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篇1

中圖分類號：R48 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2013）03（a）-0231-01

臨終關(guān)懷是一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，指由多學(xué)科、多方面的專業(yè)人員組成的臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，為臨終患者及其家屬提供全面的舒緩療護(hù)，以使臨終患者緩解病痛，維護(hù)臨終患者的尊嚴(yán)，得以舒適安寧地度過人生的最后旅程[1]。隨著我國老齡化社會的迅速到來，老年人的臨終關(guān)懷問題顯得尤為突出。為此，本文在查閱了大量資料的前提下，針對社區(qū)護(hù)士如何做好老年人的臨終關(guān)懷，從促進(jìn)老年臨終病人舒適，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、尸體護(hù)理，以及對家屬的心理護(hù)理等方面展開闡述。

1 臨終病人的心理特點(diǎn)

臨終病人的心理通常會經(jīng)歷一下五個階段：否認(rèn)、憤怒、協(xié)商、抑郁和接納。當(dāng)然這五個階段也會因人而異，不一定都會出現(xiàn)，也不一定都按著這個順序出現(xiàn)。臨終病人常見的心理有[2]：（1）對生活親人的留念。即使已知自己病不能醫(yī)仍然對治療抱有希望。（2）否認(rèn)自己處于癌癥晚期，甚至諱疾忌醫(yī)。（3）對周圍的人或事抱著敵視態(tài)度，脾氣暴躁。（4）憂郁與輕生。（5）通情達(dá)理、接受事實(shí)，能平靜的面對“另一世界”。（6）希望滿足最后的愿望。

2 臨終病人對護(hù)理的需求

由于臨終病人的特殊心理，他們對護(hù)理工作有特殊的要求，主要表現(xiàn)在[3]：（1）希望醫(yī)務(wù)人員盡最大的能力搶救治療，渴望治愈疾病。（2）希望延長壽命。（3）希望得到目前最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療。（4）希望減輕肉體痛苦。（5）希望家屬陪伴。（6）有一個安靜舒適的環(huán)境。（7）采用醫(yī)學(xué)手段加速死亡。

3 老年患者臨終關(guān)懷護(hù)理的具體措施

3.1 促進(jìn)舒適

提供良好的飲食照料和護(hù)理服務(wù)。老年臨終者消化吸收能力大多明顯降低，一般以流食為主。可根據(jù)其口味定做平時喜愛而又便于吞咽和消化的食物[4]。加強(qiáng)對老人的口腔護(hù)理，并且提供清潔的就餐環(huán)境，能夠很好的提高老人的食欲。此外，衣服和被子的選擇也尤為重要。盡量給老人選擇透氣、柔軟的棉質(zhì)衣被。在給老人做基礎(chǔ)護(hù)理時動作要輕柔，語言要溫和。及時給老人更換衣被，做好個人衛(wèi)生。適時給老人翻身叩背，以防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。

提供良好的臨終環(huán)境。對于臨終老人應(yīng)設(shè)立專門的臨終病房，房間內(nèi)布置要符合老人的心理特點(diǎn)，簡單大方切勿繁瑣。房間內(nèi)可擺放新鮮的綠色植物，既美化了環(huán)境，又給處于病痛中的老人帶來了勃勃生機(jī)。房間的墻壁上可掛上老人的全家福，字畫等等，增添一種溫馨的氣氛。此外，還應(yīng)保持室內(nèi)安靜，保證老人的睡眠質(zhì)量。在這樣一個安靜、典雅、溫馨又充滿著勃勃生機(jī)的環(huán)境中，能夠有效的緩解病痛對老人身心上的折磨，減少老人對死亡的恐懼。

3.2 做好基礎(chǔ)護(hù)理

針對臨終老人所出現(xiàn)的常見癥狀，如疼痛、呼吸困難、譫妄、大出血、尿失禁、腹瀉、便秘等，護(hù)士應(yīng)積極地做好相應(yīng)的護(hù)理操作。臨終病人由于缺少活動、使用藥物以及食物纖維的攝入減少，常常有便秘的現(xiàn)象，一般可使用藥物預(yù)防和治療便秘，如使用大便軟化劑一天2次和輕度刺激的中藥，如番瀉葉等[5]。腫瘤病人在晚期往往疼痛難忍，應(yīng)合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥以有效緩解疼痛。而有些家屬對鎮(zhèn)痛藥存在著某些誤解，這時需要與患者家屬耐心溝通，取得家屬的配合。在整個過程中，護(hù)士都要加強(qiáng)病情觀察，和患者家屬保持密切聯(lián)系，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生、及時處理。

3.3 臨終老人的心理護(hù)理

心理護(hù)理貫穿臨終關(guān)懷的整個過程，是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容之一。針對臨終病人所經(jīng)歷的五個時期的心理特點(diǎn)，護(hù)士可以這樣做[6]：對否認(rèn)期的病人像親人一樣重視和問候，用發(fā)自內(nèi)心的關(guān)懷去安慰病人，耐心傾聽病人內(nèi)心的痛苦，鼓勵病人說出自己的恐懼與不安，然后給予適當(dāng)?shù)慕忉尯驼T導(dǎo)使其得到解脫。對憤怒期的病人心理支持應(yīng)以寬容、理解的態(tài)度，使其宣泄情感。同時給予積極地關(guān)愛。將老人平日最喜歡的人或最喜歡看的相冊找出來，使其情感轉(zhuǎn)移，在此基礎(chǔ)上因勢利誘，使其逐步面對事實(shí)。在協(xié)議期，應(yīng)抓緊時機(jī)，耐心說服使其積極配合治療機(jī)護(hù)理。當(dāng)死亡不可避免時，病人最大的需求是安寧、避免騷擾。親屬隨和的陪伴，給予精神安慰和寄托，對美的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑、見最想見的人等，病人親屬都要盡量給予病人這些精神上的安慰和寄托，使他們無痛苦地度過人生的最后旅程。

3.4 做好臨終老人家屬的心理工作

家屬的心理活動和臨終老人的生命質(zhì)量密切相關(guān)。護(hù)士應(yīng)提前做好家屬的心理工作，及時準(zhǔn)確地告知家屬患者的情況，讓家屬接受現(xiàn)實(shí)，并且調(diào)整好心態(tài)，積極配合護(hù)理人員共同完成對老人的臨終關(guān)懷，使老人安詳?shù)刈咄耆松淖詈舐贸獭?/p>

親人的逝去常常會使人悲痛欲絕、不知所措，尤其是對老年喪偶的人，長時間的抑郁會導(dǎo)致疾病的發(fā)生或加重原有的疾病。此時，對家屬的護(hù)理主要包括以下幾個方面：首先，讓患者家屬接受患者離去的事實(shí)，安慰支持家屬，使其認(rèn)識到并非獨(dú)自在承擔(dān)這份痛苦。然后，分擔(dān)患者家屬的痛苦，耐心傾聽，使其情緒得到宣泄。最后，鼓勵其開始新的生活，建立新的生活方式，使其盡快走出喪失親人的陰影。

3.5 尸體護(hù)理

患者確認(rèn)死亡，有醫(yī)生下達(dá)死亡鑒定后，按照程序?qū)κw進(jìn)行護(hù)理。注意動作輕柔地撤除所有的醫(yī)療設(shè)備，如輸液管、吸氧管、引流管等。仔細(xì)為患者擦洗身體，換好清潔衣物。有的人，應(yīng)尊重其信仰。

臨終關(guān)懷與安樂死不同，因?yàn)樗哂袧夂竦娜说乐髁x色彩，是在傳統(tǒng)的倫理道德上建立起來的，因此它更易被人們所接受。它的宗旨是減少臨終病人的痛苦，增加病人的舒適程度，提高病人的生命質(zhì)量，維護(hù)病人的尊嚴(yán)，同時能給予病患家屬精神上的支持，給予他們承受所有事實(shí)的力量，進(jìn)而坦然地接受一切即將面對的問題[7]。

參考文獻(xiàn)

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篇2

資料與方法

12例均經(jīng)上級醫(yī)院確定為治療不再有任何意義、生命即將結(jié)束的各種疾病末期的老年患者，符合臨終病人的定義。其中男8例，女4例，年齡在60～90歲，平均年齡76歲。癌癥晚期7例，肺心病1例，腦血栓2例，高血壓性心臟病1例，尿毒癥1例。

完善醫(yī)療法律手續(xù)：社區(qū)護(hù)士與患者或家屬之間要簽訂家庭病床臨終護(hù)理協(xié)議書。這種護(hù)理協(xié)議書是根據(jù)患者的病情、預(yù)后、發(fā)展、惡化和近遠(yuǎn)期健康問題向患者或家屬做實(shí)事求是的交代，并征得其配合，共同合作完成家庭護(hù)理中各項(xiàng)護(hù)理活動的協(xié)議。簽訂協(xié)議書就是意味著受到法律的保護(hù)。在護(hù)理過程中一旦發(fā)生糾紛，可以此為依據(jù)。護(hù)理協(xié)議書1式3份，社區(qū)護(hù)理服務(wù)中心、病人及護(hù)士各1份。

建立良好的醫(yī)患關(guān)系：建立良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。首先要使患者對護(hù)士產(chǎn)生信任感和安全感。護(hù)理人員首次進(jìn)入患者家里時，要做到衣著整潔，舉止得當(dāng)，同時要有扎實(shí)的護(hù)理技能和良好的職業(yè)道德，以取得老年患者及家屬的信任；其次，護(hù)士要主動與患者進(jìn)行溝通，多接近患者，充分了解其心理的活動情況。老年臨終患者最大的心理特點(diǎn)就是孤獨(dú)和恐懼，要視病情因人施護(hù)，對患者多一些同情和安慰，適當(dāng)講一些小笑話和身邊發(fā)生的新聞趣事，引導(dǎo)患者開心，以分散其注意力，盡量驅(qū)散圍繞患者腦海中的死亡陰影。在溝通過程中，多運(yùn)用非語言動作回饋老人，例如在靜脈或肌肉注射等各種治療操作之前，輕柔地?fù)崦先说那邦~，輕輕握著老人聊聊家常，以驅(qū)散老人孤獨(dú)之心，忌諱談?wù)摶颊呒彝ッ埽员苊饨o患者增加心理負(fù)擔(dān)，給護(hù)理人員和患者家屬增添不必要的麻煩。

