導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇社會醫療保險論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇2

1引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。

據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用,實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能,將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上,同時降低社會保險運作成本。第一,借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二,可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題,保障了基金安全.

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展。可見，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

篇3

二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式

為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。

2.委托管理的管理模式

在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。

3.社會醫療保險中的道德因素管理

我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

篇4

    在跨省就醫即時報銷的程序中,涉及3個主體:參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先,各部門之間有各自的管理程序,加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續,不能完全享受與當地患者同等的就診程序,使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次,醫院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償,但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么,就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償,雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系,若雙方機構的結算程序過于復雜,將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期,所以,在這種結算程序“雙重周期”的影響下,患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜,程序不夠清晰,嚴重影響了異地結算的補償效率,所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。

    1.2信息系統

    各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫,但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立:各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理,異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構,這類信息并不隨人口的流動而流動,所以在異地結算時,參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結算的補償周期,從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大:異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通,如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫療信息的不完善、不實時更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個角度來看,疾病治療的時間過長,其報銷的結算周期延長,使得結算效率降低。

    1.3保險經辦人員的專業能力

    在異地就醫人員的實際報銷過程中,保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構,即使是當地患者,在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用,這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷,其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強,對報銷程序不熟悉,將會造成結算手續不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形,究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性,保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此,保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。

    1.4監管機制

    異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理;本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制,導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面,就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠,就會導致各部門的行政效率降低,影響異地結算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會醫療保險的初衷。

    2對提高異地結算效率的建議

    在國外,歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫,機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后,通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒,提出以下幾點提高異地結算效率的建議。

    2.1進一步提高醫療保險統籌層次

    提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增,但異地就醫的人口數量是一個相對的數值,只要統籌范圍足夠廣,一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了,結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌,現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口,大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象,該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率,就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。

    2.2建立健全醫療保險信息系統

    實現省內統籌和異地協同管理,都需要進行大量的數據處理與信息交流,因此,建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺,一是成立省級醫療保險結算中心,二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外,現代網絡技術飛速發展,醫療保險領域應當充分利用移動服務終端,開發手機App等移動軟件,推行統一、規范、嚴格的認證體系,使醫療機構與參保患者雙向選擇,省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化,在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用,醫保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。

    2.3提高從業人員的專業水平

篇5

健康人群中,屬于國家或單位的公費醫療的平均醫療費用為811.9365元。由于大病統籌的特殊性,大病發生的醫療費用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費購買商業醫療保險人群的醫療平均費用為602.4078元,比公費醫療下降了209.5572元。而自負醫療費人群的醫療平均費用則進一步下降,僅為319.6040元,比公費醫療下降了492.3325元,是公費醫療的一半不到。

在非健康的情況下,自負醫療費用人群的平均醫療費用(1,651.9307元)依然比國家或單位的公費醫療人群的平均醫療費用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。

可以看出,不同的成本分擔水平對醫療費用支出有顯著影響,個人分擔水平越高,醫療費用支出越少。因此,共付制度能有效節約醫療費用,不同成本分擔水平能夠不同程度地節約醫療費用。

二、共付制度會不會影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素

我們通過數據庫初步分析了社保、共付水平和居民健康的關系,主要是運用SPSS進行定性分析,以探求社會保險和居民健康的關系。首先建立了一個BinaryLogistic回歸模型,自變量為城鎮居民的健康狀況,協變量為醫療保障情況,樣本量為13570。

從結果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費購買商業醫療保險的居民和自負醫療費的居民的不健康概率分別是公費醫療居民的1.313倍和3.378倍。

我們再考查一下居民健康狀況和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關系。由模型所得變量值可得不健康概率指數Z=-6.136+0.063*醫療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。

可以預測,一個50歲的參加公費醫療的已婚大學學歷男性不健康的概率為0.059524<0.5,由此可認為事件發生概率很小;同比,一個自負醫療費的50歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.066982,女性的概率為0.087704。

一個自負醫療費的40歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個參加公費醫療的40歲男性不健康概率為0.042778。

一個自負醫療費的60歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費醫療的女性概率為0.138477。

可見,社會醫療保險能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個合理的共付比率水平。

三、結論

通過本次研究,可以得出以下結論:

1、共付制度能夠有效地節約醫療費用,不同共付水平能夠不同程度地節約醫療費用。

2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫療費用,但是在制定共付水平時,還應該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。

因此,在設計共付制度的成本分擔水平時,應該針對不同人群制定不同的成本分擔率,以達到不對任何一個人群的健康產生負影響的目的。

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(二)過度用藥以藥養醫政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫療機構和醫生謀取自身利益的工具。一些醫療機構中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫生更傾向于開價格更高的藥或者是進口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經濟壓力，更造成資源的浪費。

二、控制醫療機構道德風險的建議

(一)建立醫療機構監督審查機制要防范醫療保險中醫療機構道德風險需要加強對醫療機構的監督。這就需要對醫療機構的管理部門進行改革。目前我國主要由社會保障機關、或者是衛生部門對醫療機構市場進行監管，保險機構只是作為第三方支付者參與進來，對醫療機構并沒有管理權，監督作用十分有限。社會保障行政機關以及衛生部門工作質量不高，嚴重影響對醫療機構的監督，針對這種現狀，可以賦予醫療保險機構一定的管理權，令其有、有能力、有渠道對醫療機構進行更好的管理。醫療保險機構也應該定期派有專業知識的人進入醫療機構進行全面系統的調查，定期對醫療機構的行為進行考評，從而更好的規范醫療機構。監督體系中另一個不可或缺的環節就是輿論監督，醫療機構應該采取開放的態度，為群眾輿論監督提供平臺和渠道，從而更好的構筑醫療保險的誠信環境。患者以及群眾要提高自身維權意識，積極參與對醫療機構的監督，發現問題及時找有關部門或單位進行處理。

(二)完善醫療機構激勵機制完善醫療機構激勵機制一方面需要加強醫療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫療機構需要鼓勵、督促醫療機構進行道德學習，將出色的醫療工作者作為榜樣，進行正面的引導，對醫德高尚的醫護人員要進行表彰好獎勵，同時，對不能嚴格遵守醫德守則的醫護人員要進行批評教育，對于嚴重違反醫德的醫護人員更要給予處分。而醫療保險機構也可以積極參與激勵機制的激勵，例如，醫療保險機構可以向醫療機構提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫療機構發生的費用與其他同類型的醫療機構的相關費用進行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫療機構的醫療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫療機構更加積極主動的降低自身醫療費用，而保險機構也可以獲得一個更好的監督渠道，配合建立起有效的監督機制。

(三)建立醫療市場聲譽機制加強監督和激勵只是輔助手段，醫療機構和醫生的自律才是關鍵。建立有效的市場聲譽機制，可以督促醫療機構和醫生加強自身行為約束，進而更好的防范道德風險發生。醫療機構和醫生的聲譽可以由衛生部門等醫療行政機關進行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監督。這要求有專門的調查機構對醫療機構的醫療實施情況進行調查，對患者進行調查，獲得一手資料，還需要有專業、有效的指標和統計方法對獲得的一首資料進行處理，最終形成客觀公正的評定結果，在此基礎上形成的聲譽機制才能加強醫療機構和醫生的自律性，督促其對自身行為進行制約。

(四)避免以藥養醫要徹底規避以藥養醫現象，有關部門必須對醫療市場進行改革，對醫療藥品生產商的生產結構進行改革，在藥品收購環節采用招標方式，提高公開透明度，避免因醫生收取回扣導致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫藥分離的方式，斬斷以藥養醫的渠道。即令醫生只有處方權，醫生只提供醫療服務，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫生和醫療機構與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現象。

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疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農合在幫助低保人員克服疾病的過程中發揮了應有的作用，但是新農合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農村低保群體的基本醫療需求雪上加霜。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要積極發展商業健康保險。論文寫作，農村低保群體。鼓勵商業保險機構開發適應不同需求的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監督的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。當前政府為農村低保群體購買商業醫保是在制度上的創新，它能較好地利用商業保險的優勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農村低保群體。

1.當前農村低保群體醫療保險所存在的問題

農村低保對象參與新農合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農合和醫療救助按規定共同解決醫療費用。對于低保對象來說，新農合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農村低保群體的基本醫療需求。首先體現在補償比例上，一般大額醫療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫療費用和迅速增長的醫療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛生部門缺乏專業技術人才和風險控制能力，技術無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫療服務行為的激勵措施會導致基金使用無效率。

