導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇循證醫學臨床實踐，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

0引言

隨著社會的發展與進步，醫療事業也在不斷的改革和發展，急診是醫院醫療服務的窗口，直接反映了醫院醫療水平。所以，臨床醫護工作者應該在急診過程中運用循證醫學思維，結合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫學的發展角度來看，因其跨多個學科的特點，要求醫護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫學思維、學習循證醫學得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫學臨床實踐中循證醫學的應用[1]。具體如下：

1資料與方法

1.1一般材料。

選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。

1.2方法。

對照組采用常規治療，對照組在此基礎上進行以循證醫學的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫療人員和護理人員共同研究急診醫學臨床實踐中應如何應用循證醫學的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業檢測結果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫師和護理人員的合作，提高醫院整體的義務水平、心腦血管疾病患者應制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫學的提高等問題。在提出相關課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關問題進行檢索，總結相關治療經驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應著重注意體征、癥狀方面的監測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫護人員應與主治醫師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫療設施、人員設置、科室分布都做了一定的調整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關流程和措施進行驗證并改正。治療結束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。

1.3統計學處理。

采用SPSS18.0統計學軟件統計相關數據，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學價值。

2結果

經過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數據優于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統計學價值3討論在傳統醫學中，醫生一般是根據患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫學知識、及臨床經驗來對病情進行診斷。而醫生的臨床經驗往往帶有主觀性，憑借醫生經驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫療資源。而隨著現代醫學技術及科技的發展，一些新型的科學診療技術不斷開展，并得到廣泛應用，現代循證醫便是其中之一。循證醫學是近年來在醫學的不斷實踐中發展起來的[3]。循證醫學可以準確地應用當前最好的研究依據，并且結合臨床醫生的所具備的專業知識和臨床經驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結合而得出的治療方案。循證醫學是一種以問題為基礎的自我教育的學習方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據病人的病史及對患者的檢查結果提出需要解決的問題；其次，根據所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據；再次，檢測臨床證據的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結合病人的臨床表現，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫學的最大優勢是可以診斷由于多種原因導致的疾病，并有良好的預后治療方案[4]。綜上所述，循證醫學取代傳統的經驗醫學，將會是臨床醫學發展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫學的方法理念及其原則，是急診醫學臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫學上廣泛推廣。

參考文獻

[1]馬利.中醫藥防治慢性乙型肝炎循證醫學工作平臺的構建和應用研究[D].湖北中醫藥大學,2012.

[2]楊德興,李瑤,王碧成,等.急診醫學專業住院醫師應用臨床決策方法的探索與研究[J].重慶醫學,2015,11:1524-1526.

篇2

1.目前醫學教育工作長期存在著教學內容更新過慢，教學方法單一，人才培養模式以生物醫學為主的問題，注意學生基礎理論和臨床基本技能藐視創造能力的培養。

2. 以往在醫學生生產實習中，諸多指導老師根據個人或高年資經驗指導臨床實踐或基礎理論推到做出治療選擇，以生物學原理來評價臨床效果，這種教學模式從本質上屬于經驗教學范疇。

3.經驗醫學模式有時其理論和臨床技能隨著時間的流逝而逐漸過時，存在著很大的盲目性，循證醫學結果發現不少既往從理論或理念上認為應該有效的治療方法實際無效甚至有害，反之，似乎無效的卻被證實利大于弊[1]。

二、循證醫學在培養人才中的作用

1.偱證醫學使臨床指導老師要求要具備良好的專業技術水平和崇高的職業道德，這要隨時更新和豐富自己的知識。

2.循證醫學提供最佳的研究證據，嚴格分析評價后獲得新近最真實可靠且具有實際臨床應用價值的研究成果或證據[2]。

3. 偱證醫學符合臨床流行病學核心內容即收集最佳證據材料，研究設計是有科學性的，研究質量有嚴格的評價標準，研究結果必須有真實性，可靠性，最終評價研究內容的重要意義[3]。

4.偱證醫學使患者有高度依從性，從而醫療措施產生最佳效果。

三、醫學生生產實習中循證醫學思想的培養

1.改變傳統的經驗推理模式，教學中進行以科學證據為指導，符合科學治療和客觀的研究工作。

2. 強調學生掌握臨床專業知識和臨床技能同時掌握循證醫學客觀證據的知識和技能。

3.循證醫學使臨床流行病學和現代信息學的典范，鼓勵學生掌握醫學統計學、專業外語、計算機及網絡知識，加強流行病學和循證醫學基本知識的培訓，培養提出問題、文獻檢索、批判性評價的能力。

