導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇對醫療保險的建議，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

二是城市居民基本醫療保險具有“保基本，廣覆蓋”的特點，難以滿足患大病、重病者的需求。

三是醫療保險基金出現了較多的結余。2001年至2004年，吉林省基本醫療保險基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結余12.46億元。應該看到，這種結余資金所體現的是片面的成績，是在大量應保未保情況下的結余，是在個人醫療負擔比預計明顯增高前題下的結余，表明我們的醫療保險制度的設計和實施還欠完善。一方面是參保者醫療費用明顯不足，另一方面是醫保基金大量沉淀。這是一種不合理現象。

四是醫療保險基金是參保者的“保命錢”，但對其監管尚缺乏強有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應對突發公共衛生事件的資金保障，應與醫療保險統籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫療保險工作存在的問題，進一步完善城市居民基本醫療保險制度，我省今后應在以下幾個方面開展工作：

――加強對城市居民基本醫療保險參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對城市居民基本醫療保險的有關規定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動自覺地參保。

――醫療保險基金是根據國家有關的法律、法規和政策規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會保障基金的重要組成部分。而目前對醫療保險基金管理的相關立法不健全、滯后，對危及醫保基金安全的行為，相關法規針對性不強，處罰力度不夠，不能有效地達到懲戒目的。因此，基金管理應規范化、科學化、制度化，加大管理力度，通過立法，加以有效監管。

――保證基金收支平衡。基金收入平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。因此，應建立有效的社會監督機制，使之達到收支平衡，略有結余。

篇2

合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。

(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農保基金的監督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式

我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。

篇3

1 中國農村現有的醫療狀況和基本特點

1.1 醫療費用高于農民收入增長幅度，農民無力承受

近幾年，醫藥市場一直處于混沌狀態，醫院和患者的矛盾也相當突出，一方面，醫藥不分、以藥養醫、醫藥價格一直高居不下，雖經多次下調，但醫療費用仍使很多農民患者望而卻步；幾年來醫療費用的快速上升（高于同期農民人均收入增長的一倍以上），成為農民沉重的經濟負擔。農民得到的醫療服務水平遠遠低于城鎮居民，但其經濟風險卻相當于城鎮居民的17-30倍。農民住院一次，意味著承擔20倍于未住院就醫者的經濟壓力。在缺醫少藥的短缺時代過后，中國農民出現了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農民認為目前醫療費用增長過快，20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農民無力承受日益增長醫療費用，成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現象仍很普遍

當前，“看病難，看病貴”現象已成為全社會普遍關注的問題。“看醫生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問題，由于農民的基本醫療沒有保障且農村經濟水平較低，農民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫院抬”，這種現象在貧困地區尤其普遍。其次是到哪里看的問題，社區醫院還是大醫院？二甲醫院還是三甲醫院，高昂的醫藥費通常使他們傾其所有，用盡多年來的所有積蓄，這是導致很多農民貧困的一個主要原因。

1.3 農村醫療服務水平普遍較低

在就醫機構的選擇上，農民是在得大病或疑難病時不得已才選擇大醫院，尋求私人診所一般是在大醫院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫”。在農村的醫療服務中，個體醫生的確為農民的就醫、保障農民的身體健康及農村的衛生服務做出很大的貢獻，他們也是農村重要的衛生資源。但是農村的實際情況要求這些個體醫生是“全能醫生”，即集各科，如內科、外科于一身，而在農村的大多數醫生往往很難做到；另一方面，農村個體醫生缺乏競爭性，且基本處于失控狀態，行醫完全靠醫生的職業道德，其中也就難免會出現道德風險；另外，由于農村本身的條件無法和城市相提并論，無法吸引業務素質較高的醫生來農村行醫，同時，農村現有的高素質人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業務素質不高的醫生，在農村行醫的醫生大都是所謂的“赤腳醫生”，這樣整個農村醫療水平肯定無法提高。而且醫療設施便極其有限，如果應付一些常見的小病沒太大問題，而一旦出現大病便難以對付，甚至危及生命。

1.4 醫療衛生費用投入、使用及衛生資源配置不合理

我國衛生發展遠遠落后于經濟發展。中國有13億人口，占世界總人口的22%，但衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%。另外，多年來我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫療衛生資源配置不合理，農村和城市社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優秀衛生人才基本都集中在大城市的大醫院，農村的醫療服務人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當地醫院就難以有效就診，到外地、到大醫院看病，不僅加重了大醫院負擔，也增加了患者經濟負擔。