臨終患者的居住環(huán)境：在家庭中，應(yīng)盡力為臨終患者提供良好的居住環(huán)境。作為患者最后停留的地方，應(yīng)具有溫暖、舒適、安靜、整潔的特點(diǎn)，面積不宜太大或太小。還可以在室內(nèi)擺放幾盆鮮花或者綠色植物，在墻上粘貼患者喜歡的字畫、像片等，使周圍充滿勃勃生機(jī)。這樣，臨終患者在舒適典雅的環(huán)境中可以心平氣和，減少對死亡的恐懼。在臨終患者床邊可放置便于取用的生活必須品，以適應(yīng)患者和家屬日常生活習(xí)慣的需要。可播放一些老年人喜歡的戲曲、歌曲、電視劇等，以分散患者的注意力。定時開窗通風(fēng)，保持房間空氣清新，溫濕度適宜，安靜的環(huán)境有利于患者休息和睡眠。

幫助臨終患者面對現(xiàn)實(shí)，做好死亡教育：對于臨終患者，死亡即將來臨，必然給他們帶來恐懼和失落。受傳統(tǒng)文化的影響，很多老人避免談?wù)撍劳觯麄冋J(rèn)為談?wù)撍劳鰰o人帶來不愉快、不詳，家屬對臨終關(guān)懷的意義缺乏認(rèn)識，他們不愿正視現(xiàn)實(shí)，諱言疾病。國外學(xué)者認(rèn)為，隱瞞和欺騙會使病人長期處于疑問和焦慮之中，對患者的生活造成不良影響。護(hù)理工作者作為臨終關(guān)懷的實(shí)施者，通過與患者及家屬推心置腹的討論，使患者對疾病的現(xiàn)狀、發(fā)展和治療做到心中有數(shù)，同時也增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感和安全感，從而提高自身的抗病能力，在有限的時間里盡量提高生活質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)［2］。然而，對于心胸狹窄和有抑郁傾向的老年臨終患者，本人認(rèn)為不適合做死亡教育。

落實(shí)常規(guī)護(hù)理：在家庭進(jìn)行臨終患者護(hù)理，雖受到有關(guān)條件限制，但應(yīng)積極創(chuàng)造條件，認(rèn)真根據(jù)病情和醫(yī)囑準(zhǔn)確完成各種藥物治療和基本護(hù)理。

指導(dǎo)家屬護(hù)理：主動向患者家屬傳授有關(guān)的護(hù)理工作要點(diǎn)并使之掌握，保證患者家屬在醫(yī)護(hù)人員離開的情況下，仍能做好有關(guān)護(hù)理工作。另一方面，要注意患者家屬的情緒對患者的影響。

情感支持：充分利用社會支持系統(tǒng)，如患者從前的同事、朋友及親人共同參與臨終關(guān)懷服務(wù)。

臨終患者家屬的心理護(hù)理：要通過對患者的關(guān)懷照顧，使家屬的心理得到安慰；另一方面也要使家屬盡早對患者病情的進(jìn)展及預(yù)后有一個正確的了解和認(rèn)識，在有充分心理準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上積極主動地配合醫(yī)護(hù)人員，完成對患者的臨終關(guān)懷，并共同努力料理后事，使患者“善終”，使親屬欣慰。

結(jié) 果

12例臨終患者中，11例去世時表情安詳，1例去世時表情痛苦。家屬均能以平靜的心態(tài)接受患者的死亡。

討 論

在我國臨終患者中，60歲以上的老年人占81%［1］，老年人占比例很大。臨終患者在什么地方度過他的臨終階段，究竟是在醫(yī)院還是在家里更好一些，人們對此有著不同的觀點(diǎn)。開展家庭病床臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)是一種雙贏的舉措。一方面，在家里護(hù)理臨終患者，費(fèi)用較低，親屬、朋友、同事探望方便，每日三餐由家里照顧飲食，較好地解決了患者及家屬的心理失衡和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。另一方面，綜合醫(yī)院因臨終患者住院時間長，病床周轉(zhuǎn)慢而拒絕臨終患者入院，使大批臨終患者得不到應(yīng)有的護(hù)理，在家庭病床中實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)可以解決這一矛盾。讓老人在家中辭世有一定的可取之處，對孩子反而會有較好的影響。現(xiàn)實(shí)社會中允許孩子留在家中接受死亡的沖擊，同時讓他們參與談?wù)撍劳龊涂謶郑瑫顾麄兏械皆诩彝サ谋粗校麄儾]有被排除在外，使他們感到替大人們分擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)悲痛是份內(nèi)的事情。這會有助于使孩子們把死亡看做是生命一部分，這是幫助孩子們長大成熟的一種閱歷［3］。

總之，根據(jù)現(xiàn)階段人們對死亡的認(rèn)識程度、醫(yī)療制度、經(jīng)濟(jì)條件、社會環(huán)境及倫理道德等方面的情況，在家庭中開展臨終關(guān)懷服務(wù)不失為一種較好的類型，既為國家節(jié)約衛(wèi)生資源，又為家庭節(jié)約開支。患者家屬參與、醫(yī)護(hù)共用協(xié)商治療護(hù)理方案，本著仁愛的原則，對臨終老年患者實(shí)施全方位的整體照護(hù)。

參考文獻(xiàn)

篇3

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)編識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0333-02

臨終關(guān)懷護(hù)理是對臨終患者采取的特殊性護(hù)理，其主要受眾為老年人和一些癌癥晚期患者，主要目的是提高患者臨終階段的生活質(zhì)量，并減輕患者死亡痛苦[1]。而有關(guān)資料顯示，結(jié)合人性化心理護(hù)理干預(yù)則更高顯著提高臨終關(guān)懷護(hù)理的質(zhì)量，因此本組探究選取自2010年7月至2012年8月在我院接受臨終關(guān)懷護(hù)理的老年人42例，對其采取對照護(hù)理的方法，以此評價人性化心理干預(yù)的臨床價值。回顧相關(guān)資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取42例老年臨終患者，男性26例，女性15例，年齡66-83歲，其中癌癥患者28例，其他疾病14例，其中多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等病癥，其臨床癥狀主要為失眠、疼痛、嘔吐惡心、食欲不振、呼吸障礙、下肢水腫、褥瘡便秘等。事先告知所有患者本次探究的方法與目的，簽署同意書后開展本次探究，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各21例，兩組患者臨床資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 護(hù)理方法：對照組患者采取常規(guī)臨終關(guān)懷護(hù)理，予以患者基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、對癥疾病護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上，采取我院提出的人性化心理干預(yù)，在患者入院后，通過護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通，消除其恐懼心理，了解患者內(nèi)心的需求，并且在日常護(hù)理中，不時的予以患者鼓勵，促使患者克服病痛，同時增加患者與家屬的溝通時間，以家庭的溫暖，來減少病痛對患者的折磨，使其具有健康向上的精神，從容的面對死亡[2]。評價方法：兩組患者在入院后進(jìn)行1-6個月的臨終護(hù)理，首先記錄護(hù)理中出現(xiàn)的急救次數(shù)和結(jié)果，其次采取我院自制的調(diào)查問卷，來對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合測評，主要涉及其身體功能、情緒功能、社會功能以及認(rèn)知功能等，最后統(tǒng)計(jì)患者及其家屬的護(hù)理滿意度[3]。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采取SPSS10.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P

2 結(jié)果

采取對照護(hù)理后，兩組患者臨終階段的生活質(zhì)量均有所改善，其中對照組急救9例，2例搶救無效死亡，觀察組急救1例，無死亡。而且綜合評價各組患者生活質(zhì)量，觀察組患者的評分（85.8±8.6）分，顯著優(yōu)于對照組（71.2±4.3）分，P

3 討論

隨著我國醫(yī)療體制的改革，其相關(guān)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變顯著提高了對患者的服務(wù)水平，尤其是對臨終患者采取的臨終關(guān)懷護(hù)理，更加體現(xiàn)了人性化的改革理念[4]。而且根據(jù)近些年的臨床應(yīng)用情況來看，其護(hù)理質(zhì)量具有極高的臨床價值。基于這一理念，我院認(rèn)為應(yīng)該在臨終關(guān)懷護(hù)理中更多的融入人性化心理干預(yù)，而且根據(jù)本組探究結(jié)果顯示，它能夠完善臨終關(guān)懷護(hù)理效果，并獲得患者及其家屬的一致認(rèn)可。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對本次探究進(jìn)行如下總結(jié)。

我院所采取的臨終關(guān)懷護(hù)理，是以人性化心理干預(yù)為主要護(hù)理理念，將其貫穿到每一個護(hù)理環(huán)節(jié)中，通過循序漸進(jìn)的心理護(hù)理，來增強(qiáng)患者面對死亡的樂觀態(tài)度，并通過常規(guī)護(hù)理，來減輕病痛對患者的折磨。在患者入院后，首先會建立詳細(xì)的臨終關(guān)懷護(hù)理檔案，之后根據(jù)患者臨床資料，采取針對性的護(hù)理模式，其次會予以患者充分的尊重與心理支持，通過與患者進(jìn)行溝通，消除患者對死亡的恐懼，促使其建立正確的死亡觀，而且還可以采取心理引導(dǎo)的方法，轉(zhuǎn)移患者對病痛的注意力，再者還要多和患者家屬溝通，盡量使患者可以感受到家庭的溫暖，最后要得到患者的充分信任，并盡最大的可能完成患者的臨終愿望，使患者可以安心面對死亡。在對觀察組的護(hù)理中，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)由人性化心理干預(yù)后，患者對一些常規(guī)護(hù)理的配合性顯著提高，而且可以樂觀面對自身情況，毫無畏懼的直視死亡，并且根據(jù)本組資料也可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在接受人性化心理干預(yù)后，其生活質(zhì)量與護(hù)理效果都顯著優(yōu)于對照組，以此提高臨終生活效率，并且還能得到患者和家屬的認(rèn)可，進(jìn)而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

綜上，人性化心理干預(yù)可以提高老年人臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量，具有極高的臨床價值，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

中圖分類號 R473.77 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）33-0092-01

本文通過對筆者所在醫(yī)院的200例患者共220只眼睛人工植入晶片的方法，在術(shù)后的圍術(shù)期采取人文關(guān)懷的護(hù)理方法取得了比較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究所選2011年10月-2012年10月在筆者所在醫(yī)院的眼科進(jìn)行治療的200例患者共220只眼睛。其中男150例，女50例，年齡60～80歲。所有的患者在手術(shù)前的視力光感的范圍處于0.1～0.2。患者中，除了一般的視力疾病外，合并其他疾病的患者中包括高血壓45例，糖尿病56例，慢性支氣管炎50例。并且在進(jìn)行植入人工晶體之前，患者的慢性病都得到了很好的控制。