由此可知，臨床實習生在臨床指導老師的引導下，通過自己的偱證醫學實踐，圓滿解決臨床治療問題，激發對偱證醫學的重視和探索。循證醫學作為一種新的臨床教育方法，要求所有帶教老師不斷進行知識更新，優化知識結構，提高教學質量，結合臨床實踐加強實習生偱證意識的培養。

[參考文獻]

[1]陳戰鷹.臨床醫學教育重視向學生傳授偱證醫學四年【J】湖南中醫藥導報，2004，10（1）；65

篇3

    循證醫學即為以證據為主進行治療的醫學，屬于一種新興交叉臨床醫學的基礎專業學科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現有的疾病研究證據為依據，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調醫師對于患者的診斷和治療必須是立足于當前獲得的最佳研究證據上的，通過證據以醫師的多年診斷經歷和患者的體態、體征進行結合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優治療方案進行治療。

 　    1. 價—效醫學的發展

    價—效醫學是美國著名學者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫學主要是以低廉的醫療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經濟以及可持續性的醫療服務[2]，以此為根據建立的一整套集預防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應用目的主要是為了切實與我國現行的基本醫療保障制度以及我國的基本國情相結合，可以讓患者的診斷、治療以及預防效果取得在最佳性價比的前提下節約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經濟性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫學與價—效醫學的聯系

雖然循證醫學與價—效醫學結合所制定的醫療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫療效果的基礎上節約醫療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經濟負擔。結合我國目前正在推行的醫療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續的治療方案而且又能與我國現在施行的醫保政策結合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫學與價—效醫學進行良好的有機結合，探求更加節約的治療應用于消化內科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫學與價—效醫學結合在消化內科的臨床實踐應用

 　    3.1常見消化疾病的時間應用

對于消化內科的臨床循證應用醫學創始于1974年，由Cochrane提出的開創性系統評價。該評價主要是系統性的收集消化內科專業的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結建立消化內科專業數據庫，通過該數據庫為臨床醫師提供最佳臨床證據。例如對消化性潰瘍再出血的預防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應進行H.pylori檢查，對檢查結果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復發出現再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內鏡檢查同步急癥硬化劑已經成為了治療該種病情的標準治療方式，但是隨著研究的進展發現使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內鏡對患者產生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫學與價—效醫學的有機結合

從上述的循證醫學的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業生產，受關稅和生產成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發展一些新型的治療儀器應用導致內窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現代化的電子設備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網絡和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經濟能力，兼顧到價—效醫學的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結

在醫學科技高速發展的今天，循證醫學因為其嚴謹的科學性以及可靠性引起了廣泛學者和醫師的高度關注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關性的消化系統疾病在不斷增多，從而造成社會醫療支出的不斷加大。價—效醫學在我國受到的關注程度也與日俱增。隨著我國新農村合作醫療以及基本醫療保障制度的推廣，對于循證醫學和價—效醫學的有機結合的需要與日俱增，也有更多的醫學專家和學者開始了這方面的研究。對于消化內科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫學和價—效醫學有機結合。避免治療后患者出現“因病致貧”和“因病返貧”的現象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。

綜上所述，消化內科的醫師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫學的治療方式，又要兼顧價—效醫學，采用一種既能保證高質量醫療又能適度的降低治療經費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫療資源創造出更大的社會效益。

【參考文獻】

【1】 楊克虎，田金徽，羅小峰，等。醫學研究生對循證醫學的認知態度調查[J].中國循證醫學雜志, 2009，9（4）：396—399。

【2】 周麗萍，陳進，艾昌林，劉關鍵，李靜，康德英，王莉。循證醫學教學對研究生相關知識、技能、態度和行為的影響研究[J]. 中國循證醫學雜志，2007，（05）：241—243。

篇4

2結果

2.1兩組學生教學成果的比較

實驗組學生的理論知識考核成績和病理分析考核成績均優于參照組，差異顯著，具備統計學意義P＜0.05，詳見表1。

2.2兩組學生綜合素質的比較

篇5

在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革

臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中，培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”，也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫療措施的確定，即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。EBM已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性

1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫結合臨床醫師。

1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。

1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白，大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學， 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。

參考文獻

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［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract　2002，8:163.