2 建立中國特色農村醫療保險體制應遵循的原則

2.1 尊重農民意愿的原則

從農民的意愿出發，符合農民的切身利益是制定新型農村合作醫療方案的立足點和歸宿。實施新型農村合作醫療，是一項重大的民心工程。客觀地面對過去合作醫療解體的現實，總結經驗教訓，才能理清工作思路，以真心真情喚起農民的信心和信任，打消疑點。以農民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農民深刻認識到實施新型農村合作醫療的迫切性，支持參與農村合作醫療。因此，在制定新型農村合作醫療實施方案中要充分體現黨和政府對農民的關懷，把農民的心聲反映出來，把農民的利益落到實處，大造社會輿論聲勢，廣泛宣傳合作醫療給農民帶來的好處，宣傳政府施行合作醫療的目的和宗旨是為農民健康服務，是實現人人享有初級衛生保健戰略目標的重要舉措。

2.2 堅持國家支持的原則

及時、足額的籌集資金是保證新型農村合作醫療正常運行的前提。鄉鎮政府、村民委員會要在資金籌集中擔負起組織資金征繳的重任。

推行新型農村合作醫療要堅持“政府資金引導，農民繳費共保”的原則。農民是社會的弱勢群體，經濟收入相對較低，要本著為民辦實事、辦好事的精神，在財政收入較為緊張的情況下，擠出資金對參保農民進行適當的財政投入，讓農民感受到黨和政府帶來的溫暖，確保農民的參保率達到90%以上。

要切實做好參保農民的基金征繳工作。參保農民繳納部分費用，體現了社會醫療保險權利與義務對等的原則。針對農村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點，由醫療保險部門上門征繳基金是不現實的。因此要建立完善的基金征繳網絡，充分發揮鄉鎮政府、村民委員會農村工作的優勢，代為征繳農民參保基金。也可通過其他渠道，如委托鄉村醫生成農村信用合作聯社各營業網點信貸員代收基金等等。要建立國家與農戶共同投入、風險共擔的機制，可以借鑒城鎮職工醫療個人賬戶的形式，建立農戶家庭醫療保障賬戶，促進農戶節約資金，提高抵抗疾病風險的能力。同時，要強調多元投入的機制，引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農民醫療保障基金。

2.3 堅持因地制宜的原則

中國農村社區具有濃厚的鄉土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫問藥等方面，有區別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農村醫療保障是建立在這種鄉土特色基礎之上的。由于我國幅員遼闊，各地經濟、社會發展水平差異很大，應當允許各地區從自己的實際情況出發、因地制宜地積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保險制度尤其是合作醫療保險制度。

2.4 堅持處理好住院保險與大額保險關系的原則

所謂住院保險主要是指參保人員患病住院發生醫療費用后，能享受一定的經濟補償，而門診費用不屬于補償范圍；大額保險是參保人員的醫療費用達到一定數額后就能按比例得到適當的經濟補償，這部分費用額是門診與住院費用的相加。住院保險在緩解大病患者經濟負擔的同時，將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費用補償范圍之外；而大額保險在實現參保人員都能享受補償待遇的同時，可能會刺激部分人群的惡意醫療消費。這就需要在權衡兩種模式利弊的同時，根據社會人群住院治療發生率及農民醫療消費的實際，選擇恰當的運作模式，即建立以住院醫療統籌為主與醫療救助相結合的新型農村合作醫療保險制度。

3 改進和完善我國農村醫療保險的思路與對策

3.1 建立科學合理的農村醫療保險基金籌集機制

當前，我國農村醫療保險制度中存在著籌資額太少、集體與政府補助嚴重不足的問題，難以解決農民因病“一夜回到解放前”現象的發生。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農村醫療保險資金的籌集應采取以個人交納為主、集體補助為輔、政府主要支持的辦法。集體補助部分要根據當地集體經濟發展狀況而定，一般應占籌集資金總額的20%-30%；各級政府應承擔大部分的財政投入，吸引農民為自身醫療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農民醫療保險，如果國家財政能力暫時還有困難，那么中央和省財政也應想方設法對貧困縣的農民提供貧困醫療救助基金和合作醫療扶助基金；對發達地區則應提出明確的籌資政策，由縣和鄉等地方財政投入引導資金，建立農民健康保險。當然集體與政府的投入比例都應隨著社會經濟的發展而相應提高。也可以通過一些慈善機構解決資金不足問題。另外，如果在發展農村醫療衛生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進入從而緩解農村缺醫少藥的狀況，當然政府可以通過資格認定和技術標準規范等措施，規范私人醫療機構的服務.