1.2 方法

均由經(jīng)驗(yàn)嫻熟的醫(yī)師行人工的晶片植入，并且在超聲技術(shù)的幫助下來完成。在圍手術(shù)期內(nèi)采取人文關(guān)懷護(hù)理，原則要求以人為本，對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，并且照顧其各種生理和心理情緒，尊重患者，努力鼓勵其與病魔做斗爭，從而不斷地提高患者對手術(shù)的信心，為早日的康復(fù)起到一定的積極作用。

1.3 療效指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后患者進(jìn)行視力的光感分析，光感的范圍在0.3以上的就算是恢復(fù)正常視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

在200例患者共220只眼睛中，手術(shù)之后1周之內(nèi)，患者的視力光感度不斷地提高，光感的能力超過0.5的眼睛數(shù)有145只，視力處于0.3～0.4的眼睛60只，視力在0.3以下的眼睛數(shù)為15只。兩周內(nèi)視力的光感能力處于0.5以上的150只，0.3～0.4的65只，視力在0.3以下的只有5只。在手術(shù)的整個期間均無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。詳見表1。

3 討論

在我國白內(nèi)障的發(fā)病率不斷地上升，并且在老年人群中發(fā)病率也在逐漸地上升，是我國第一位使眼睛殘疾或致盲的眼部疾病。運(yùn)用人工晶體植入的方式對白內(nèi)障患者進(jìn)行治療是目前應(yīng)用比較廣的方法。該方法時間短、療效好、切口小并且無縫合[1]。在對老年患者進(jìn)行后期護(hù)理的時候，要根據(jù)老年人的獨(dú)特心理和生理特點(diǎn)、容易出現(xiàn)并發(fā)癥等情況。在醫(yī)院營造比較溫馨的人文關(guān)懷的護(hù)理氣氛，手術(shù)前做好開導(dǎo)和指導(dǎo)工作，提高患者治愈信心，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。在術(shù)后應(yīng)用各種關(guān)愛的行為加強(qiáng)對術(shù)后的各種眼部健康檢查和記錄的同時，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。并且在醫(yī)院治療期間深入進(jìn)行健康教育的宣傳工作，對患者術(shù)后進(jìn)行科學(xué)的飲食和起居指導(dǎo)。對患有糖尿病的患者建議是每日檢測血糖含量，合理的服用胰島素，努力地改善代謝的紊亂狀況，從而減少疾病并發(fā)的風(fēng)險。對患有高血壓的患者要每日進(jìn)行血壓的測量工作，多吃些可以降低血壓的食物。對患有慢性支氣管炎的患者要防止著涼，并且合理地控制飲食，少吃辛辣的食物[2]。

表1 不同時間段患者感光情況 只

時間 0.5

1周內(nèi)（n=220） 15 60 145

兩周內(nèi)（n=220） 5 65 150

患有白內(nèi)障的老年患者一般會出現(xiàn)很多的情緒問題，焦慮、固執(zhí)、理解力減弱、反應(yīng)遲鈍和易于激動等，并且很容易引起并發(fā)癥。在植入人工晶體的圍手術(shù)期，對老年患者進(jìn)行人文關(guān)懷的護(hù)理方式需要針對每一例患者的特殊心理情緒以及性格特點(diǎn)[3]。醫(yī)院采用圍術(shù)期對老年人患者進(jìn)行人文關(guān)懷的護(hù)理方式，能夠有效地減少老年人的情緒波動，并且照顧到老年人的身心，對減少并發(fā)癥的出現(xiàn)率以及提高手術(shù)的治愈率具有很好的療效，值得進(jìn)一步的推廣和完善。

參考文獻(xiàn)

[1]杞仲美.人文關(guān)懷護(hù)理在老年白內(nèi)障患者行人工晶體植入術(shù)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，3（5）：36-37.

篇5

老年人群是一個需要引起社會關(guān)注的弱勢群體。我國是老年人口大國，老年人口總數(shù)達(dá)1.56億[1]。隨著老年人口的增加，臨終關(guān)懷服務(wù)也越來越受到人們的重視。臨終關(guān)懷，是指為患者和患者家屬給予全面的照顧，包括給予其醫(yī)療、護(hù)理、精神、心理等多方面，使患者在臨終前的生命受到尊重，痛苦減輕，生命質(zhì)量提高[2]，也使患者的家屬得到心理的照顧。我科室是一個病養(yǎng)結(jié)合的科室，主要是為罹患多種疾病、生活不能自理的老人提供醫(yī)療護(hù)理和生活照顧。隨著疾病的發(fā)展，許多的病養(yǎng)老人在這里走到人生的終點(diǎn)，為讓他們在沒有痛苦、更有尊嚴(yán)的狀態(tài)中平靜離開人世，同時也撫慰老人家屬，我科開展了臨終關(guān)懷服務(wù)，效果較好，現(xiàn)報告如下

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇我科2011年3月~2011年9月實(shí)施臨終關(guān)懷后49例患者作為本次實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組。男27例，女22例，患者年齡在76~93歲之間，平均（83.28±4.22）歲。選擇2010年9月~2011年3月收治的50例患者進(jìn)行對照。其中男26例，女24例，患者年齡在75~93歲之間，平均（83.21±4.43）歲。兩組患者的性別、年齡及病情等無明顯差異，p＞0.05，具有可比性。

1.2　方法

實(shí)驗(yàn)組患者給予臨終關(guān)懷，對照組患者給予常規(guī)治療護(hù)理。比較兩組患者的生存質(zhì)量、痛苦程度、面對死亡的反應(yīng)以及患者家屬對護(hù)理工作的滿意度等。

1.3　臨終關(guān)懷

1.3.1　科室營造一個溫馨舒適的環(huán)境，保持空氣清新，室內(nèi)安靜，且光線充足，溫濕度適宜。室內(nèi)布局以老年患者的心理特點(diǎn)為需求，并使其能夠按照自己的想法對室內(nèi)給予簡單的布置。

1.3.2　為老年人給予生活的照顧，維護(hù)其尊嚴(yán)。護(hù)士定時為患者翻身扣背，幫助患者洗頭、擦身，給予口腔護(hù)理。飲食方面在不影響治療效果的情況下，盡量滿足老人的嗜好，協(xié)助患者進(jìn)食。給予肌肉按摩，保持床單位的整潔和干燥，以防止壓瘡的發(fā)生。總的目標(biāo)是使患者清潔舒適。

1.3.3　采用各種方法降低患者的疼痛和不適感，提高其生存質(zhì)量。因大部分老人均是各類慢性疾病后期或癌癥晚期，治療上在征得家屬同意后不再采取各種使老人痛苦的放化療等治療方法，主要是姑息支持治療，對于晚期癌癥病人，在止痛治療上按需給藥，不再強(qiáng)調(diào)三步止痛，同時結(jié)合各種非藥物方法，如放松訓(xùn)練、按摩、冷敷等等，最大限度地消除病人的疼痛感，減輕病人痛苦。

1.3.4　給予患者心理支持，根據(jù)患者的心理特征，使用語言交流、非語言撫觸等方法，讓患者和患者家屬認(rèn)識到死亡是人生的必經(jīng)過程，其本身并不可怕，對于有宗教信仰的老人，根據(jù)其信仰類別，滿足其信仰需求，使患者能夠在臨終前平靜、安詳?shù)亟邮芩劳觥?/p>

1.3.5　此外，對患者家屬的心理疏導(dǎo)和撫慰也是臨終護(hù)理的重要組成部分。護(hù)士采取各種措施，盡量滿足患者家屬的合理需求，讓家屬能夠多陪伴在患者身邊，并提供其保存精力、自我疏導(dǎo)的方法。當(dāng)患者的死亡真正來臨時，護(hù)士用高度的同情心，去安慰患者家屬，幫助其宣泄內(nèi)心的恐懼，指導(dǎo)家屬正確地面對哀傷。因病養(yǎng)群體的特殊性，家屬不能長期守護(hù)在身邊，當(dāng)病情突然加重危及生命時，有的家屬一時無法趕到，我們一方面立即聯(lián)系家屬，同時盡最大努力維持老人的生命體征，讓家屬能見上最后一面，對于確實(shí)無法趕到的家屬，完善保存老人的遺物，在避免法律糾紛的前提下善意表達(dá)老人遺愿，給家屬以心理撫慰。

1.4　數(shù)據(jù)處理

將本次試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間對比采用?2檢驗(yàn)。取95%可信區(qū)間，當(dāng)p＜0.05時，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

實(shí)施臨終關(guān)懷后，減輕了患者痛苦，其中28例患者在死亡前表現(xiàn)得舒適、安詳且有尊嚴(yán)，患者家屬均得到了撫慰，與對照階段比較，各指標(biāo)差異明顯，p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1.

3　討論

隨著我國人們生活水平的逐漸提高，人們的平均壽命逐漸延長，老齡化問題已經(jīng)成為一個不可避免的趨勢。當(dāng)人進(jìn)入老年后，其生理的改變往往會導(dǎo)致其出現(xiàn)各種疾病，嚴(yán)重影響老年人的生活。而在中國的傳統(tǒng)觀念中，死亡是不祥的，其多會造成內(nèi)心的恐懼等。老年人諱疾忌醫(yī)，在臨終前有嚴(yán)重的恐懼和絕望，會抱著強(qiáng)烈的遺憾離開人世[4、5]。

臨終關(guān)懷，是指對臨終患者和患者家屬，給予姑息性的和支持性的醫(yī)療和護(hù)理，其以生活為焦點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)幫助患者了解死亡、接納死亡，給予精神心理支持，使其能夠坦然地面對即將來臨的各種問題。我科室在工作中，不但有護(hù)士對患者給予臨終的照顧，還有青年志愿者定期來我科室陪伴老年人，使其感受到關(guān)懷、照顧和尊重，并能夠在生命最終階段，有豐富的生活。

經(jīng)過我院的臨終關(guān)懷，患者能夠更好地接受死亡，在談?wù)撍劳鰰r，面部表情較為自然平和，而患者家屬經(jīng)過我院的心理支持，也得到了更好的撫慰。說明對老年患者給予臨終關(guān)懷，是臨終護(hù)理的重要內(nèi)容和發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

[1] 李敏惠，孟海波，李卓義等.臨終關(guān)懷在老年臨終患者護(hù)理中的重要意義[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，04(17):248-249.

[2] 王雪梅.晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷與護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010，23(2):167-168.