篇6

1. 1 國外模式

醫學圖書館發揮連接研究到實踐的中介作用，臨床醫學館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務，包括證據的檢索與評價、參與臨床查房和會議、教授證據檢索技巧等，服務方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻信息和高級的文獻服務系統或循證醫學實踐網。

1. 2 國內模式

開展循證醫學信息服務可采用完善設施、優化資源、設立臨床醫學館員、培訓臨床醫師擔當臨床情報專家、建循證信息網頁導航及數據庫、基于知識服務的模式，也可采用以循證醫學證據咨詢小組為基礎，以專職小組成員進入病房主動參與臨床實踐為手段的模式，加強用戶培訓，主動參與循證醫學實踐，跟蹤臨床學科尤其是重點學科的科研課題，及時主動提供最新的臨床醫療和科研信息。圖書館應轉變為以用戶為中心的參考咨詢服務模式，包括協助用戶提煉問題，選擇有效途徑及時搜集相關信息/證據，并以用戶的問題環境為依據嚴格評價信息/證據的真實性、可靠性及實用性，然后進行信息/證據的提煉和重組，最后形成解決問題的方案。

2 循證醫學信息服務模式的不足

2. 1 視角不夠科學

從國內外循證醫學信息服務模式看，均突出服務的主動性、參與性、參考咨詢性，強調基于知識服務，可以說當前的模式就是主動參與參考咨詢服務的模式，其過程為: 提出問題檢索文獻系統評價提供最佳證據，其中主動代表的是一種積極、樂意的服務態度，參與內容包括臨床循證實踐、用戶培訓、臨床查房和會議，參考咨詢的目的是要為臨床醫師形成解決問題的方案。當前服務模式主要是站在臨床醫學館員的視角，容易讓人混淆信息、證據、知識的關系，可能會把三者等同而忽略它們之間的客觀區別。參考咨詢缺乏強烈的決策功能，為了發揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫師的角度審視循證醫學信息服務工作，容易判別該服務的核心目的是輔助臨床醫師循證決策，然后以此為邏輯起點分析形成決策建議，進而找到過程中各環節對應的原材料及結果，為解決信息、證據、知識間的混淆關系提供可能。

2. 2 內容不夠系統化

內容的系統化是指將循證醫學信息過程中的關鍵要素有機組合形成一個整體。雖然有學者提出，循證醫學信息服務需要完善設施、優化資源、循證理念宣傳、檢索證據、評價證據、整合與重組證據，但是從臨床醫師的角度而言，可能還需要與臨床醫學館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對Meta分析相關軟件進行操作講演，需要有關臨床決策后續跟蹤評價的服務等。將服務內容有機組合起來，才能有效輔助臨床醫師科學決策，科學解決臨床醫療問題。現有模式內容不夠系統化的根本原因，還是由于現有視角不科學，不能以臨床醫師的臨床決策需求為邏輯起點去思考服務的系統過程，因而發現不了與系統過程對應的系統內容。3新型循證醫學信息服務模式的構建

3. 1 目的思路

3. 1. 1 目的

理論上通過構建循證醫學信息服務模式，把證據、信息、知識間原本混淆的關系理清，揭示出循證醫學信息服務的系統內容; 實踐上，通過構建模式，探尋作為循證醫學信息服務的臨床醫學館員、臨床醫師需要做什么以及如何科學地做，為二者在臨床循證決策實踐中提供理論指導。

3. 1. 2 思路

以臨床醫師臨床決策需求為邏輯起點，以我國著名信息學家鐘義信教授所提出的信息-知識-智能轉化律為視角，將臨床醫師循證過程的主要步驟 提出問題系統檢索嚴格評價臨床決策后效評價和信息-知識-智能轉化關鍵步驟 提出問題信息獲取信息認知策略生成策略執行進行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫學信息服務提供者( 即臨床醫學館員) 、循證醫學信息服務接受者( 即臨床醫師) 在臨床循證決策實踐中各自需要做什么以及如何科學地做，經綜合分析、歸納總結而構建出較為科學的循證醫學信息服務模式。