2.商業保險參與新農合的成功經驗

商業保險參與新農合的成功經驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作。論文寫作，農村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現了新農合的“征、管、監”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有資源和技術，又能促進政府職能有效轉變。第二，降低了新農合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農合日常報銷等事務的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉市農村合作醫療移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員從544人減少到50人，運營經費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農合的業務管理和服務水平。論文寫作，農村低保群體。保險公司利用管理經驗和精算技術及風險管控技術，規范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務質量。論文寫作，農村低保群體。[3]

3.政府為農村低保群體購買商業醫保的方案設想

在借鑒了商業保險參與新農合的成功經驗基礎上，提出商業保險參與農村低保群體醫療保險的方案設想，即政府制定政策，民政部門負責監管和資金籌集，保險公司經辦業務，定點醫療機構提供服務的“征、監、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農村低保群體醫療保險的方案，承擔低保戶醫保基金的赤字和透支風險，并組織相關部門配合有關工作的落實；民政部門與財政部門設立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經費支付參保費和管理費，民政部門還應該監督整個業務操作流程，保證農村低保戶的權益，同時與衛生部門共同確定試點醫療機構；保險公司成立專業服中心，負責報銷、結算、審核等業務，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務預算，并定期向民政部門報送相關報表。

4.商業保險參與農村低保群體醫療保險所存在的問題

作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業保險是一種福利性質的保險，這會造成政府養懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農村醫療保險市場的風險控制問題，商業保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預。

5.商業保險參與農村低保群體醫療保險的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業保險參與社會保險

盡快通過法律形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權利、義務及責任，同時對基金的運作和監管作出相應規定。保險公司應該保持有限參與的原則，積極接受有關部門的監督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險公司和醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制

保險公司應該在有關方面加強與醫院的合作，建立起保險公司與醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協商以及保險公司可以利用自身優勢幫助地方醫院來加強合作。

5.3完善保險機制，推動模式創新

在商業保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫院難以監控，并且保險公司的支付業務很可能受到政府的干預。[4]]為此，應該進行制度創新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫保基金按商業化模式運作，由保險公司承擔風險，自負盈虧。[5]

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尤其是本科層次的醫療保險專業人才培養，不應以學術型和研究型人才培養為目的，而應定位于實踐型、應用型人才培養模式，以滿足社會需求為專業發展目標，強化學生的相關理論知識的應用能力與實踐能力。其中，實踐性教學環節是強化學生實踐能力培養的重要途徑。然而現有的醫療保險教學模式長期存在重理論、輕實踐的現象，多數院校至今仍主要側重于書本理論知識的傳授，實踐教學極為薄弱。

1 醫療保險專業本科實踐教學中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強的專業教師、實操指導性強的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強實踐能力的專業教師。

首先，目前大部分醫療保險專業教師都是“從學校到學校”。由于目前的就業問題嚴峻，很多醫療保險專業的畢業生都選擇通過繼續深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業實際部門工作的經歷或實踐的，雖然具有很高的專業理論水平，但是實踐領會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業教育實踐環節的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學歷而無法從教。

其次，醫療保險專業的交叉性造成了教師專業能力與實踐教學需要存在一定的差距。醫療保險需要教師既具有扎實的保險專業知識，又具有深厚的醫學底蘊。而某些院校醫療保險專業教師主要來自臨床醫學專業，這些教師有著深厚的醫學知識，但只有少數教師有過保險公司實踐經歷，多數教師對醫療保險專業知識了解有限，缺乏醫療保險的實踐經驗；另一個極端是，專業教師都來自于金融保險專業，有著深厚的金融保險學功底但缺乏一定的醫學知識。這些教師都很難將醫學知識和醫療保險實務有效結合。

（2）缺乏實踐性較強的專業教材和模擬軟件。

目前，醫療保險專業的核心課程中一般涵蓋了保險學、醫療保險學、社會保障學、人身保險學、健康保險學、醫院管理等課程。這些課程教材數量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務”，但是實務部分一般僅陳述某省市的醫療保險政策或者某商業醫療保險公司的條例、細則，缺乏實際操作內容的介紹和指導，缺乏相關案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫療保險專業在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業共用實驗室，并且各大高校在醫療保險實操模擬軟件的引進和開發方面投入過少。