3.2 選擇多元化的農村醫療保險制度模式

社會保險的科學機理是大數法則即大多數人群分攤少數人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，利益越能得到保障，這就要求農村社會保障具有普遍性。但是，我國農村幅員廣大，區域經濟發展又不平衡，不可能在農村實施統一的社會保障，這就要求農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區、不同時期有所側重和區別。同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發，不可搞“一刀切”。為此，在我國應按發達地區、較發達地區、欠發達地區分階段地因地制宜實施不同的醫療保險制度。

3.3 降低醫療費用，平抑藥價，提高農民醫藥購買力

降低醫療費用，尤其是藥品和耗材的虛高定價。藥費遲遲降不下來，可能涉及到政府多層面的問題。現在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養醫的現狀，老百姓確實承受不起。降低藥品耗材的費用是解決當前醫療費用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫藥市場的混亂局面，政府應加強對藥品的銷售環節及醫療機構加以嚴格監管，減少藥品銷售環節，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環節過多、層層加價而導致藥價過高的現象；同時對大宗醫療機械的購買加強臨督，降低醫療成本，控制醫療費用的不合理的上升，提高患病農民的醫藥購買力，減輕農民的負擔。我國對農村衛生費用的投入較少，而增加農民的醫藥購買力，提高成本效率，使有限的醫藥資源發揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇4

中圖分類號：F840.684　文獻標識碼：A　文章編號：1006―1428(2011)04-0110-05

本文的目的在于分析新型合作醫療對農民健康的實際影響，借以考察新型合作醫療最終目標的實現程度以及制度設計的合理性，同時檢驗道德風險問題的存在性，以便為新型合作醫療制度的快速、穩步推進提供決策參考。

一、新型合作醫療保險的不同模式

本文使用的江蘇省農村居民的數據來自于北卡羅來納大學提供的中國家庭營養與健康調查(CHNs)。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣方法，選取了江蘇省4個縣，基本涵蓋了江蘇不同經濟發展水平的農村地區。代表性較強。CHNS調查內容包括農民家庭的基本情況、收入狀況、個人的醫療保險、健康狀況等方面。自1989年以來CHNS對江蘇省己進行了7次調查，都在調查年度的9~11月進行，CHNS數據集還包含了在不同年份許多同一被調查者個人健康狀況的詳細信息。本文選擇了新型合作醫療正式實施的2003年前后2000年和2006年兩年的調查數據。由于未成年人和老年人的健康特征與成年人區別較大，所以本文研究對象主要是成年人，將年齡限定為18~65歲，即2000年和2006年的同一個被調查對象，2000年的年齡為18歲及18歲以上，但2006年的年齡不大于65歲，最終選擇了364位農民，其中參合農民288位，不參合農民76位。下面具體分析新型合作醫療制度模式的不同類型。

朱玲依據新型合作醫療制度的目標是“保大病”、“保小病”和“既保大病又保小病”的特點將其分為風險型、福利型和風險福利型三種模式。結合江蘇4個縣的調查數據，本文認為這三種模式的特點主要體現在門診費用補償共付率的高低上，因此本文依據門診費用補償的共付率的不同，來細分這三種模式。具體來說，將門診費用共付率為100％的縣稱為風險型模式，門診費用共付率為0的縣稱為福利型模式，其他門診費用共付率在0和100％之間的縣稱為風險福利型模式。需要說明的是，被調查4縣新型合作醫療制度的信息來自于農戶問卷，有關個人需繳納保險金的數額、共付率、起付線以及封頂線等均取農戶問卷中該項指標的眾數作為指標估計值。

表1給出了江蘇4個被調查縣新型合作醫療三種模式的特征。

第一種模式，C縣的“只保大病不保小病”的風險型模式，也稱為“住院醫療模式”，這種模式主要關注重大疾病對農民的影響，所以門診費用的共付率為100％，即不報銷農民的門診費用支出。這種模式下，不僅參加合作醫療的保險金最高，而且住院費用的共付率和起付線也是4縣中最高，但住院費用的封頂線卻最低，這種模式需要個人承擔更多的疾病治療費用。