篇6

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中圖分類號：R48/R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0038-05

隨著社會老齡化程度的不斷加深，獨(dú)居老人、空巢老人、高齡老人和失能老人數(shù)量增加，使得老年人對生活照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神文化以及臨終關(guān)懷等需求日益凸顯，養(yǎng)老問題日趨嚴(yán)峻。最新數(shù)據(jù)表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市戶籍人口數(shù)量達(dá)到1 432.34萬人，其中60歲及以上老年人口387.62萬人，占總?cè)丝诒戎氐?7.1%。上海已進(jìn)入深度老齡化，預(yù)計(jì)在2025年左右，本市將達(dá)到老齡化的高峰，戶籍60歲以上（含60歲）老年人將超過600萬。在我國醫(yī)療體制尚不完善、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等多重因素的影響下，近年來老年患者的臨終關(guān)懷服務(wù)已逐漸受到人們的重視[2]。但是目前國內(nèi)的各類臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的實(shí)際需求，進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)，不但有助于提高患者終末生命質(zhì)量，還能為減輕患者的身心痛苦，提供科學(xué)的護(hù)理方法和參考。

臨終關(guān)懷及其相關(guān)概念

2002年世界衛(wèi)生組織（world health organization， WHO）提出臨終關(guān)懷的定義[3]：為那些罹患無法治愈疾病的患者提供積極的整體護(hù)理，主要通過預(yù)防、評估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，最大可能地提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。國際研究顯示[4-6]，如果給予足夠的支持，大多數(shù)患者寧愿臨終在家。40.0%～80.0%的患者愿意選擇在家中度過臨終階段，因?yàn)榧彝ケ柔t(yī)院更熟悉、更溫馨，能使患者更安詳?shù)仉x開人世[7]。社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的出現(xiàn)，為患者能在舒適、熟知的環(huán)境中，走過人生的最后一段時間創(chuàng)造了條件。一般認(rèn)為社區(qū)臨終關(guān)懷是以臨終患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員（全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、理療師、心理師等）或志愿者上門，為患者提供生理、心理、社會的全面照顧，在有限的生存期內(nèi)（預(yù)期生存期

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在臨終護(hù)理中的作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的基本途徑[8]。在新的醫(yī)療模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正顯示著日益重要的地位，滿足社區(qū)居民的養(yǎng)老臨終需求、順應(yīng)人性化的臨終服務(wù)內(nèi)涵，是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的必經(jīng)之路。社區(qū)實(shí)施臨終關(guān)懷，貫徹了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的精神，也符合人口老齡化、衛(wèi)生資源合理分配的客觀要求[9]。鐘寧等[10]研究認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施和服務(wù)功能完備，全科及家庭醫(yī)生制完善，收費(fèi)低廉，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)意愿較高。居民對臨終關(guān)懷有一定認(rèn)識，政府支持，國外已有成功經(jīng)驗(yàn)和成果，內(nèi)部優(yōu)勢與外部機(jī)會都明顯有利于臨終關(guān)懷工作。推行社區(qū)內(nèi)臨終關(guān)懷護(hù)理，既可讓醫(yī)療資源得到合理的利用，也可讓身患絕癥或?yàn)l臨死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顧[11]。

社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

基礎(chǔ)護(hù)理

做好基礎(chǔ)護(hù)理是對臨終患者的基本尊重，護(hù)理中應(yīng)盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進(jìn)其舒適。①護(hù)理人員需為患者做好“七潔”（口腔、臉面、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰及床單清潔），“六防”（防壓瘡、防呼吸道感染、防泌尿系統(tǒng)感染、防交叉感染、防墜床、防燙傷）[12]。②由于患者的消化功能逐漸下降，進(jìn)食應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)為主。可要求家屬根據(jù)其口味，做平時喜愛而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保證營養(yǎng)及液體的充分?jǐn)z入。有條件的家庭，家屬可與患者共同進(jìn)食，保持進(jìn)餐時心情愉悅。③督促家屬為患者準(zhǔn)備透氣性好的棉質(zhì)衣被和柔軟適中的床墊，有污染時及時更換。總之，應(yīng)在護(hù)理過程中注意觀察患者的神志、呼吸、面色等，及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整護(hù)理方向，或向?qū)I(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行咨詢。

疼痛護(hù)理

疼痛是終末期患者，尤其是癌癥患者最常見的癥狀之一，如果疼痛持續(xù)，不能緩解，可使患者出現(xiàn)恐懼和絕望情緒，因此緩解疼痛是臨終關(guān)懷的重要任務(wù)[13]。護(hù)理人員需觀察疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)和持續(xù)時間，了解疼痛加重和緩解的因素，以及目前的治療情況，采取相應(yīng)措施控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。疼痛是一種主觀感覺，評估疼痛強(qiáng)度應(yīng)以患者的主訴為依據(jù)。不論在何種情況下，護(hù)理人員都不可拖延給藥時間，減少藥物劑量，強(qiáng)調(diào)“成癮”拒絕給藥，或拒絕注射安慰劑等[14]。

藥物治療

WHO在1990年推出的三階梯治療方案，從少侵入性、低危險性逐步上升到高侵入性、高危險性的步驟，是目前公認(rèn)的簡單有效、可合理安排的癌癥疼痛治療方案。第一階梯用非阿片類藥物，如阿司匹林；第二階梯是弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。此外，WHO推薦了止痛藥應(yīng)用的5個要點(diǎn)：口服、按時、按階梯、個體化、注意細(xì)節(jié)[15]。目前，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已針對晚期癌癥（卡氏評分≤50）且有鎮(zhèn)痛要求的患者，免費(fèi)提供部分鎮(zhèn)痛口服藥物，以幫助其提高生活質(zhì)量，減輕痛苦。

非藥物治療

①音樂療法 作為多種疾病的輔助療法已被廣泛接受和應(yīng)用。鄧若云等[16]認(rèn)為，音樂療法有利于減輕惡性腫瘤患者的疼痛和減少惡性腫瘤疼痛患者嗎啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌癥患者進(jìn)行音樂干預(yù)的評價，結(jié)果顯示音樂干預(yù)對癌癥患者的疼痛有明顯的改善效果。Huang等[18]對癌癥患者在音樂干預(yù)前后的疼痛分析表明，不同的音樂對疼痛緩解均有效。

②針刺療法 通過刺激人體特定穴位，促進(jìn)人腦分泌內(nèi)阿片肽而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，可減輕疼痛強(qiáng)度，卻不足以引起。人體不會對針灸產(chǎn)生成癮依賴[19]。

③社會心理干預(yù) 采用認(rèn)知和行為技術(shù)，幫助患者得到疼痛被控制的感覺。

④其他 按摩，放松療法，氣功，或看電視、種植花草等，可轉(zhuǎn)移患者的注意。

心理護(hù)理

臨終患者在生命的最后階段，身體機(jī)能遠(yuǎn)不如前，且飽受病痛折磨，一般都會存在不同程度的心理障礙。護(hù)理人員應(yīng)隨時觀察并記錄晚期患者的心理情緒變化，了解心理需求，并傾聽患者及家屬的訴說，以增進(jìn)其心理舒適[20]。辛喜萍[12]研究發(fā)現(xiàn)，要認(rèn)真觀察患者眼神、表情、行為動作，傾聽患者語言，理解患者的焦慮、憤怒、抑郁等情緒，及時發(fā)現(xiàn)患者抑郁自殺傾向，防止患者自殺行為。患者情緒低落或無交談意愿時，不勉強(qiáng)與患者交流，尊重患者權(quán)利。交談時，態(tài)度誠懇、言語溫和，讓患者將其內(nèi)心不滿的情緒盡量發(fā)泄，對其內(nèi)心的痛苦和悲哀表示理解與同情。鼓勵患者講出臨終前未了的心愿或特殊要求，有條件時家屬可盡量滿足，并給予精神上的安慰和寄托，使其無痛苦地度過人生的最后旅程。提供患者喜歡的娛樂活動，如聆聽音樂，調(diào)節(jié)患者情緒，使其擁有快樂。通過與患者及家屬一起分享過去的美好時光、外出散步、轉(zhuǎn)移注意力、減少對死亡恐懼感等，使患者以平和心態(tài)面對死亡[21]。

對患者和家屬的死亡教育

實(shí)施臨終患者及其家屬的死亡教育，是對生命的尊重。其目的在于幫助瀕死患者克服對死亡的恐懼，學(xué)習(xí)準(zhǔn)備死亡、面對死亡、接受死亡。對其家屬進(jìn)行死亡教育的目的，在于幫助他們適應(yīng)患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[22]。護(hù)理人員作為社區(qū)臨終關(guān)懷的主力軍、實(shí)施者和教育者，應(yīng)幫助患者及家屬正確認(rèn)識人生，正確對待死亡，明確死亡是生命的自然過程，以解除其對死亡的種種顧慮和不安，從而提高自身的抗病能力，在有限的時間里盡量提高生活質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，增強(qiáng)心理承受死亡的能力，進(jìn)而達(dá)到安然地接受死亡的事實(shí)[23]。

社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的不足

臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

世界各國對臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致，但主要?dú)w為3類[24]。①以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國家是美國。②以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國家是英國、加拿大、日本。③以人群為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國家是澳大利亞。以上國家的準(zhǔn)入過程較相似，通常由全科醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)聯(lián)系，然后由臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)成員在規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情和家屬需求等，確定患者準(zhǔn)入的服務(wù)類型，并制定照護(hù)計(jì)劃。我國尚未建立統(tǒng)一的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各地通常以家屬的意愿為主要接受臨終關(guān)懷服務(wù)的要素。

專業(yè)護(hù)理人才的匱乏

在晚期癌癥患者的護(hù)理中，需專業(yè)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士、疼痛護(hù)士以及全科醫(yī)生等多專業(yè)人員合作。區(qū)別于社區(qū)護(hù)士，專業(yè)護(hù)士大多為臨床護(hù)理專家，任職于臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，且更多地負(fù)責(zé)癌癥患者的心理和精神護(hù)理，并給予患者和社區(qū)護(hù)士在臨終方面專業(yè)咨詢意見或建議，而在患者治療護(hù)理工作的具體執(zhí)行上則由社區(qū)護(hù)士完成，分工相對明確[25]。肖麗等[26]研究認(rèn)為，目前我國社區(qū)護(hù)士仍以疾病護(hù)理為主，很少涉及臨終關(guān)懷，且缺乏專業(yè)技能，停留在較初級階段，不能完全實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的全部內(nèi)容。

傳統(tǒng)觀念的束縛

死亡對很多人而言是相對避忌的詞，我國傳統(tǒng)文化對死亡所象征的不幸忌諱莫深。人們采取消極、回避的負(fù)面態(tài)度，無法平靜地接受死亡、善待死亡。同時，傳統(tǒng)的孝道觀念也制約著臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，為盡孝道，對康復(fù)無望的親人還積極救治，苦心編織生還的希望。科學(xué)的死亡觀是不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨。由此而言，要轉(zhuǎn)變大眾對死亡的觀念和認(rèn)識，尚有很長的路。