3. 2 構建內容

循證醫學過程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識-智能轉化過程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認知為基礎，針對具體問題、環境及目標把知識轉化為智能策略，其實質核心是科學決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫學信息服務提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識-智能轉化律為科學的理論視角。在此視角下，循證醫學信息服務需從理論指導、理念宣傳、資源建設、檢索培訓、Meta 分析軟件講演、證據評價、決策建議、跟蹤評價等八方面綜合施力，構建綜合八力服務循證決策模式，有效服務于臨床醫師循證決策。

3. 2. 1 理論指導與理念宣傳并重

與信息-知識-智能轉化過程相比較，循證過程是信息-知識-智能轉化過程的具體應用。但以前的主動參與參考咨詢服務式的循證信息服務聚焦于證據，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點反推循證信息服務過程及內容，導致人們混淆了信息、證據、知識三者的關系。為此，有必要把信息-知識-智能轉化律作為臨床醫學館員和臨床醫師開展臨床循證決策的指導理論，使雙方在統一的視角下思考需要做什么以及如何科學地做。在醫院范圍內，主要面向臨床醫師、臨床醫學館員、相關管理人員進行循證醫學理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫學是什么、怎么做、有何利弊等。通過宣傳讓循證醫學理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。

3. 2. 2 資源建設與檢索培訓并舉

循證醫學需要依托證據資源。證據資源按研究方法不同區分為原始研究(如隨機對照實驗)、二次研究(如系統評價)、轉化研究類證據(如臨床指南)，按解決的問題不同分為病因、診斷、治療、不良反應、預后證據等。證據資源可以分為6 個等級，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬方、維普等數據庫)、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統評價類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統評價摘要類、證據綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對于計算機決策支持系統，根據臨床醫師循證決策的實際情況以及圖書館的經費情況，優先考慮購置原始研究類數據庫，爭取購置Uptodate數據庫，其余視需求與經費情況而定，同時要在圖書館主頁建立免費循證資源的分類導航以便臨床醫師查找。

臨床醫師的信息檢索技能及熟練程度達不到臨床醫學館員的水平。因此圖書館要采取館內專題講座、深入臨床一對一、在線咨詢等方式對臨床醫師進行循證資源數據庫或平臺檢索技巧的培訓，使臨床醫師在進行臨床決策時知道自己需要什么證據、到哪里才能找到證據、如何才能找到證據。

3. 2. 3 軟件講演與證據評價并施

臨床醫師檢索到與臨床問題相關的文獻少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據，就需要對文獻證據進行嚴格評價，評價內容宏觀上須具備真實性、重要性、適用性，但微觀內容的病因、診斷、治療、不良反應、預后又不盡相同。因此有必要針對不同類型問題的證據評價參考指標進行實例培訓。面對成百上千篇需要進行系統評價/Meta分析的文獻，臨床醫學館員需對有需求的臨床醫師進行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓，同時還需要把證據真實性、重要性和適用性評價融入其中，幫助臨床醫師形成高質量的系統評價/Meta 分析結果，為后續臨床決策奠定基礎。

3. 2. 4 決策建議與跟蹤評價并行

主動參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據，但在信息-知識-智能轉化過程中，臨床醫學館員必須要成為臨床信息專家。主要體現在基于嚴格評價證據的基礎上，結合臨床問題，提出穩妥的決策建議，同時給出建議的推薦強度。基于病因、診斷、治療、不良反應、預后等證據的臨床決策在執行之后需要進行效果評價，但是其各自的評價指標不同，作為臨床信息專家的臨床醫學館員應輔助臨床醫師對各類臨床循證決策進行后效評價。

3. 3 人才保障

在信息-知識-智能轉化過程中，影響循證醫學信息服務工作成敗的關鍵是人，包括臨床醫師、臨床醫學館員、相關管理人員。

臨床醫師的循證醫學理念是否堅定，將決定他們是否施行循證醫學實踐、是否需要循證醫學信息服務，以及如何有效接受循證醫學信息服務。因此，臨床醫師必須自覺學習循證醫學理論，在學習中堅定循證醫學理念，在理念推動下切實施行臨床循證實踐; 在臨床循證實踐中以問題為導向，主動學習信息檢索技能，進而提高信息素養，增強證據檢索、評估能力; 自覺堅持信息-知識-智能轉化律對臨床循證決策的指導，全面思考如何科學施行臨床循證決策。