第二種模式，B縣的“主要保小病”的福利型模式，門診費用的共付率為0，即門診費用全部報銷，但B縣同時還設置了門診費用30元的封頂線。B縣除了最高的參合的費用外，最大的特點還在于門診費用和住院費用的起付線均為0，而且住院費用封頂線20000元以內的共付率為55％，相對較高。

第三種模式，A、D兩縣的“既保大病又保小病”風險福利型模式。門診費用設置的共付率分別為94％和85％。兩縣繳納的參合保險金較低，為10元，低于B、C兩縣；住院費用設置的共付率也是4縣最低，同為40％：兩縣住院費用的封頂線設置同為30000元，高于B、C兩縣。這種模式下，A、D兩縣不僅滿足了農民更高的住院服務需求，而且也關注了農民的門診服務需求。

以上三種新型合作醫療模式的形成和當地的經濟發展程度可能有一定關系，但可能不是主要的原因。經濟發展水平最高的C縣選擇的是風險型模式，經濟發展水平列第三位的B縣選擇的是福利型模式，而經濟發展水平排第二位的D縣和最差的A縣選擇的都是風險福利型模式。因此，可以大致判斷，經濟條件好的地區可能更關注農民“大病”的住院服務需求。張兵、王翌秋的調查也發現，江蘇省經濟發達的江陰市實行了“只保大病不保小病”的風險型模式，而欠發達的灌南縣實行的是“既保大病也保小病”的風險福利型模式。

三種新型合作醫療模式有一些共同之處，如門診服務的起付線全為零，農民個人繳納的保險金數額都在10MB元間，住院費用封頂線分為20000和30000元兩種等等。雖然模式不同，但三種新型合作醫療模式都關注農民的住院服務需求，體現了政策最初設計的以“大病統籌”為主的基本要求，同時不同模式對門診費用補償做出了各自的規定。因此，新型合作醫療的制度設計體現了在原則指導下因地制宜的特點。

二、參合前后農民健康變化情況

對健康的度量最直接的方法是采用自評健康，自評健康更能反映農民的真實感受，而且操作簡單。本文將健康分為好和差兩種，對CHNS數據中自評健康的4個等級“非常好、好、一般、差”，選擇非常好和好的都作為好，記為1，而選擇一般和差的都作為差，記為0，這樣做可以更好地和文獻比較。

表2是農民基本特征及健康狀況。從兩組農民的健康情況來看，2000年參合農民的健康要好于不參合農民，但2006年不參合農民的健康更好，總體上2006年農民的健康情況要好于2000年，但參合農民的健康情況似乎沒有比不參合農民變得更好。具體來看，對于自評健康“差”的農民組，2006年參合農民的健康比2000年變差了，而不參合農民則變好了；對于自評健康“一般”的農民組，參合農民和不參合農民的健康都變好了；對于自評健康“好”的農民組，參合農民比不參合農民變好的比例要小；對于自評健康“非常好”的農民組，參合農民和不參合農民中健康“非常好”的農民比例都在下降，下降幅度基本相同。因此，可以基本判斷，參合后，農民的健康沒有象預想的情況一樣變好，反而是健康變差的農民所占的比例在增加。這說明參合農民中可能存在一定的道德風險現象。

從農民的其他基本特征來看，參合農民和不參合農民的男性比例相差不大，但不參合農民的男性比例相對更高：參合農民的平均年齡約高出不參合農民1歲：不參合農民的平均受教育年限比參合農民高，大約高出3年左右；參合農民的已婚比例要比不參合農民稍高。和不參合農民的家庭相比，參合農民的家庭規模更大，而且組內差異也更高，但參合農民家庭人均純收入低于不參合農民家庭，大致占不參合的農民家庭人均純收入的75％-80％，收入低的農民顯然想通過參合來減少自己的疾病負擔，另外，這應該和當地的經濟發展水平相關，參合農民所在縣的經濟發展

水平相對要差一些。

三、研究方法與計量模型

(一)研究方法

項目評估和政策分析中廣泛使用的一種計量分析方法是倍差法(Difference-in-Differences，簡稱DID)。倍差法的基本原理是將研究對象分成兩組，一組是受政策變化影響的群體，稱為處理組，另一組是不受政策變化影響的群體，稱為對比組，將政策或項目實施前后兩組群體的同一指標的變化量進行比較，所得差值即DID值反映了該項政策或項目的凈影響或真實影響。