1.2 缺乏專業教育基地和實踐教學基地。

由于醫療保險專業的特殊性，其專業教育基地和實踐教學基地的建設顯得尤為重要。目前，醫療保險專業理論教學體系發展較為完善，而實踐教育教學體系建設卻顯得有些力不從心，其主要表現就是缺乏專業實踐教育教學基地。學生在掌握相關理論知識后無法在實踐中得到進一步的認知和領會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業實踐教育教學基地的匱乏造成了培養出來的學生理論知識水平和實際操作能力、理性認知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養出來的學生無法較快地適應市場發展和需求。

1.3 實踐課程設置層次不清、實踐內容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學是一個完整的過程，必須按照教學發展的規律循序漸進地開展組織實踐教學，為學生提供相互承接、相互聯系的實踐課程。然而，現在部分高校開設的實踐課程沒有統一的、相互聯系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現和拓展，進一步造成了學生應付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現象。[2]為了進一步培養符合市場要求的復合型人才，各大高校紛紛開設與醫療保險業相關的實踐課程，如去醫院醫保科、商業保險公司等實操性實習單位熟悉相關專業崗位的職責及辦事流程，開展醫保政策實操手冊的學習，進行

數據處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統一、完整的教學安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學質量并不高，也未達到預期的目的。

2 醫療保險專業本科實踐教學內容體系的設計思路。

2.1 醫療保險專業本科實踐教學應具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設。

醫療保險專業教學不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學生動手能力的培養。因此，要求授課教師既精通醫療保險專業理論知識，同時又要熟悉醫療保險業務，如醫療保險產品分析、醫療保險計劃設計、醫療保險核保理賠、醫療保險產品營銷等。然而，由于教學任務和科研任務的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學，即醫療保險專業理論課程部分由專業教師承擔，而實訓教學，尤其是課外實訓教學部分由保險公司相關專業人員負責。[3]“雙師”教學既有利于專業教師專心負責和深化理論教學、從而減輕壓力，也有利于讓學生接受一線專業人員最直接、最權威的指導，親身體驗醫療保險實務操作流程，加強學生運用知識的能力，避免出現理論與實踐脫節的現象。另外，各院校要考慮培養具有“雙師”特征的專業教師。例如，將現有的專業教師分批送到相關崗位去接受一定時間的培訓，回校后便可勝任醫療保險專業相關課內實訓教學活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學基地建設。

社會醫療保險實踐教學可以充分利用現有資源，建立校內實踐基地和校外實習基地。在校內通過對現有資源的整合利用，建立包括實訓實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現場討論、計算機模擬操作等教學。在校外，各大高校應當積極與企事業單位（如醫院醫保科、政府醫保局、商業保險公司等）、民間團體（如醫療保險協會等）合作，將其建設為長期實踐基地，定期組織學生去參觀、學習和交流，從而提高學生的社會實物參與度和社會問題認知程度。另外，還應當聯系相關企事業單位，了解相關單位在未來發展的知識需求和人才需求，根據市場需要培育滿足企業發展目標與學生發展目標的人才。此外還應加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業學生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學生在大學四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學資料的準備。

實踐教學需要有與之相配套的實踐教學指導教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現出各部分實踐教學的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學效果的考核和評價辦法。根據需要編制實踐教學指導教材一部，教學軟件可以通過外購或其他途徑取得。

2.2 醫療保險專業本科實踐教學的形式。

（1）課堂實踐教學。

醫療保險專業本科課堂實踐教學內容分為基礎理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內容應側重于加深學生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養。這部分內容著重培養學生的溝通協調能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內容設計上應能夠體現社會醫療保險職位的特點。可以按照醫療保險的職位設計實踐內容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓室，引進保險公司的經營管理制度進行課堂教學企業化管理試點，裝備模擬保險流程各環節的專業教學軟件。

（2）校園實踐教學。

在學校模擬保險企業等開展有關活動，培養學生的保險文化和職業素養。組織辯論會、演講會等，訓練學生的口語表達能力、公關能力，培養其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學生獨立處理問題和適應保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內部的勞動與社會保障專業知識競賽，普及相關知識。激發了學生的學習熱情。[5]還可以組織專業學生在校內向同學開展大學生醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療等政策咨詢服務。