臨床醫學館員需要深入學習信息檢索理論、醫學英語，才能更好地為臨床醫師提供信息檢索技巧培訓; 需要自覺研讀循證醫學理論、Meta分析軟件操作，自覺地以信息-知識-智能轉化律為指導，才能更好地講演軟件操作、開展證據評價、提供決策建議和后效跟蹤評價; 需要自覺地系統學習醫學理論知識，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發揮智囊參謀作用。

相關管理人員主要包括醫院領導、臨床科室主任、圖書館長等。其中醫院領導需要營造一種激勵各臨床醫師積極開展循證醫學實踐的氛圍，通過表彰典型、宣傳榜樣，促進循證醫學理念深入人心; 臨床科室主任對于開展循證醫學實踐的醫師，應給予適當的物質獎勵，爭取形成正面引導的效應; 圖書館長需要引進相關的高學歷人才，鼓勵參與臨床循證醫學信息服務的館員自覺學習和研究相關理論，合理安排臨床醫學館員的其他任務，讓館員有更多時間和精力地投入到循證醫學信息服務工作中。

3. 4 循證醫學信息服務模式實踐

近年隨著學科化服務的深入開展，重慶醫科大學附屬第一醫院圖書館在積極推進循證醫學信息服務方面獲得以下實踐經驗。

3. 4. 1 資源建設

購買了CHKD等原始研究類證據資源，Upto-Date 臨床顧問、循證醫學教科書等證據綜合類資源，還在館內訂購的期刊中尋找指南、標準、專家共識類文章，經掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統，以便相應臨床科室下載。

3. 4. 2 檢索培訓

主要方式包括館內現場講演，深入臨床或在館內開展專題講座，主要內容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。

3. 4. 3 證據檢索

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【關鍵詞】循證醫學；骨科；教學；臨床；應用

循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科。它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化，由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻革命，也是臨床醫學發展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據，從而負責、明確、明智地利用現有最好證據來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫學在我國臨床領域中廣泛興起，它在骨科領域的應用也隨著骨科的發展有著廣闊的發展空間[2]。

1、循證醫學應用于骨科醫學的背景

循證醫學的物理結構是Cochrane協作網，協作網是一個國際性、非贏利的學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價，提高醫療保健干預措施的效率幫助人們制定遵循證據的醫療決策；為循證醫學提供研究依據，使循證醫學變成現實[3]。

循證醫學以解決臨床問題為出發點、尋找并評價所有的臨床證據、綜合分析得出結果以指導疾病的診斷、治療和預后，從而使臨床醫療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫學模式的4個步驟，包括：a、根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關臨床資料的文獻；c、準確評價證據的合理性和實用性；d、將有用的成果應用于臨床實踐。

2、循證醫學應用于骨科臨床實踐的應用

循證醫學應用于骨科學的目的是為了解決骨科醫療實踐中的難題，從而促進骨科學的發展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導合理用藥，避免藥物的不良反應；d、充分利用對病人預后有利的因素， 改善患者預后和提高生存質量；e、 應用最佳的研究證據于衛生管理，促進管理決策的科學化[4]。

3、在骨科臨床教學中的作用

在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。首先根據一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級， 分析結論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發現對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，但是如何學習和掌握新知識新技術成為教和學面臨的突出問題[5]。

循證醫學的出現推動了醫學的科學化進程，為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，使醫學生和年輕醫生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值，通過應用循證醫學的原理和方法指導臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發現新問題，為培養科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定基礎。

4、循證醫學在骨科臨床實踐的應用

循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面，包括外科、兒科、婦產科、臨床護理等，同樣的，循證醫學也應用于骨科臨床實踐。為更好地指導骨關節疾患臨床康復干預方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關節疼痛性疾患的康復干預方法進行了專門的循證醫學研究，以建立循證醫學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結果，均對國內相關醫務工作者有所借鑒和提高。有研究發現，骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南，有助于指導骨科康復臨床，有助于指導骨科康復科學研究，有助于骨科康復醫學教育。有學者還對類風濕性關節炎的康復用藥進行循證醫學綜述，并根據循證醫學的相關思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復的臨床治療有一定的指導作用。