倍差法的具體估計方法主要有2x2方格分析法、計量模型估計法。在計量模型估計法中，非觀測效應面板數據模型應用廣泛。非觀測效應面板數據模型倍差法主要有固定效應、一階差分、隨機效應等模型。就源自橫截面的大量隨機抽樣而言，隨機效應模型更有意義。由于采用了2000和2006年的兩期面板數據，因此，本文使用2x2方格分析法以及非觀測效應面板數據模型的隨機效應模型分析農民參合前后時期健康狀況的變化。

(二)計量模型設定與變量說明

本文對農民的健康設定為好和差兩種，是一個二元選擇變量，以農民的個人特征、家庭特征、地區特征及醫療服務有關的變量為解釋變量，在控制個體不可觀測的異質性的基礎上，可以采用隨機效應Probit模型進行估計，模型設定如下：

式(1)中，Healthit為健康狀況變量，取值1和0分別表示健康好和差。T是時期虛擬變量，賦值1為新型合作醫療實施后，為O表示新型合作醫療實施前。D為參合與否的變量，參加新型合作醫療農民為1，相反為0。T*D表示新型合作醫療對農民健康的凈影響。X；。是一組解釋變量，如農民的個人特征、家庭特征、地區特征以及與醫療服務有關的其他變量等。v2是不可觀測的個體異質性誤差和時變誤差的復合誤差項。α、β1、β2和β3是待估參數，衡量新型合作醫療對農民健康狀況的凈影響；是待估計參數矩陣，考察控制變量對農民健康狀況的作用。

結合已有文獻研究，本文選擇解釋變量如下：

(1)農民的個人特征變量：選擇農民的性別、年齡、受教育程度、婚姻4個變量。

(2)農民的家庭特征變量：選擇家庭規模和家庭人均純收入2個變量。

(3)地區特征變量：選擇縣經濟發展水平變量，以農民所在縣的調查樣本全體的人均純收入來表示。而且，以風險型新型合作醫療模式的C縣作為對照，加人另外三個縣的虛擬變量，控制由于新型合作醫療制度不同所造成的對農民健康狀況的影響。

(4)與醫療服務有關的其他解釋變量：患病史變量，以農民曾經患過高血壓、糖尿病、心肌梗塞、中風、骨折等五種疾病中的至少一種來表示，有患病史的農民健康風險規避意識可能更強，一般比沒有患病史的農民的健康狀況要差；參加其他保險變量，控制其他保險對農民健康可能造成的影響。感冒治療費用變量，即農民在就診機構治療一次感冒所需的費用。在一定程度上反映了醫療服務價格，和農民的衛生服務利用可能呈反向關系。農民的家到最近醫療點的距離變量，它反映了醫療可及性，距離越遠，農民可能越會減少就診概率。反映農民生活環境的變量――農民家中是否使用自來水和室內廁所，生活環境越好，農民的健康水平可能越高。相關變量名稱和解釋見表3。

四、實證結果分析

新型合作醫療對農民健康影響的2×2方格分析結果見表4。從表中可以看出，新型合作醫療對農民健康水平的凈影響為-0.057，顯示新型合作醫療實行后，農民的健康狀況變差。這說明新型合作醫療的實施中存在道德風險問題，農民在參加合作醫療以后，不注重自己的健康，從而使自身的健康水平下降。但做出該結論需要謹慎，因為我們沒有控制可能影響農民健康的其他因素，農民健康變差很有可能是其他因素而非新型合作醫療的作用結果。因此，需要通過計量模型進一步檢驗這種影響的統計顯著性。

表5給出了新型合作醫療對農民健康狀況的影響DID模型的估計結果。兩個模型的沃德檢驗值和似然比統計量都顯著通過，模型的整體解釋力較強。我們主要關注隨機效應Probit模型的結果，兼以考察混合Probit模型的結果。