未確立適合我國國情的社區(qū)臨終關(guān)懷模式

近年來，較為公認(rèn)的臨終關(guān)懷模式包括1個中心、3個方位、9個結(jié)合體系的全面模式[27]和著眼于鄉(xiāng)村的模式[28]，兩者的核心都是將家庭臨終照護(hù)與社區(qū)臨終關(guān)懷相結(jié)合為臨終關(guān)懷的主要形式。2005年陳春燕等[29]吸取了前兩者的優(yōu)點(diǎn)，提出建立家庭、社區(qū)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員三結(jié)合的新模式，主張由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院臨終關(guān)懷中心提供的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)，同時由社區(qū)志愿者參與照料，緩解醫(yī)療資源的配備不足。隨著社區(qū)護(hù)理的不斷發(fā)展與深入，盡快確立適合我國國情的社區(qū)臨終關(guān)懷模式，不僅能滿足臨終患者的舒適需求，也有利于實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源的合理利用及整合。

資金的限制和專業(yè)臨終機(jī)構(gòu)的滯后

歐美等國的臨終關(guān)懷服務(wù)均列入各自的醫(yī)療保健范圍。英國實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療，患者可免費(fèi)享受各項(xiàng)臨終關(guān)懷服務(wù)。在美國，需自費(fèi)承擔(dān)用于服務(wù)對象的藥物金額不超過5%[30]。我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展除部分為政府投資，大部分主要為各級醫(yī)院自收自支，自負(fù)盈虧，政府的投入遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前衛(wèi)生保健的需要。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)尚不屬于慈善范疇，政府無專門的資金，國內(nèi)絕大多數(shù)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也未納入醫(yī)療保障體系，嚴(yán)重影響了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

對社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的建議與思考

盡快建立統(tǒng)一的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)

參考各國的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)，結(jié)合我國實(shí)際情況，周玲君[24]主張建立以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)主要針對預(yù)計(jì)生存期小于3～6個月，同時對臨床根治治療無法獲益的癌癥患者，結(jié)合以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入。補(bǔ)充在患者存在特殊需求時，也可獲得專業(yè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的建議或支持。此外，應(yīng)以患者與專業(yè)臨終關(guān)懷人員的相互關(guān)系為核心，臨床醫(yī)護(hù)人員為準(zhǔn)入的主要負(fù)責(zé)人員。

提高專業(yè)護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)

孫曉等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍較為年輕化，接受新事物的能力較強(qiáng)，大部分社區(qū)護(hù)士工作年限都在5年以上。另一方面，社區(qū)護(hù)士整體素質(zhì)偏低，初級職稱占84.0%，中、高級職稱嚴(yán)重缺乏。此外，我國社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對臨終關(guān)懷雖有所了解，但掌握不充分，欠缺對哲理和原則的掌握，疼痛控制知識的掌握不充分[32]。然而，社區(qū)護(hù)理人員對晚期老年癌癥患者的居家護(hù)理，提供了比家庭成員等更加全面和有用的護(hù)理，顯示了社區(qū)護(hù)士對老年人臨終關(guān)懷有著獨(dú)到之處。因此，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)不斷提升自身職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)臨終關(guān)懷項(xiàng)目的培訓(xùn)，明確在臨終關(guān)懷過程中的角色，掌握科學(xué)的心理護(hù)理方法和精湛的醫(yī)護(hù)技能，為臨終患者及家屬提供多層次的護(hù)理服務(wù)，滿足社會的衛(wèi)生保健需求。宋莉娟[33]認(rèn)為，應(yīng)嘗試社區(qū)護(hù)士的分級使用，培養(yǎng)社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過不同崗位設(shè)置，讓護(hù)士的能力水平得到有效發(fā)揮，培養(yǎng)一支適應(yīng)時展的社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供更好的上升空間。

開展死亡教育，提高認(rèn)知程度

死亡教育是臨終關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)，不僅需醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)醫(yī)院的參與，也需要患者和家屬的共同參與。目前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對死亡教育缺乏了解[34]。因此，開展死亡教育，讓民眾認(rèn)識死亡、走近死亡、了解死亡，會增加對死亡和臨終關(guān)懷的認(rèn)知和接受程度。死亡教育能強(qiáng)化人們的權(quán)利意識，有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)多學(xué)科和死亡科學(xué)的發(fā)展，從而進(jìn)一步推動我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與完善

面對人口老齡化、城鎮(zhèn)發(fā)展迅速以及希望在家中死亡等現(xiàn)實(shí)，以社區(qū)為中心，以全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)，以家庭為單位，建設(shè)社區(qū)――全科團(tuán)隊(duì)――家庭一體化的臨終關(guān)懷模式，較為符合我國國情。一方面可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，緩解家庭的經(jīng)濟(jì)困難；另一方面可解放綜合醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)問題，讓更多的患者得到有效治療。當(dāng)前《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（201l―2015年）》[35]及《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》[36]指出：我國的護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭、社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用，以滿足我國人民日益增長的醫(yī)療健康需求。2012年，上海市衛(wèi)計(jì)委制定了《臨終關(guān)懷基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《臨終關(guān)懷工作規(guī)范》，初步建立社區(qū)居家、機(jī)構(gòu)病房和家庭病房“三床聯(lián)動”機(jī)制，形成了社區(qū)腫瘤門診、臨終關(guān)懷門診和病房醫(yī)生、家庭醫(yī)生四位一體的工作模式，綜合醫(yī)院與試點(diǎn)機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動正逐步開展[37]。

篇7

1 開展臨終關(guān)懷的意義

1.1 適應(yīng)了人口老齡化的需要 預(yù)計(jì)2025年，≥60歲的老人將達(dá)到2.8億，占總?cè)丝诘?8.4%;到21世紀(jì)中葉，將達(dá)到4.5億，占世界老年人口的24%，占亞洲老年人口的36%。也就是說到那時地球上每4個老年人中就有1個是中國的〔2〕。從這些數(shù)據(jù)可以看出“人口老齡化”是一個潛在的臨終服務(wù)需求，在中國大力推廣臨終關(guān)懷已刻不容緩。隨著老齡人口的增多、疾病譜的改變，目前，心腦血管疾病、惡性腫瘤是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因。這些疾病均表現(xiàn)為相對緩慢的發(fā)展過程，致使大多數(shù)老年病人在疾病與死亡之間徘徊。而現(xiàn)代社會1對夫妻1個孩子組成的家庭愈來愈多，這些人在臨終之際將會只有1個子女照護(hù)，其精力往往不夠。因此，臨終關(guān)懷護(hù)理是滿足臨終老年患者“老能善終”的最好舉措。

1.2 彰顯了人道主義的真諦 “人道”指關(guān)愛人的生命、尊重人的人格和權(quán)利。人道主義是關(guān)于人的本質(zhì)、地位、價值等的思潮和理論。在以孝道為根基的中國傳統(tǒng)倫理文化背景下，“善終”既是老年人在人生最后階段的道德選擇，更是孝子的道德義務(wù)以及整個社會的道德責(zé)任。在中國古代的父權(quán)家長制下，老年人處于霸權(quán)地位，他們在家族中的權(quán)威是不容侵犯、不可動搖的。當(dāng)家族的年長者生病或至臨終階段時，全力救治、給予其倫理關(guān)懷不僅是孝道，也是幾千年來中國人固有的道德方式。作為最普遍、最一般的倫理原則和道德規(guī)范的社會主義人道主義是當(dāng)今社會老年倫理關(guān)懷的底線。給予老年臨終者全面的倫理關(guān)懷、使之完滿地走向生命的終點(diǎn)，是社會主義人道主義的根本要求，也是提高老年人口生活質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)需要。臨終關(guān)懷不僅體現(xiàn)了一種醫(yī)學(xué)人道主義精神，也體現(xiàn)了一種關(guān)心人、尊重人、以人為中心的人本主義精神。

1.3 節(jié)約了衛(wèi)生資源 我國是一個發(fā)展中國家，目前正處于社會主義初級階段，面臨著衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足的現(xiàn)實(shí)，而且這種局面在短期內(nèi)也難以迅速扭轉(zhuǎn)。所以，衛(wèi)生資源的分配要堅(jiān)持從社會和人類的利益出發(fā)，堅(jiān)持最有效、最合理的原則，強(qiáng)調(diào)人的生命價值，關(guān)注生命質(zhì)量和人口素質(zhì)。對生命個體的生物學(xué)價值和社會學(xué)價值進(jìn)行判斷，據(jù)此來決定衛(wèi)生資源的投向和分配。如果將衛(wèi)生資源大量運(yùn)用于不治之癥、生命質(zhì)量十分低下、不可逆轉(zhuǎn)死亡的生命個體上，不僅降低了衛(wèi)生資源的效益，而且對病人、家庭和社會均無法體現(xiàn)道德價值。對那些身患不治之癥的病人來說，接受臨終關(guān)懷服務(wù)可以減少大量的甚至是巨額的醫(yī)療費(fèi)用。如果將少數(shù)人的高額無效的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到其他多數(shù)人有結(jié)果的治療上，醫(yī)療保險費(fèi)用能夠獲得最大的效益。臨終關(guān)懷一改過去對任何病人一律實(shí)施醫(yī)治的做法，承認(rèn)醫(yī)治對某些瀕死病人來說是無效的客觀現(xiàn)實(shí)，通過對他們提供舒適的照料來替代衛(wèi)生資源的無謂消耗，實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了對病人及大多數(shù)人真正的人道主義精神。因此，臨終關(guān)懷不僅是社會發(fā)展與人口老齡化的需要，也是人類文明發(fā)展的標(biāo)志。

2 臨終關(guān)懷的影響因素

臨終關(guān)懷在我國的發(fā)展近20年，雖然取得了一定的進(jìn)步，但同發(fā)達(dá)國家相比還是相差很遠(yuǎn)。在發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)有70%～80%的老人享受到了臨終關(guān)懷。而目前在中國，由于各種原因，99%的老人沒有享受到類似的社會關(guān)懷〔3〕。