科研和創新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫療保險專業本科實踐教學的一種形式，是實現創新教育的有效載體，是展現高校教育教學質量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學科競賽，對于推動醫療保險專業教學建設和教學改革，促進教學與科研的結合，促進素質教育的實施，激勵學生的學習積極性，培養大學生的創新能力、協作精神和理論聯系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫療保險專業要倡導和鼓勵學生積極參與“挑戰杯”、“新苗計劃”、“未來學術之星”等校級大學生科研課題、大學生創業計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學。

校外綜合實習部分結合學生畢業實習進行。

目前，醫療保險專業社會實踐中的醫學實踐未受到足夠的重視。醫療保險專業開設醫學課程是專業工作的需要，但實際教學中總認為知道一些臨床醫學知識即夠用，忽視臨床操作技能訓練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫院臨床實習是必不可少的。醫療保險專業本科的社會實踐部分應建立醫院臨床實習和保險公司、醫保部門“雙實習”制度。[7]社會實踐教學的具體做法是：根據醫療保險專業的課程特點可以選擇醫院、醫保中心、商業保險公司作為其校外實習基地，由實習單位教師指導學生從事具體的工作。其內容應體現社會醫療保險學的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習的內容，以鍛煉學生各方面的能力為主，具體內容和程序可與實習基地教師合作確定。力求使學生在實習期間有良好的實習效果，獲得實習單位好評，為畢業生就業創造條件，實現實習后直接與實習單位簽約就業。

（4）各實踐環節可以相互聯系、相互滲透。

實踐教學課程設置應當有明確的目標和計劃，按照不同年級學生的能力特點和專業知識水平進行安排，可將醫療保險專業理論教學環節、實踐教學環節、畢業論文緊密結合起來。通過專業認知實踐、課程實踐教學、獨立實驗課、專業課題調研課、相關職業技能培訓、畢業實習等形式，開展課內外相關實習課程，課程內容層層遞進、相互聯系，形成整個專業實習課程整體流程，培養出實操能力強、學習能力強、專業與市場對口的學生。[8]

1）理論課程與實踐結合。如《社會調查方法》這門課主要由操作性和綜合設計性實訓項目組成。綜合設計性實訓項目要求學生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學理論知識，針對醫療保險改革中的熱點問題，設計問卷并進行

統計分析。每學期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設計問卷、發放和回收問卷、做統計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業論文與實踐的結合。如：承擔了校級科研項目的同學，由于有科研項目任務，因此會組織其他學生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調查，然后進行統計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業論文的選題，從而較為成功地將學生科研與畢業實習、畢業論文有機結合起來。

2.3 對學生學習效果的評價。

對課程的考核應當體現理論知識的掌握和綜合素質的提高兩個方面。可以結合課堂內外的教學采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學生對醫療保險學基礎理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學生活動過程中綜合表現情況進行評價，可以根據具體的內容建立相應的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學生的綜合素質評價結果進行對照，以此來評價其教學效果。

3 結語。

一個完整的醫療保險專業本科實踐教體系應包括實踐教學條件、形式和評價，而開展該專業的實踐教學內容體系的研究，將有益于全面實現專業教學目標體系，并為教學條件和實踐管理提供較為具體的科學指導。充分挖掘醫療保險專業實踐教學內容，擴展實踐教學內容在整個教學計劃中的比重，進一步完善實踐教學體系，使課堂實踐教學、校園實踐教學、社會實踐教學相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學生能力的拓展和將來的就業打下良好的基礎。

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隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化?指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化?不僅是醫療保險發展和生存的需要?而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益?促進宏觀調控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫療保險的管理繁雜?效率低下。實現醫療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫療保險的管理成本?提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化?將帶動醫療保險管理系統的自動化作業?管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息?變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理?及時發現醫療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程?特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題?從總本來看?醫療保險信息化建設經過多年的探索?全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外?大多數城市權得的效果并不理想。

2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡?主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事?醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度?這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

3完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構?經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業?在職人員要增加信息管理的繼續教育?結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外?還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質?樹立科學的信息化管理理念?加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設?以醫療信息管理為核心。

注重醫療保險信息管理的法制化建設。