從模型結果來看，我們最關注的DID值，即時期變量和新型合作醫療變量交互項的系數為負值，說明新型合作醫療對農民健康狀況產生的凈影響是一種負向影響，這和2×2方格分析得到的結果較為一致，但是，在10％的顯著性水平上，DID值沒有顯著通過統計檢驗，這說明新型合作醫療制度并沒有使農民的健康狀況顯著變差，新型合作醫療實施中可能存在的道德風險問題并不存在，農民的健康狀況沒有因為參加合作醫療而有太大的變化。可能的解釋是新型合作醫療基于“保大病”的制度設計下，對農民患小病發生門診費用的報銷比例小，報銷額度低，這使得農民以犧牲自己健康來獲取費用補償的行為變得不經濟。農民只有在健康變差需要住院服務時才能從新型合作醫療中得到切實的幫助。因此，目前所實行的各種形式的新型合作醫療制度下沒有發生顯著的道德風險問題。但同時，DID值為負值也提醒我們新型合作醫療對農民健康的這種負向影響可能只是一種短期效應，新型合作醫療實施過程中存在著發生道德風險的傾向。

從3個縣變量的系數來看，在控制了縣經濟發展水平的差異后，實行福利型或者風險福利型的3個縣的變量系數都為負值，而且B縣變量的系數在10％的水平上顯著。因此，和風險型模式的C縣相比，風險福利型的A、D兩縣農民健康狀況變化不大，但福利型模式的B縣農民健康水平要差。這提示我們，如果在農戶患病概率相同的條件下，“保小病”的模式不如“只保大病”的模式對農民的健康提高作用大。對比B、C兩縣的實施方案發現，兩縣除了門診費用共付率差別較大外，B縣還沒有住院費用的起付線，雖然兩縣的住院費用補償的封頂線相同且共付率相似。因此，在這兩種模式下，基于B縣農民健康更差的情況判斷，B縣的個別農戶有可能通過以健康換錢的方式騙保，發生道德風險。雖然從4縣整體上說，這種道德風險問題不存在，但是如果B縣有數量較少的個別農戶發生騙保行為，那么也很難在總體的統計上表現出來。因此，B縣的新型合作醫療模式需要改進，

從模型結果還可以發現，男性的健康狀況顯著的比女性好，教育水平越高的人健康狀況顯然越好，而有過患病史的人健康狀況顯著變差，家庭收入高的農民健康更好。使用自來水變量的系數顯著為負，而使用室內廁所的變量系數為正，但不顯著。這種情況說明生活方式對健康的影響并不太確定。這和封進、余央央的研究結果正好相反。我們推測可能是隨著生活環境的改變，農民的健康需求不斷提高，這不僅表現為身體健康，而且還表現為心理健康的需求。生活環境的改變沒有滿足農民的心理健康需求，從而降低了農民的健康狀況。

五、結論與建議

篇5

我國現有的醫療糾紛處理主要有雙方協商、申請行政部門調解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發生到達成一致，往往持續相當長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫療責任保險是職業責任保險的一種，指投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫療責任保險作為分散醫療職業風險、緩解醫患矛盾的一種重要手段，在西方發達國家已經約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫療責任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應有的發揮。

二、我國現行醫療責任保險存在的問題

（一）相關法律法規不健全，事故鑒定困難

醫療責任保險承擔的是被保險人依法應承擔的醫療賠償責任，而我國醫療損害賠償法律制度不完善，醫療責任性質認定往往不確定，使保險公司面臨的經營風險難以控制。醫療事故、醫療過失及醫療意外引起的民事賠償糾紛的責任性質認定和區分十分困難，保險公司對于推進醫療責任保險普及比較謹慎。另外，現行醫療責任保險產品結構單一，僅僅對醫療事故進行賠付，但是是否屬于醫療事故需要相關部門鑒定。鑒定為醫療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫院不愿通過鑒定確認醫療糾紛是否屬于醫療事故，因為醫療事故會影響醫生個人的年終考核和評級，也會對醫院的聲譽造成損害。所以大部分醫院更傾向于與患者私了。所以醫療機構也大多對于參加醫療責任保險持觀望態度。

（二）缺乏醫療風險數據統計資料

非壽險產品都會運用精算技術來進行科學的分析計算。但我國由于醫療責任保險發展歷史簡短，無論從醫療機構角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數據。沒有豐富的風險發生的數據資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發生事故，當事醫療機構也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫療責任保險產品的費率厘定還停留在經驗費率階段，無法像美國醫療責任保險機構那樣針對不同的醫療風險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內醫療責任風險的真實情況。醫療機構相關數據的不透明，這在一定程度上制約著醫療責任保險業務的發展。