2.1 傳統(tǒng)的死亡觀和“孝道”觀 中國由于受儒家、道家、佛家思想的影響，認(rèn)為死亡是不祥和恐懼的象征，對死亡采取否認(rèn)、蒙蔽的態(tài)度，在言語中避免談及死亡。即使護(hù)士也和他人一樣，缺乏正確的死亡觀。據(jù)調(diào)查，能“很公開”地談?wù)撍劳銮闆r的僅占37%〔4〕。中國人重視生，致使對死亡的真實(shí)意義缺少理解和認(rèn)識。而臨終關(guān)懷是一個幫助病人走向死亡的過程，它使死亡在患者家屬及醫(yī)務(wù)人員之間公開化，對人們的傳統(tǒng)死亡觀產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。另一方面，自漢代以來，“孝”被提到與天等同的高度，百行孝為先。中國人的傳統(tǒng)觀念總是把父母臨終時子女是否親自服侍在側(cè)直至送終作為評價子女是否孝敬的一個標(biāo)準(zhǔn)。這種傳統(tǒng)的倫理道德觀念經(jīng)過幾千年的沉淀，已經(jīng)深深地印在了中國人的心里。中國的傳統(tǒng)的孝道，忽視了瀕死者的自身的需求，或者說道德訴求。對于瀕死者是否有什么未了的愿望，或者對提高死亡的質(zhì)量沒有進(jìn)行關(guān)注。臨終關(guān)懷其就是要從瀕死者出發(fā)，圍繞提高死亡質(zhì)量的一種護(hù)理方式。這種方式在孝道下，往往被忽視。

2.2 缺乏專業(yè)隊(duì)伍 臨終關(guān)懷是由醫(yī)護(hù)人員、社會學(xué)者、心理學(xué)者、倫理學(xué)者、律師、志愿人員和宗教人士等共同參與和完成的，是一個立體化社會服務(wù)機(jī)構(gòu)〔5〕。由于我國是一個傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)國家，社會文化趨向于農(nóng)業(yè)文化，從事心理、倫理、社會學(xué)工作者較少，宗教人士參與社會活動很少，還不能有效地建立起全面的臨終關(guān)懷。而且很多醫(yī)護(hù)人員的觀念中只重視治療而輕視病人的自身需求與感受。有資料表明，25.78%的護(hù)士不愿意從事該項(xiàng)工作〔6〕目前臨床上接受過臨終關(guān)懷系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)者為數(shù)甚少，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，對臨終病人仍采取以治療為主的服務(wù)方式，不考慮老年病人的生理和心理特點(diǎn)，造成老年臨終病人的醫(yī)療費(fèi)用過高，同時造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)〔7〕。

2.3 資金來源不足，服務(wù)機(jī)構(gòu)少 自1988年在天津醫(yī)學(xué)院我國的第一所臨終關(guān)懷研究中心成立后，全國各地也因地制宜地創(chuàng)辦臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)，目前已有100多家。但對于我們有13億人口，尤其是老齡人口逐漸增多的大國，無疑是杯水車薪。我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)水平制約著臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的發(fā)展。由于醫(yī)療設(shè)備的不足及衛(wèi)生資源的匱乏，目前除了李嘉誠先生捐助的20所寧養(yǎng)院外，其余的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)要靠醫(yī)療收入來維持，這大大阻礙了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。據(jù)1998年4月美國相關(guān)部門的調(diào)查，其65%的臨終關(guān)懷醫(yī)院為非贏利機(jī)構(gòu)，具有明顯的福利性。而我國目前臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)還不屬于慈善范圍，政府沒有專門的資金，絕大部分臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)沒有納入國家醫(yī)療保障體系當(dāng)中。醫(yī)院為維持運(yùn)轉(zhuǎn)需向患者收取相應(yīng)的費(fèi)用，這無疑使部分低收入老人望而卻步，也影響了我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

2.4 醫(yī)療體制束縛 在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)生對治療無望的患者沒有決定放棄治療，實(shí)行臨終關(guān)懷的權(quán)力。只要家屬或患者堅(jiān)持醫(yī)治，醫(yī)生將竭盡全力挽救患者生命。美國蘭德中心臨終關(guān)懷計(jì)劃主任喬安娜·林認(rèn)為，我們必須改變對待死亡的態(tài)度，使越來越多的人放棄以人工呼吸機(jī)、心臟起搏器、血液透析等方法來維持朝不保夕的生命，而采取舒舒服服地過上幾天開心日子的方法來結(jié)束自己的生命〔8〕。因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的本意應(yīng)該是提高生命質(zhì)量，而不是僅在于設(shè)法機(jī)械地延長個體在世的時間，面對必然的死亡和臨終搶救的痛苦，更為人性化的選擇應(yīng)該是改善臨終生命的質(zhì)量，使其安詳而有尊嚴(yán)地走向死亡。臨終關(guān)懷正是承認(rèn)醫(yī)治對某些瀕死病人來說是無效的客觀現(xiàn)實(shí)，通過對他們提供舒適的照料來替代衛(wèi)生資源的無謂消耗，實(shí)質(zhì)上人道主義的體現(xiàn)，是社會發(fā)展進(jìn)步的標(biāo)志。

3 建設(shè)有中國特色的臨終關(guān)懷

3.1 開展“優(yōu)死”教育，重塑“孝道”觀和醫(yī)學(xué)觀 在全社會普及死亡教育，打破死亡話題的禁忌，幫助人們減輕或消除死亡恐懼，使每個人從觀念上能接受死亡，對待“優(yōu)死”像對待“優(yōu)生”、“優(yōu)活”一樣，是開展臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)。所以實(shí)施臨終關(guān)懷教育，對醫(yī)護(hù)員進(jìn)行臨終關(guān)懷教育是首要環(huán)節(jié)，對患者及其親友進(jìn)行臨終關(guān)懷教育是重要環(huán)節(jié)，對學(xué)生進(jìn)行臨終關(guān)懷教育是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對群眾進(jìn)行臨終關(guān)懷教育是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)〔9〕。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)病人的性格、職業(yè)、社會經(jīng)歷和文化背景等因素，靈活運(yùn)用溝通與交流的技巧，開展死亡教育，讓老年臨終患者在臨終時充分感受到人世間的真情和溫暖，幫助他們度過死亡階段。

“百善孝為先”的傳統(tǒng)家庭倫理觀，衍生出了家屬如果把癌癥病患者或者瀕死者送進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)院，就等于宣布他們死亡，放棄治療，病人家屬在情感道德上無法接受。醫(yī)院或者醫(yī)護(hù)人員同時也迎合家屬的倫理要求，對瀕死者的病情知情權(quán)漠視，忽略了瀕死者參與臨終關(guān)懷的過程。因此，應(yīng)當(dāng)建立一種新的家庭倫理觀念，要考慮瀕死者的倫理價值訴求，以“善終”為價值，以“善終”行孝道，這樣更能符合瀕死者的意愿。病人家屬把病人送進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)院之后，家屬和醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)圍繞病人在最后階段的倫理要求，圍繞如何提高死者的尊嚴(yán)和生命意義，積極幫助和鼓勵瀕死者參與臨終關(guān)懷。它實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了對病人及大多數(shù)人真正的人道主義精神。

3.2 打造優(yōu)秀的臨終關(guān)懷隊(duì)伍 經(jīng)驗(yàn)表明，優(yōu)良的服務(wù)質(zhì)量是臨終關(guān)懷事業(yè)得以克服成見，贏得社會支持的關(guān)鍵。而我國的臨終關(guān)懷事業(yè)由于起步較晚，且受資金不足的限制，許多臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量亟待提高。椐調(diào)查，臨終關(guān)懷的參加人員大部分為內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士及家屬，其他如法律顧問、社會工作者、志愿者、營養(yǎng)學(xué)和心理學(xué)工作者較少加入到臨終關(guān)懷中。醫(yī)生、護(hù)士僅有一半?yún)⒓恿顺跫壟R終關(guān)懷專業(yè)培訓(xùn)，僅有70%人員學(xué)習(xí)了心理學(xué)，對臨終關(guān)懷的知識、意義尚待全面學(xué)習(xí)。因此，要加強(qiáng)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)建設(shè)。從學(xué)校開始，就應(yīng)當(dāng)把臨終關(guān)懷作為護(hù)理教學(xué)課程中學(xué)生必須掌握和考核的內(nèi)容;對需要進(jìn)入臨終護(hù)理工作的人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不僅從理論中加深對臨終關(guān)懷的理解，還要在實(shí)際工作中予以指導(dǎo);也可以采取培訓(xùn)班、講座等形式對在職醫(yī)護(hù)人員通過進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)的專業(yè)化水平;建立臨終關(guān)懷專業(yè)團(tuán)體，創(chuàng)辦專業(yè)期刊，開展學(xué)術(shù)交流，不斷學(xué)習(xí)歐美國家在臨終關(guān)懷方面的先進(jìn)理念和經(jīng)驗(yàn)。

3.3 多渠道擴(kuò)大和建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu) 臨終關(guān)懷是一個社會化的系統(tǒng)工程，需要社會各界的關(guān)注和支持。目前，國外的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)多屬福利性質(zhì)，其經(jīng)費(fèi)來源大多為社會贊助與捐贈。而我國的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)由于國家對此沒有固定投入，社會募集基金的渠道有限。造成我國作為13億人口的大國才有100多所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了社會的實(shí)際需求。臨終關(guān)懷的發(fā)展需要以一定的經(jīng)濟(jì)條件為依托，根據(jù)我國的實(shí)際，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的建立，不能光靠政府的資助，應(yīng)采取多種形式如基金資助、企業(yè)參與、個人捐贈等多種方式，多渠道地發(fā)展臨終關(guān)懷，同時注重臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的社會效益和福利性，注意醫(yī)院施救、指導(dǎo)與家庭護(hù)理相結(jié)合，充分的利用了社會資源。我們也可以參照外國經(jīng)驗(yàn)，考慮根據(jù)國情改革我國的醫(yī)療保險制度，將臨終關(guān)懷納入醫(yī)療保險范圍，爭取最大限度的社會支持，改善現(xiàn)有的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施，營造良好的醫(yī)護(hù)環(huán)境，使病人在舒適的、溫馨的環(huán)境中度過有限的時光。

3.4 建立并完善政策和法律體系 隨著人口老齡化和老年慢性病的增多，對臨終關(guān)懷的需求也越來越迫切。政府將越來越重視臨終關(guān)懷事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和良性循環(huán)，將有限的衛(wèi)生資源合理分配利用，以保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。為此，政府應(yīng)盡快制定并完善相應(yīng)政策與法規(guī)，以保證臨終關(guān)懷服務(wù)的規(guī)范化管理，使其得到迅速發(fā)展〔7〕。政府可以將臨終關(guān)懷列為醫(yī)保的范圍，免去病人及家屬的后顧之憂，使得更多的病人享受這一福利。在具體操作中，制定一整套嚴(yán)密的規(guī)章制度，既通過全方位的服務(wù)保證該制度的享受者獲益，又完全從我國現(xiàn)實(shí)的財力出發(fā)，將提供的服務(wù)僅限于經(jīng)濟(jì)條件允許的范圍之內(nèi)，確保臨終關(guān)懷服務(wù)健康、有序、持久地運(yùn)轉(zhuǎn)。同時，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力，還需要全社會的關(guān)心和認(rèn)可，行政部門的重視和支持，加大投資教育力度，建立健全管理機(jī)制，把對患者實(shí)行臨終關(guān)懷的決定權(quán)、實(shí)行臨終關(guān)懷的方式、臨終患者的權(quán)力等問題納入法制化的程序，為臨終關(guān)懷的開展提供保障體系。

