duì)暫時(shí)性扣款采取先掛賬，實(shí)際收回后再?zèng)_銷；對(duì)確定無(wú)法收回的欠費(fèi)由相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字后計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費(fèi)的賬面價(jià)值，防止虛增應(yīng)收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費(fèi)時(shí)可采用預(yù)借票據(jù)方式。開具發(fā)票時(shí)即入賬，待資金收回時(shí)沖銷借款。此方式不僅能保證有價(jià)證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進(jìn)醫(yī)保欠費(fèi)的收回工作。

篇7

二、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問(wèn)題

1.醫(yī)院出院病歷質(zhì)量不高。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)院醫(yī)保墊付資金是以審核完定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院報(bào)銷病歷為前提，因此醫(yī)院出院病歷質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)保墊付資金的回款速度。

2.醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)部門對(duì)賬機(jī)制不健全。

在醫(yī)保患者實(shí)時(shí)結(jié)算的過(guò)程中，涉及醫(yī)技、臨床、財(cái)務(wù)等多個(gè)部門，但是以醫(yī)保辦（全稱為醫(yī)保新農(nóng)合辦公室，下同）與財(cái)務(wù)部門的協(xié)作最為重要，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保墊付資金賬目進(jìn)行記錄和核銷，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送材料，申請(qǐng)墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對(duì)賬機(jī)制，隨著時(shí)間的推移和人員的更迭，這可能會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息的失真，不能準(zhǔn)確及時(shí)地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。

3.醫(yī)保辦人員財(cái)務(wù)方面綜合素質(zhì)不高。

醫(yī)保辦財(cái)務(wù)人員主要是學(xué)會(huì)計(jì)出身，缺乏對(duì)醫(yī)保政策和理論知識(shí)的掌握；人員配備上沒(méi)有中高級(jí)職稱的財(cái)會(huì)人員，忽略了對(duì)整個(gè)醫(yī)保墊付資金的分析、管理、預(yù)算和控制，還有對(duì)時(shí)間價(jià)值上的考慮。

4.財(cái)務(wù)部門資金往來(lái)賬目不清晰。

收付實(shí)現(xiàn)制給醫(yī)院收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度，表現(xiàn)在：一方面是時(shí)間上的差異，醫(yī)院醫(yī)保的資金墊付和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金的返還時(shí)間上不一致，返還時(shí)間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金和返還資金不一致，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在扣除不合理費(fèi)用和預(yù)留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；還有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付資金的項(xiàng)目分類較細(xì)，其又將各撥款項(xiàng)目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫(yī)院的回款速度增加了難度。

5.醫(yī)院信息化建設(shè)落后。

隨著醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)，統(tǒng)籌區(qū)域的不斷擴(kuò)大，異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的人群越來(lái)越多，這對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求越來(lái)越高，但是大部分醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)方面的人、財(cái)、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設(shè)備跟不上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)的步伐，有時(shí)會(huì)造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)結(jié)算金額的不一致，而系統(tǒng)誤差一般都由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，給醫(yī)院帶來(lái)了無(wú)形的損失。

三、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理對(duì)策

1.加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)。

一是通過(guò)培訓(xùn)提高醫(yī)院出科病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療收費(fèi)公平、合理、準(zhǔn)確和有效；二是通過(guò)培訓(xùn)提高財(cái)會(huì)人員的分析、管理、預(yù)算和控制等能力，提高資金周轉(zhuǎn)速度；三是通過(guò)培訓(xùn)增加醫(yī)保辦人員對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和物價(jià)收費(fèi)的理解，減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不合理扣款。

2.建立健全醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)部門的長(zhǎng)效對(duì)賬機(jī)制。

建立醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)部門的月、季度和年度財(cái)務(wù)對(duì)賬制度。醫(yī)保辦積極將當(dāng)月（季度或年度）發(fā)生額、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付金額和預(yù)留保證金、不合理扣款金額等與財(cái)務(wù)部門主動(dòng)溝通，建立詳細(xì)的資金明細(xì)賬目，找出結(jié)算差額的原因，并就其產(chǎn)生原因進(jìn)行剖析和制度完善，及時(shí)徹底解決其存在的問(wèn)題，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和醫(yī)保提供的數(shù)據(jù)完全一致；同時(shí)兩個(gè)部門相互學(xué)習(xí)，工作目標(biāo)統(tǒng)一，避免賬目差錯(cuò)發(fā)生，通力合作，共同提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平。

3.大力推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。

醫(yī)院信息化建設(shè)不是一蹴而就的，它是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜而系統(tǒng)的工程。醫(yī)院在編制年度預(yù)算時(shí)，需要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)資金的安排，確保HIS與醫(yī)保各系統(tǒng)的安全對(duì)接，準(zhǔn)確對(duì)接，避免系統(tǒng)系風(fēng)險(xiǎn)，并培養(yǎng)專門的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，既要落實(shí)好各項(xiàng)醫(yī)保政策，又要優(yōu)化醫(yī)院的各項(xiàng)流程。

篇8

目前，全國(guó)各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國(guó)二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡方案。

一、全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案

(一)參保對(duì)象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國(guó)大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等(以下簡(jiǎn)稱用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無(wú)論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個(gè)體餐飲和娛樂(lè)等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，參保對(duì)象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國(guó)大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90％，個(gè)人承擔(dān)10％”，對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費(fèi)比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金，農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3％的費(fèi)率繳費(fèi)，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外，要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)。“用人單位以上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費(fèi)率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國(guó)大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬(wàn)元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬(wàn)元，超過(guò)此限額時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，年度累計(jì)不得超過(guò)10萬(wàn)元，其余30％由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬(wàn)元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時(shí)，在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定，每年公布一次。針對(duì)基金安全問(wèn)題，各地多采用“單獨(dú)建賬，專款專用，收支兩條線，納入財(cái)政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面。《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國(guó)二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度，實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級(jí)執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案存在的問(wèn)題