（三）醫療機構參保率過低，道德風險和逆向選擇嚴重

一般來說，同類型的風險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風險。可是我國目前的醫療責任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風險不易分散，當出現大額醫療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫療機構以及參保的科室往往風險巨大，投保的逆向選擇現象嚴重，這就違背了保險的“大數定律”，使保險公司的運營風險大幅增加。保險公司為了自身經營不得不將最高賠付限額設定得很低，限制了醫療責任保險轉移和分散風險的作用，這使得醫院也不愿意花錢購買保險。發生醫療糾紛后，醫療機構往往不主動報告，個別醫療機構和醫生甚至利用醫療責任保險騙取賠款，這樣不利于醫療責任保險的進一步發展。

（四）在我國當前的醫療環境下，醫療責任保險很難在實質上緩解醫療責任糾紛

一旦出現醫患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫院、打砸醫院設備和醫護人員等“醫鬧”方式來威脅相關醫療機構；醫院面對現實威脅往往被迫就范；政府出于維護社會穩定的考慮也往往會要求醫院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復雜的情況下即使政府相關部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調解能否解決問題就要打個問號了。

三、建立醫療責任強制保險制度

現行的醫療責任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫療責任強制保險制度。

（一）醫療責任強制保險是一種政策保險

政策保險是國家為了促進個別產業的發展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊類型的保險業務。政策保險不同于商業保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規政策規范，而是由另行制訂的專門政策法規來規范。針對醫療責任強制保險專門制定相關法律，就能彌補醫療責任領域法律法規不健全的問題。將醫療職業保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規范，針對性建立獨立的醫療責任鑒定機構，明確醫療糾紛中的事故責任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。

（二）強制投保保證投保率，風險分散作用得到有效發揮

其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進行分擔。建立醫療責任強制保險制度就是要達到類似的目標，立法強制醫療機構必須投保。只要投保數量夠多，大數定律就能發揮總用，風險轉移和分攤就更加有效，保險公司的經營也會更加穩健。保險公司就可以適當提高賠付限額，更好的將醫療風險轉移。

篇6

一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸

    據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。

篇7

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年醫保住院患者監管中，發現以下問題，直接影響到醫保統籌基金的劃撥，使定點醫院的利益受到不同程度的損失，因此，提出以下幾方面加以解決。

把握入院標準，正確使用個人帳戶和住院費用

根據《吉林市城鎮職工基本醫療保險實施細則》、《吉林市城鎮職工醫療保險定點機構管理暫行規定》，《吉林市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》精神，要求從門診掛號、首診醫師到住院經治醫生認真審查醫保證件，防止冒名頂替，套取醫保基金。醫療保險患者因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自殺自殘和行為不良發生的一切住院費用，醫療保險不予支付，即不允許使用醫保卡住院。普通患者在提供門診相關檢查結果符合住院標準的收入院，急、危、重癥除外。

規范病歷書寫，合理診治及收費

醫療保險患者住院過程中，經治醫生應按規定書寫病歷，杜絕診斷缺陷和病程記錄缺陷。應做到醫囑與收費清單、各項檢查報告相符，診斷與用藥相符，診療項目與收費標準相符。目前在醫保住院患者中，藥品費用居高不下，一直占有較大的比例，平均占住院費用的40%，在臨床中，醫生對藥品的使用具有絕對的權力，在藥品療效相似的情況下，有些醫生傾向于進口的，昂貴的，超過患者需要量的藥物。另外，對患者而言，比較信賴于進口、高檔藥物的療效，甚至相信越貴的藥療效越好［1］。所以，必須要求臨床醫生控制藥品費用不能超住院總費用的40%，實行定額結算，超比例費用不予支付。

病情復雜，費用額度大如何應對

在臨床工作中，疑難、危重患者因病情復雜，往往費用額度較大，是醫生非常棘手的問題。經治醫生要堅持會診制度，遵循專家意見，及時修改醫囑，做到合理用藥。特別是使用抗生素過程中，嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，杜絕二重感染。必要時全院專家會診，防止醫療糾紛的發生。

關于掛床、分解住院

掛床住院為除檢查、治療，其余時間均不在醫院的住院患者，即視為掛床；患者15天之內再次以同一疾病住院(急、危除外)視為分解住院，醫療保險基金管理中心對掛床住院、分解住院按當次發生額的3倍、5倍拒付。