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篇8

中心建筑面積7 616 m2，占地面積10 253 m2，核定床位50張（涵蓋舒緩療護(hù)床位10張），下設(shè)2個醫(yī)療服務(wù)站、1個村衛(wèi)生室。中心坐落于三林世博家園東北角，緊鄰北蔡鎮(zhèn)，服務(wù)范圍為5 km2，肩負(fù)著轄區(qū)內(nèi)5.2萬居民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療、計(jì)劃免疫、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)。中心設(shè)置全科、中醫(yī)科、口腔防治室、預(yù)防保健科、臨終關(guān)懷科、臨床心理科及5個醫(yī)技科室。

近年來，中心成功創(chuàng)建為“上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”、“上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”；榮獲“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明單位”、“上海市平安單位”、“健康促進(jìn)示范單位”、“上海市關(guān)愛生命奉獻(xiàn)愛心先進(jìn)集體”和全國“關(guān)愛生命奉獻(xiàn)愛心先進(jìn)集體”等榮譽(yù)稱號。殊榮的獲得離不開醫(yī)務(wù)人員的辛勞付出，中心涌現(xiàn)了一批又一批先進(jìn)工作者們，他們是愿做患者“人生最后一公里拐杖”的全國舒緩療護(hù)工作先進(jìn)個人、新區(qū)十佳杰出青年蔣申貞；以“平凡的腳步”走著醫(yī)改“偉大行程”的上海市十佳家庭醫(yī)生徐高潔；為社區(qū)護(hù)理，尤其是老年護(hù)理、舒緩療護(hù)工作做出杰出貢獻(xiàn)的第二屆“左英護(hù)理”提名獎劉穎顏以及2016年上海市舒緩療護(hù)先進(jìn)個人，在基層衛(wèi)生工作中愛崗敬業(yè)、任勞任怨的主任醫(yī)師劉榮輝等。

中心秉承“以人為本、關(guān)愛為懷、精中融西、興院惠民”的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持“仁者愛人、和諧共謙、精研醫(yī)術(shù)、誠實(shí)守信”的醫(yī)院文化，希望更好地守衛(wèi)社區(qū)居民健康的“大門”。

2 中心臨終關(guān)懷工作開展情況介紹

為落實(shí)《2012年市政府要完成的與人民生活密切相關(guān)的實(shí)事》[滬府辦發(fā)（2012）6號]和《關(guān)于做好2012年市政府實(shí)事臨終關(guān)懷項(xiàng)目的通知》[滬衛(wèi)基層（2012）10號]的文件精神，作為全市18家臨終關(guān)懷試點(diǎn)單位之一的迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、浦東新區(qū)紅十字會等各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，于2012年6月注冊臨終關(guān)懷科，2012年10月科室正式運(yùn)行。

中心的臨終關(guān)懷科建筑面積350 O，設(shè)有臨終關(guān)懷科門診及臨終關(guān)懷病區(qū)，臨終關(guān)懷科門診共30 O，臨終關(guān)懷病區(qū)設(shè)3個功能區(qū)，分別為生活輔助區(qū)、服務(wù)區(qū)和管理區(qū)。病室3間共10張病床，關(guān)懷室1間共1張病床，護(hù)士站、治療室、處置室、活動室、談心室（評估室）、關(guān)懷室、家屬陪伴室、醫(yī)務(wù)人員辦公室、配膳室和沐浴室各1間。

2 . 1 合理布局充分體現(xiàn)人文關(guān)懷

臨終關(guān)懷科在裝修裝飾上充分體現(xiàn)了臨終關(guān)懷的特色。科室布局緊湊，合理設(shè)置臨終關(guān)懷三大功能分區(qū)，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合臨終關(guān)懷的溫馨特點(diǎn)和衛(wèi)生要求。

病房裝飾注重環(huán)境建設(shè)，通過內(nèi)部裝飾和宣傳傳播臨終關(guān)懷知識，介紹臨終關(guān)懷方法，體現(xiàn)樸素、溫馨、幽靜的服務(wù)特點(diǎn)，營造良好的臨終關(guān)懷教育氛圍。

科學(xué)設(shè)計(jì)人流和物流通道，合理確定進(jìn)口和出口路線，走廊寬暢；病區(qū)設(shè)置電梯，病房走道符合消防法及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，設(shè)有扶手、欄桿；樓梯、走道及浴廁使用防滑地板，并有防滑措施。

2 . 2 就診流程合理，隱私保護(hù)措施完善

就診時臨終關(guān)懷科醫(yī)生會介紹臨終關(guān)懷的內(nèi)容和服務(wù)方式，根據(jù)患者病情確定是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)。有床位時臨終關(guān)懷科工作人員會及時與患者家屬進(jìn)行電話聯(lián)系，約定辦理住院手續(xù)。中心的居家舒緩服務(wù)對象榫幼詒鞠角內(nèi)、具有上海戶籍或上海居住證的晚期惡性腫瘤患者。依據(jù)中心預(yù)防保健科腫瘤防治網(wǎng)提供的患者名單，居家舒緩人員還會上門征求家屬意見（家屬知情同意書），了解患者病情，進(jìn)行“生活質(zhì)量調(diào)查”及腫瘤患者生存質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評分。居家臨終關(guān)懷服務(wù)為符合居家臨終關(guān)懷條件的癌癥晚期患者上門提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，包括上門查房、了解病情、進(jìn)行疼痛評分、調(diào)整治療方案和提供鎮(zhèn)痛藥物，并對家屬的護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)和心理支持。

2 . 3 轉(zhuǎn)介制度完善，實(shí)現(xiàn)全程無縫管理

中心與上級醫(yī)院之間建立了臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)介制度，對惡性腫瘤患者實(shí)行全程無縫管理，通過腫瘤卡和卡式評分法對晚期惡性腫瘤患者進(jìn)行轉(zhuǎn)介、居家和住院臨終關(guān)懷雙向轉(zhuǎn)介制度。

規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生及時為契約家庭成員提供轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)學(xué)專科各級專家的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)，讓契約家庭享受到快捷、方便、專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。

2 . 4 團(tuán)隊(duì)人員配置合理，照護(hù)能力出眾

臨終關(guān)懷科配備科主任1名、護(hù)士長1名、獲得上海市臨終關(guān)懷崗位培訓(xùn)合格證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師6名和執(zhí)業(yè)護(hù)士5名。臨終關(guān)懷科由不同學(xué)科相互整合，團(tuán)隊(duì)人員由臨終關(guān)懷科醫(yī)生、臨終關(guān)懷科護(hù)士、心理咨詢師、心理護(hù)理師、營養(yǎng)師、臨終關(guān)懷社會工作者、志愿者和臨終關(guān)懷科護(hù)理員等組成。

2 . 5 試點(diǎn)示范效應(yīng)突出，特色工作贏得各方好評

中心先后選派7名醫(yī)生和8名護(hù)士參加了中國生命關(guān)懷協(xié)會和上海市臨終關(guān)懷崗位培訓(xùn)，并選派業(yè)務(wù)骨干赴中國香港、中國臺灣、芬蘭、加拿大等地進(jìn)行參觀考察培訓(xùn)；2014―2016年，中心作為中國生命關(guān)懷協(xié)會、上海市臨終關(guān)懷崗位培訓(xùn)臨床實(shí)習(xí)基地開展了實(shí)習(xí)培訓(xùn)；2014―2015年參與對浦東新區(qū)第二批臨終關(guān)懷13家單位醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)；同期對上海交大護(hù)理學(xué)院見習(xí)生和上海健康醫(yī)學(xué)院志愿者進(jìn)行了臨終關(guān)懷知識培訓(xùn)，并與社會組織合作培訓(xùn)臨終關(guān)懷社會志愿者60名。

通過連續(xù)3年參加上海市臨終關(guān)懷崗位職業(yè)資格培訓(xùn)，中心培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的帶教老師，蔣申貞被聘為浦東新區(qū)臨終關(guān)懷質(zhì)控組成員；總護(hù)士長劉穎顏受邀分別在上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、上海市醫(yī)院協(xié)會、上海市護(hù)理學(xué)會等主辦的國家級一類繼續(xù)教育“社區(qū)老年護(hù)理新進(jìn)展研修班”、“社區(qū)護(hù)理科研能力建設(shè)學(xué)習(xí)班”上進(jìn)行了“社區(qū)臨終關(guān)懷的進(jìn)展與實(shí)踐”授課，并受邀在胡錦華健康教育促進(jìn)中心、中國社區(qū)健康聯(lián)盟護(hù)理中心主辦的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與護(hù)理適宜技術(shù)”培訓(xùn)班上進(jìn)行“臨終關(guān)懷理論與實(shí)踐”授課；主任醫(yī)師劉榮輝參加國家級一類繼續(xù)教育項(xiàng)目―社區(qū)臨終關(guān)懷新進(jìn)展和適宜技術(shù)并進(jìn)行“癌癥疼痛與護(hù)理”授課，同時受邀擔(dān)任上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、深圳市抗癌協(xié)會第一屆姑息治療年會大會顧問。

2 . 6 科研常抓不懈，創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展前進(jìn)

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癌癥患者多數(shù)處于疼痛的折磨之中，患者生活質(zhì)量很低。對患者實(shí)施臨終關(guān)懷體現(xiàn)的是以人為本的概念，在心理、生物、社會醫(yī)學(xué)等內(nèi)容的支持下，提倡人文精神的一種護(hù)理模式[1-3]。不但符合人類追求高生活的客觀要求，也是社會文明的標(biāo)志之一。對癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷護(hù)理不但可以提升患者生活質(zhì)量以及舒適性，還能維持患者臨終前的尊嚴(yán)。本文對25例晚期癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料對2011年05月至2013年05月期間，50例癌癥患者，分為普通組和關(guān)懷組。普通組：25例，男性15例，女性10例；年齡33-87歲，中位年齡（59.76±8.87）歲；關(guān)懷組：25例，男性14例，女性11例；年齡34-88歲，中位年齡（59.36±8.43）歲。普通組和關(guān)懷組在性別、年齡、患病種類等一般資料對比上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以相互比較。