英國使用Cochrane評價制定骨質疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協作網已協助制定了有關處理踝關節扭傷的多學科指南。因此骨科康復應以Cochrane協作網為依據，建立有關骨折術后康復、退行性骨關節病康復、運動創傷康復等一系列臨床行之有效的骨科康復決策。循證醫學對骨科康復臨床具有十分重要的現實指導意義。全髖關節置換術是一個高成本效益手術，但全國各地術后后果差別各異，有關病人是否適于接受全髖關節置換術的標準、手術方法、何種價格的髖關節假肢、術后康復訓練方法、購買者和供應商應該促進哪些術后長期隨訪表現最佳的假肢的應用等問題國內學者各說不一。如果我們依據循證醫學的原理，整理、收集全世界有關臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應把循證醫學作為指導骨科臨床與康復科研究中有關正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據[6]。

5、小結

循證醫學的興起預示著臨床醫學發展到了一個新的歷史時期。在循證醫學這一新的醫學模式提出以后，我國骨科同仁應遵循循證醫學的思維方法，搜集、整理證據，并進行系統評價，調整臨床診療原則以指導臨床實踐。循證醫學在中國發展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，其在骨科臨床的應用同樣具有廣闊的發展空間，前景良好。

循證醫學強調以現有最好研究依據來確定患者的治療措施。最好的研究依據不單指已獲得的研究結果，而且亦應包括如何利用新技術、新方法、新概念來研究更有價值的依據。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復最新研究動態，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫學的不斷補充和完善。

參考文獻

[1]李中萬， 莊 洪， 徐友蘭. 循證護理在骨科臨床中的應用[J] . 實用骨科雜志， 2002， 8（5）： 364.

[2]鄭漫艷. 循證護理臨床帶教中的應用[ J]. 護理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.

[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.

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3•循證醫學信息資源:目前,全世界有3萬種生物醫學期刊每年發表約200萬篇文章,其中僅1%文章科學性正確無誤,醫學干預文章僅15%~20%得到肯定的科學證據支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫生如何從浩翰的醫學信息海洋中獲得所需證據,這就是循證醫學所要解決的主要問題之一。至今,有關防治研究效果的大型數據庫有Cochrane圖書館,為一年4期的電子光盤雜志,如1999年第3期錄有228篇系統、253篇系統評價的指南(Portocol),13萬篇對照試驗注冊目錄等信息;“BestEvidence”是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發表的臨床試驗;此外,以下期刊雜志也提供循證醫學的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫院和醫學中心圖書館已廣泛使用,如安在因特網上進行文獻檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫學的重要信息資源。根據循證醫學證據編制的指南也成為循證實踐的信息來源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對醫療衛生資源的有限性和醫療干預效果需用隨機對照試驗評價的認識,在英國著名流行病學家ArchieCochrane的倡導下,以他的名字命名的國際Cochrane協作網于1992年在英國注冊成立,開展對醫療衛生干預措施的系統評價并將結果予以傳播。由于對該組織工作重要性的認識,歐洲和北美紛紛相繼成立了協作網之下的Cochrane中心,澳州政府的“國家醫療衛生研究委員會”于1995年初出資在阿德萊得大學和南澳弗林德大學共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫療干預措施的系統評價,通過應用而促進臨床實踐。通過參與國際Cochrane協作網的工作,將政府機構、醫療衛生工作者和用戶(病人)聯系起來,訓練系統評價者和系統評價的使用者,促進有效干預措施檢索、評價和推廣應用,并開展系統方法學研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫學領域已開始顯示其重要地位,在衛生行政決策、新藥開發、促進臨床實踐、改進醫療質量、醫學教育等方面正發揮越來越大的作用。目前,國家醫療衛生研究委員會正在制定實施要求所有臨床試驗都先在Cochrane中心注冊,以推動循證醫學在澳大利亞的進一步發展。

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1.1研究對象

整群抽樣確定湘南學院2012-2014級臨床醫學本科專業學生共315人。

1.2研究方法

采用自行設計的問卷調查表，其內容包括調查對象的一般情況、對循證醫學了解程度、學習目的、循證醫學知識的獲取途徑、應用循證醫學的主要障礙等5個方面內容。問卷調查表采用電子郵件和現場發放問卷的方式展開調查。