(一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)。基于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn)，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案基本遵循“不建個(gè)人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項(xiàng)目?jī)H限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距，主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定，門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶開支，必須與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)，或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān)，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)

行管理，基金積累難以成為個(gè)人帳戶資金劃撥來(lái)源。若沒(méi)有其它資金來(lái)源渠道，全部由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)，這種個(gè)人賬戶等同于個(gè)人存款，以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)意義將不復(fù)存在。即使個(gè)人帳戶采用社會(huì)共濟(jì)原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無(wú)論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動(dòng)農(nóng)民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來(lái)看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)停Ｒ?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見(jiàn)門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動(dòng)的環(huán)境下，用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動(dòng)都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的終止，隨時(shí)都可能重新被排除社會(huì)保障網(wǎng)之外。

(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動(dòng)農(nóng)民工已超過(guò)1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒(méi)有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國(guó)務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動(dòng)性頻繁、勞動(dòng)關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題。大連、天津、沈陽(yáng)等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險(xiǎn)將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止，如果沒(méi)有其他相關(guān)政策規(guī)定來(lái)延緩其醫(yī)保關(guān)系，農(nóng)民工將重新游離于社會(huì)保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長(zhǎng)年從事苦、累、臟、險(xiǎn)工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢(shì)下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不僅是政府職能的缺失，同時(shí)也分裂了勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案的建議

篇9

有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管、增值關(guān)。

1在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方面

1．1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳需要法律法規(guī)的制約

由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是以政府名義出臺(tái)規(guī)范性文件，醫(yī)療保險(xiǎn)工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作，沒(méi)有硬性的法律出臺(tái)，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無(wú)故拖延保費(fèi)的繳納、漏報(bào)瞞報(bào)工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆](méi)有明確的法律可依，沒(méi)有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說(shuō)、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也無(wú)法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級(jí)政府職能部門應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，狠抓落實(shí)。

1．2醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的管理措施

首先實(shí)行“五險(xiǎn)合一”征繳制，即各社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門，對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個(gè)別單位只交養(yǎng)老保險(xiǎn)，不交醫(yī)療及其他保險(xiǎn)的現(xiàn)象。其次，由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財(cái)務(wù)決算報(bào)表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書面和實(shí)地稽核，杜絕漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)，確保基金足額征繳。

2在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面

2．1強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時(shí)還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的政治素質(zhì)、道德意識(shí)、業(yè)務(wù)水平、工作能力對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅(jiān)持原則、公正清廉，是否愛(ài)崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。

2．2加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個(gè)別參保人由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)不足，存在不正確的參保意識(shí)，認(rèn)為自己繳納了保險(xiǎn)費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi)，用自己的保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)病開藥、借證給他人看病，將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)保基金的浪費(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等具體措施，加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

2．3加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個(gè)方面的監(jiān)督。

對(duì)門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)道德意識(shí)和經(jīng)濟(jì)利益意識(shí)的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的社會(huì)監(jiān)督。

對(duì)住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式，即參保人患病住院，只要付清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，給病人用高價(jià)藥、好藥；采取多項(xiàng)不必要的檢查，浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來(lái)住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過(guò)程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過(guò)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)行為。

2．3．2醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”

一是定人。對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算方法

根據(jù)醫(yī)保基金以收定支的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨丁⒛杲K結(jié)算”的方式。即年初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)，分解到月；每月審核每個(gè)參保病人的住院明細(xì)，對(duì)不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對(duì)超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對(duì)不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對(duì)有疑問(wèn)的費(fèi)用實(shí)行緩付，待查明原因后補(bǔ)服。

3在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管增值方面

（1）應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，由財(cái)政部門管理，在勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、金融部門之間形成完善的制約機(jī)制，確保基金的安全完整。

篇10

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一,牽涉多個(gè)領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜,但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在,形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索,我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底,全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī),制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底,全國(guó)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè),占全國(guó)總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講,隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下,2007年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)),就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需,也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題,在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期,難免會(huì)存在一些問(wèn)題,需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程,許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看,許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高,對(duì)設(shè)立的起付線不了解,對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉,尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度,把工作做實(shí)、做細(xì),使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn),也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看,由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后,各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度,在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低,也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源,造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán),個(gè)別患者冒名頂替套取資金,嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面,也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng),還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái),各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步,但也應(yīng)該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱,亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后,要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò):病人因沒(méi)錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任,也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來(lái)看,我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī),但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作,是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái),盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點(diǎn)階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度,沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系,就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為,我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

(1)形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則,在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中,一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái),為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí),中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度,以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí),應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道,積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò),構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面,受經(jīng)濟(jì)條件限制,我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度,加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制,確保基金安全[2]。

(3)規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面,由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應(yīng)因地制宜,確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式,以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng),做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次,要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià),以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用,依托社區(qū)平臺(tái),建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務(wù);要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí),還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益,更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展,它們相輔相成,互相促進(jìn),缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”,增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力,提高其選擇的主動(dòng)性;通過(guò)建立醫(yī)藥專營(yíng)制度,逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中,要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一,把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上,要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過(guò)成立基金會(huì),由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金,對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí),要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái),防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素,促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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