1.2護(hù)理方法普通組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理；關(guān)懷組在普通組基礎(chǔ)上實(shí)施臨終關(guān)懷護(hù)理，對比兩組患者疼痛、心理狀態(tài)以及護(hù)理滿意度等指標(biāo)。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)對患者疼痛、心理、護(hù)理滿意度參照文獻(xiàn)[4]評價。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對結(jié)果使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0分析，結(jié)果采取t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

經(jīng)過護(hù)理治療，疼痛評價中，普通組1例完全緩解（4.00%），6例基本緩解（24.00%），9例好轉(zhuǎn)（36.00%），9例無效（36.00%）；關(guān)懷組4例完全緩解（16.00%），8例基本緩解（32.00%），11例好轉(zhuǎn)（44.00%），2例無效（8.00%），關(guān)懷組明顯優(yōu)于普通組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心理狀態(tài)中，普通組9例較好（36.00%），11例一般（44.00%），5例較差（20.00%）；關(guān)懷組17例較好（68.00%），6例一般（24.00%），2例較差（8.00%），關(guān)懷組明顯優(yōu)于普通組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理滿意情況中，普通組11例滿意（44.00%），10例一般（40.00%），4例不滿意（16.00%）；關(guān)懷組19例滿意（76.00%），5例一般（20.00%），只有1例不滿意（4.00%），關(guān)懷組明顯優(yōu)于普通組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

癌癥患者在臨終前多數(shù)在生理上處于疾病的折磨以及疼痛之中，在心理上處于嚴(yán)重的失落階段，感覺孤身一人處于人世。患者與家屬都需要精心護(hù)理，幫助他們共同走過人生的困難期。本文以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，包括：①皮膚護(hù)理：晚期癌癥患者多數(shù)需要長期臥床，因此患者容易發(fā)生褥瘡，對于已經(jīng)患有褥瘡的患者，Ⅰ級褥瘡患者幫助其定期改變身位，對骨突部位進(jìn)行按摩，對于Ⅱ級褥瘡患者使用八濕膏治療，在換藥之前，對患者使用紅外線照射，照射時間維持約半小時；②口腔護(hù)理：患者使用NS或朵貝氏溶液進(jìn)行漱口，以此預(yù)防口腔潰瘍以及口腔炎的出現(xiàn)；③飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食時選擇容易消化的食物，食物制作時注意顏色等的搭配，促使患者產(chǎn)生食欲，食物的種類要主動多元化，營養(yǎng)均衡分配；④疼痛護(hù)理：多數(shù)患者長期處于疼痛之中，護(hù)理人員要幫助患者進(jìn)行按摩、熱敷等，疼痛劇烈的患者，遵醫(yī)囑給予服藥等措施緩解疼痛。

臨終關(guān)懷是對人生觀以及死亡意義的深層次探討與護(hù)理服務(wù)[6-7]，一方面幫助患者對自己的以往生活以及現(xiàn)在的狀態(tài)有新的認(rèn)識，另一方面有效地幫助患者改變了心理狀態(tài)，建立了積極向上的生活態(tài)度。臨終關(guān)懷包括：

3.1滿足患者心理需要，由于患者多數(shù)處于憤怒、憂郁等心理狀態(tài)，護(hù)理人員要耐心與患者交流，傾聽他們的感受，在身邊支持理解他們，護(hù)理人員以及醫(yī)生平時要保持微笑，說話語氣注意親切和藹[8]，多鼓勵患者，幫助患者樹立信心，平時和患者多多相處，鼓勵和家屬多相處，避免患者出現(xiàn)孤獨(dú)的感覺。

3.2患者治療環(huán)境要營造成溫馨的氛圍，病房適當(dāng)?shù)臄[放花草，拉開窗簾，陽光灑在病床上，播放一些舒緩或者患者喜歡的音樂，病房里溫度和濕度都保持在合適的范圍，盡量讓患者感覺到有家的味道。

3.3一方面家屬要對患者多多愛護(hù)，另一方面家屬和護(hù)理人員之間也要多溝通，護(hù)理人員根據(jù)患者家屬的心理狀態(tài)進(jìn)行安慰，幫助患者正確認(rèn)識正在面對以及即將面對的現(xiàn)實(shí)，使患者和家屬的情緒都得到撫慰。對癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷提升了患者的舒適度以及生活質(zhì)量，對患者家屬心理也有很大的撫慰作用。實(shí)施臨終關(guān)懷需要醫(yī)護(hù)工作者有較高的素質(zhì)，在心理溝通以及服務(wù)態(tài)度等方面都要有較為嚴(yán)格的要求，護(hù)理人員要不斷提升自身專業(yè)素質(zhì)以及交流溝通能力，更好的服務(wù)病人。

本文對25例癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷，結(jié)果顯示患者疼痛評價無效例數(shù)只有2例，17例患者達(dá)到心理狀態(tài)良好，19例患者對護(hù)理感到滿意，各項(xiàng)內(nèi)容明顯優(yōu)于普通組，臨床實(shí)施效果顯著，有效提高了患者的生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。

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[4]斗羅玲，王利娜.晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2012，（6）：162-163.

[5]王艷慧，呂雪麗，韓名娟.對癌癥晚期患者的人文關(guān)懷護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（2）：180-181.

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二、老年社會工作中的臨終關(guān)懷工作實(shí)務(wù)

（一）臨終老人及其家屬的需求。一個臨終的老人，在即將辭別人世的最后歲月中，身體通常已飽受病痛折磨，不僅身體喪失了部分或全部的活動能力，疾病與死亡的預(yù)期，也給臨終的老人帶來了情緒、心理方面的問題，其次他們通常久臥病床，久違了朋友交往等社會活動。因此，臨終老人需要他人給予身體、心理情緒、精神乃至社會生活方面的關(guān)愛與滿足。

臨終老人的家屬在照顧老人，陪伴臨老人走向死亡的過程中，也面臨著一系列的壓力，包括在長期照料生病的老人的艱辛過程中，所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體的勞累，另一方面，面對老人死亡的過程與現(xiàn)實(shí)，均能引發(fā)家屬悲傷的情緒，帶來精神上的震動。因此，臨床終老人家屬也需要被支持和幫助。他們需要社會幫助其舒緩因照料臨終老人而產(chǎn)生的種種壓力和負(fù)擔(dān)，需要獲知臨終關(guān)懷的理念、生命教育和死亡教育的知識。

（二）臨終關(guān)懷工作開展的指導(dǎo)思想與方法。社會工作者在臨終關(guān)懷的工作中，承擔(dān)著案主情感支持及組織與協(xié)調(diào)作用，其次還承擔(dān)部分資源整合作用。

社會工作者要為臨終老人及其家屬提供情感上的支持。在臨終服務(wù)開展的過程中，臨終老人及其家屬所面臨的最大的問題是心理情緒上的困擾。社會工作者首先需要幫助臨終老人及其家屬認(rèn)識死亡，讓他們能夠坦然地面對和談?wù)撍劳鲞@一話題。同時，對于臨終老人在治療和護(hù)理過程中的恐懼和焦慮感，及老人家屬的悲傷情緒等，也需要社會工作者提供相應(yīng)的情感支持。這種支持，當(dāng)然是建立于臨終老人及其家屬對社會工作者充分的信任和依賴的基礎(chǔ)之上。

社會工作者還需要擔(dān)負(fù)協(xié)調(diào)者的角色，是臨終老人與其他老人之間、與家人、與照料機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)者。因?yàn)椋夏晟鐣?wù)工作的臨終關(guān)懷，本質(zhì)是為臨終老人及其家屬建立一個社會性的支持系統(tǒng)，這個社會支持系統(tǒng)需要相互聯(lián)系和協(xié)調(diào)。這種協(xié)調(diào)能帶來盡善盡美的臨終關(guān)懷服務(wù)，滿足臨終老人尊嚴(yán)、自信和自我價值實(shí)現(xiàn)的需要，讓其在最后的歲月中生活得更好。如在制定臨終關(guān)懷服務(wù)計(jì)劃時，多方探討與考慮臨終老人及其家屬的需求，為臨終老人提供最需要、最合適的關(guān)懷服務(wù)。

再者，是對臨終老人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃劳鼋逃Ｋ劳鼋逃桥R終關(guān)懷的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是開展臨終關(guān)懷服務(wù)的基礎(chǔ)，也是提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量的保證。死亡教育可以幫助瀕死病人做好迎接死亡的思想準(zhǔn)備，減少對死亡的恐懼，減輕病人及其家屬的精神痛苦。死亡教育不僅針對臨終老人和其家屬，也涉及其它的專業(yè)工作者。

對臨終老人家屬的關(guān)懷主要分兩個階段。一是臨終老人在世時，使家屬盡早對病情進(jìn)展及預(yù)后形成正確認(rèn)識，做好心理準(zhǔn)備，并指導(dǎo)家屬參與對臨終者的護(hù)理，使其得到安慰，減少將來的遺憾和內(nèi)疚。二是老人去世后，對家屬提供情感上的支持和關(guān)心，幫助老人家屬接受現(xiàn)實(shí)、盡快回到正常的現(xiàn)實(shí)生活中去。

（三）臨終關(guān)懷實(shí)踐案例簡析。某位患重病，即將離世的老人，我們對其開展了臨終關(guān)懷。過程如下：

首先對其需求進(jìn)行全面的評估，發(fā)現(xiàn)老人的需要主要在個人與家庭方面。臨終關(guān)懷工作分三個階段進(jìn)行。

臨終關(guān)懷初期，主要是說服老人積極的接受治療，工作方法采用懷舊法，就是引導(dǎo)老人回顧過往生活中重要、難忘的時刻和事件，從回憶中重新體驗(yàn)生命中的快樂、尊嚴(yán)和成就等，幫助老人找回榮耀，以調(diào)節(jié)老人不佳的情緒和心態(tài)。我們有意識地談起老人過去的驕傲事跡，但起初老人一直沉浸在病痛的陰影中，少有回應(yīng)。經(jīng)過幾天時間里與老人多次的聊天，當(dāng)一次提及老人退休前工作的成就時，引發(fā)了老人的自豪與成就感，慢慢使其找回信心和勇氣，開始勇敢面對現(xiàn)實(shí)，積極的配合治療。

臨終關(guān)懷中期，觀察臨終老人的感受與變化。老人不害怕即將到來的死亡，主要是當(dāng)心疾病帶來的痛苦，以及為自己患病給家人和朋友償帶來負(fù)擔(dān)，而充滿內(nèi)疚和羞愧式的自責(zé)。老人期望在人生的最后階段能像正常人那樣活著。這時，我們主要通過組織和協(xié)調(diào)家屬、老人朋友、醫(yī)生和護(hù)工等。給老人創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，讓老人提供能夠平靜地面對一切的優(yōu)良環(huán)境。