2.結果

2.1一般情況

本次共發放調查問卷315份，回收315份，有效問卷315份，問卷有效率為100%。本次調查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級103人(32.7%),2013級110人(34.9%)，2014級102人(32.4%)。

2.2循證醫學的了解程度、學習目的

被調查的315名學生中，12級學生因為必修循證醫學這門課程，對EBM知識及相關技能有一定程度的認知，83名（80.6%）學習過相關知識；13級中56名（50.9%）接觸過循證醫學知識；14級中僅有36名（11.4%）主動學習過相關知識。調查問卷關于學習循證醫學目的設計五個選項：指導臨床實踐，指導科研、有利于提高業務能力，能更好地為患者服務，不知道。數據結果顯示：循證醫學可以指導臨床、指導科研提升、業務水平，更好地服務患者，這一觀點被越來越多的醫學生所認同并接受。

2.3學習循證醫學知識的途徑

2014級醫學生主要通過期刊、雜志、上網等獲取循證醫學相關知識，2013級醫學生主要通過學術講座、期刊、雜志等獲取循證醫學相關知識。2012級醫學生則主要通過課堂和學術講座來獲取循證醫學相關知識，不同年級醫學生學習循證醫學的途徑不同。調查中了解到湘南學院臨床醫學生于大三期間必修循證醫學課程，所以2013-2014級學生還未系統學習過該門課程，只是依靠期刊、雜志、網絡和學術講座等途徑獲取零星知識。

2.4在臨床實踐教學中應用循證醫學可能存在的障礙

開展EBM實踐教學的主要障礙有：對循證醫學缺乏認識、檢索和評價證據能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價值的病例及查到有效證據難以應用于臨床實際問題，同時外文文獻閱讀困難也不容忽視。

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    循證臨床實踐主要包括五個方面的內容,具體做法如下:①提出臨床實踐中需要解決的問題。結合臨床工作中所遇到的病例,組織學生進行分組討論,就該病例提出需要解決的問題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時又有類風濕性關節炎,長期服用非甾體類抗炎藥,針對病人的狀況,可相應提出長期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發病的危險因素?如果是其危險因素,如何預防?老師“以問題為中心”開展教學;②尋求解決問題的最佳科學依據。針對所需解決的問題,指導學生通過萬方數據庫、PubMed網站及其他文獻檢索途徑,查尋最新、最佳的證據,尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結果和系統評價;③嚴格評價證據的真實性和可行性。指導學生參照循證醫學方法評價文獻的原則,嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性和適應性,并結合具體病例,闡述自己的診斷和治療思路;④將評價結果用于臨床實踐,作出臨床決策。指導教師組織學生集中進行點評和小結,提出最終的臨床處理原則;⑤對進行的臨床實踐作出后效評價。密切觀察和隨訪患者,及時總結臨床經驗,進一步評價已經進行的臨床實踐。

    為評估上述教學效果,對學生進行問卷調查以了解學生對循證醫學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠將基礎理論知識與臨床實踐相結合,是否有利于拓展知識面、增加學習的興趣,是否有利于提高臨床思維能力等。問卷結果顯示,大多數學生對循證醫學教學模式滿意,認為該模式有利于促進理論知識與臨床實踐相結合,能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養臨床思維能力。

    消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的體會

    首先,在實施循證醫學教育模式時,要處理好與傳統教育模式的關系。我們認為循證醫學教育模式與傳統醫學教育不同,其更加注重“學生為主體、教師為主導”的教學理念,但是循證醫學教育并不是完全摒棄傳統教育,而是對既往傳統醫學模式的有益補充。通過在教學中實施循證醫學的批判性思維和科學的方法論,可以啟發學生善于發現實際問題,促使學生主動學習,培養學生的自學能力和創新意識,使學生的思維得到良好的鍛煉。循證醫學教育是一種更加注重培養學生終身學習和主動學習的新的高效的醫學教育模式,是臨床醫學教育模式的發展方向[4]。

    其次,循證醫學教學能進一步提高教師教學水平。學生在學習過程中提出的每一個問題,教師都應科學地實事求是地回答,答案必須要有真實可靠的證據,這就要求教師不斷學習,不斷更新知識,立足于學科前沿;而對于更深層次的問題,師生可以共同查找資料探討,這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望,也是對教師的挑戰,起到相互促進的作用。