低效、無效住院日時間較長

住院日一般分為高效住院日，低效住院日和無效住院日。高效住院日是患者入院后檢查、治療的集中時間，其時間為入院后的1～10天，這一時期醫院收費高，消耗低；而低效住院日和無效住院日則是費用少，消耗高［2］。所以要控制低效和無效住院日。

一次性醫用衛生材料

一次性醫用衛生材料分不收費項目和收費項目兩類，不收費項目包含在相應的檢查或治療費之中，如一次性敷貼、電極片等；收費項目為《吉林省物價收費標準》的除外內容，如介入導絲、外科補片、鋼板、支架、球囊等。可收費當中有少部分衛生材料是醫療保險不予支付的，按協議規定患者要有知情權和同意個人承擔的簽字。如人工關節、鎮痛泵、吻合器等。住院實施微創手術的病歷，一次性衛材要有詳細的使用記錄并黏貼條形碼標簽，以備查。如無記載所發生的費用醫保中心不予支付。

綜上所述，醫、患、保三方聯合起來，共同控制醫療保險的不妥之處，這樣既能保障參保患者的基本醫療，又能提高全民的健康素質，維護了社會的穩定。

篇8

我縣應參加基本醫療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業單位116個，企業82個），應參保人數共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業單位有29個，參保人數1597人。20*年1—6月共征繳醫療保險費773萬，歷年節余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統籌帳戶支付參保人員住院醫療費266萬元。我縣基本醫療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫院，應由基本醫療保險統籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫院），不僅減輕了個人醫療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫療保險接管的省屬企業比較多，且多屬老企業，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業繳費少、享受基本醫療保險資源較多，加重了我縣的基本醫療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫療機構就醫，從基本統籌帳戶支付的住院費占全縣醫療保險資源的55%，而在本縣定點醫療機構就醫的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20*年我縣統籌資金536萬元，其中，支付省人民醫院約200萬元、*醫院約100萬元，占全縣基本醫療統籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規定，選派專業人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監督、審核定點醫療機構對參保人員住院的醫療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫療保險資源，建議由衛生局牽頭，從人民醫院和中醫院抽調醫療專家組成基本醫療保險醫療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業人員醫療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

篇9

我縣應參加基本醫療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業單位116個，企業82個），應參保人數共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業單位有29個，參保人數1597人。20__年1—6月共征繳醫療保險費773萬，歷年節余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統籌帳戶支付參保人員住院醫療費266萬元。我縣基本醫療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫院，應由基本醫療保險統籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫院），不僅減輕了個人醫療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫療保險接管的省屬企業比較多，且多屬老企業，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業繳費少、享受基本醫療保險資源較多，加重了我縣的基本醫療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫療機構就醫，從基本統籌帳戶支付的住院費占全縣醫療保險資源的55%，而在本縣定點醫療機構就醫的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20__年我縣統籌資金536萬元，其中，支付省人民醫院約200萬元、醫院約100萬元，占全縣基本醫療統籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規定，選派專業人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監督、審核定點醫療機構對參保人員住院的醫療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫療保險資源，建議由衛生局牽頭，從人民醫院和中醫院抽調醫療專家組成基本醫療保險醫療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業人員醫療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

篇10

我縣應參加基本醫療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業單位116個，企業82個），應參保人數共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年*月*日止，實際參加基本醫療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業單位有29個，參保人數1597人。20*年*月共征繳醫療保險費773萬，歷年節余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統籌帳戶支付參保人員住院醫療費266萬元。我縣基本醫療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫院，應由基本醫療保險統籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫院），不僅減輕了個人醫療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫療保險接管的省屬企業比較多，且多屬老企業，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業繳費少、享受基本醫療保險資源較多，加重了我縣的基本醫療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫療機構就醫，從基本統籌帳戶支付的住院費占全縣醫療保險資源的55%，而在本縣定點醫療機構就醫的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20*年我縣統籌資金536萬元，其中，支付省人民醫院約200萬元、*醫院約100萬元，占全縣基本醫療統籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規定，選派專業人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監督、審核定點醫療機構對參保人員住院的醫療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫療保險資源，建議由衛生局牽頭，從人民醫院和中醫院抽調醫療專家組成基本醫療保險醫療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業人員醫療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。