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篇1

【關鍵詞】老年 心律失常 動態心電圖 護理

Investigate the law of Elderly arrhythmia and provide reference for prevention and treatment of this disease.

【Methods】take the 350 elderly patients with cardiac arrhythmias in our departments from March 2010 ---- March 2011 as the object, Application of 24-hour ambulatory ECG (holter) monitoringResults:To the various types of arrhythmia, atrial arrhythmia is the most common, about 62%, the rate of Paroxysmal atrial tachycardia is about 30%, 29% of premature ventricular contractions, 4.2% of Atrial fibrillation, 3% of ventricular tachycardia, 2.0%of right bundle branch block and 1% arrest. Other arrhythmias have junctional escape, atrioventricular block, etc.Conclusion:The rate of Holter monitoring for arrhythmia detection is high. It provides accurate and reliable basis for clinical diagnosis and treatment and care. And it can prevent the occurrence of adverse cardiac events

【Keyword】Elderly Arrhythmia Holter Care

本研究分析老年心律失常患者350例的臨床資料如下：

1 臨床資料

選取2010年3月―2011年3月在我科住院的65歲以上老年心律失常患者350例，其中男性182例，女性168例，冠心病182例，急性心肌梗死26例，高血壓86例，肺心病15例，心肌病13例，風心病19例，安置永久起搏器6例，在做動態心電圖檢查前，做常規心電圖作對照，判斷心律失常的性質。

2 結果

動態心電圖監測350例65歲以上老年人的各類心律失常的結果：房性早搏217例，短陣房速105例，室性早搏101例，心房纖顫15例，右束支傳導阻滯38例，竇性停搏6例，竇房傳導阻滯14例，Ⅱ房室傳導阻滯12例，Ⅲ度房室傳導阻滯6例，短陣室速26例，植人心臟永久起搏器9例，心律失常的檢出率明顯高于常規心電圖對心律失常的檢出率。

常規心電圖和動態心電圖對心律失常檢出例數比較

類型 總例數 常規心電圖檢出例數 動態心電圖檢出例數 P值

房性早搏 350 68217＜0.05

短陣房速35032105＜0.05

室性早搏35056101＜0.05

短陣室速350726＜0.05

心房纖顫350615＜0.05

竇性停搏35036＜0.05

Ⅱ度房室傳導阻滯350412＜0.05

Ⅲ度房室傳導阻滯35026＜0.05

竇性停搏3501 5 ＜0.05

3 護理

對老年心律失常患者的護理，應根據動態心電圖提供的信息，診對不同患者的不同心律失常類型，進行個性化的護理。

3.1 做好心理護理，心律失常患者常有焦慮，緊張心理，護士應安慰患者，使患者能消除焦慮，緊張心理，必要時根據醫囑給予鎮靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。

3.2 與休息 囑患者當心律失常發作導致胸悶，心悸，頭暈等不適時采取高枕臥位，半臥位，或其他舒適臥位，盡量避免左側臥位，因左側臥位時患者常能感覺到心臟的搏動使不適感加重［1］。

3.3 制定活動計劃，根據動態心電圖報告，評估病人心律失常的類型及臨床表現，與病人及家屬共同制定活動計劃。對無器質性心臟病的良性心律失常如偶發房性早搏，短陣房速，偶發室性早搏等，鼓勵其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒暢，避免過度勞累。竇性停搏，Ⅱ度 Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯，持續性活動性室性心動過速等嚴重心律失常病人應絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量，臥床期間加強生活護理。

3.4 用藥護理 嚴格根據醫囑按時按量給予抗心律失常藥物，糾正因心律失常引起的心排血量減少，改善機體缺氧情況，提高活動耐力。

3.4.1 靜脈注射速度宜慢，（腺苷除外），一般5-15分鐘內注完，靜滴藥物時盡量用輸液泵調節速度。觀察病人意識和生命體征，必要時給予持續心電監護，注意用藥前，用藥過程中及用藥后病人心率，心律，P-R間期，QT間期的變化，以判斷療效和有無不良反應。用藥過程中，要勤觀察輸液側肢體，防止藥液外滲，引起局部組織壞死。

3.4.2 口服藥要按時按量服用，對特殊藥物，如地高辛，乙胺碘膚酮等要特別注明服用方法及時間，嚴防病人多服或少服

3.4.2 護理人員要了解常用抗心律失常藥物的作用和不良反應，抗心律失常藥物有抗心律失常的作用，又常常具有致心律失常的副作用，如奎尼丁，對心臟的毒性反應較嚴重，可致心力衰竭，竇性停搏，房室傳導阻滯，QT間期延長，誘發尖端扭轉性室速等，利多卡因在老年病人，心力衰竭，肝腎功能不全時，半衰期明顯延長，可致竇房結抑制，傳導阻滯，低血壓等。腺苷可使病人有胸部壓迫感，呼吸困難、面部潮紅，竇性心動過緩等。

3.5 預防潛在并發癥的發生

3.5.1 受傷和猝死是老年人心律失常患者最常見的潛在并發癥，對老年性心理失常患者，應先評估引起心律失常的原因，如有無冠心病，心肌病，心肌炎，藥物中毒，有無電解質紊亂和低氧血癥、酸堿平衡失調等。

3.5.2 對嚴重心律失常者，應給予氧氣吸人，持續心電監護，嚴密監測心律、心率、心電圖，血氧飽和度變化。發現頻發(每分鐘5次以上),/多源性、成對的或呈R on T 現象的室性期前收縮，陣發性室性心動過速，竇性停搏，Ⅱ度 Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯 等，應立即報告醫生。

3.5.3 配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品，除顫器，臨時起搏器等，及時根據醫囑給予藥物治療，如心率顯著緩慢的病人可先給予阿托品，異丙腎上腺素等藥物。必要時配合醫生緊急安置臨時起搏器或心臟電復律。一旦發生猝死的表現如意識突然喪失，抽 搐，大動脈搏動消失，呼吸停止，應立即進行搶救。

3.5.4 對有頭暈，暈厥發作，或曾經有跌倒病史，動態心電圖報告有長間歇的患者，應臥床休息，加強生活護理，囑病人避免單獨外出，防止意外發生。囑患者避免劇烈活動，情緒激動或緊張，快速改變等，一旦有頭暈，黑蒙等先兆時，立即平臥，避免跌傷。

3.6 健康教育

3.6.1 囑病人注意勞逸結合，生活規律，保證充足的休息與睡眠，保持樂觀穩定的情緒，戒煙酒，避免攝入刺激性食物，如咖啡。濃茶等，避免飽餐，勞累，情緒激動，感染，以防止誘發心力衰竭。

3.6.2 囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩的病人避免排便時用力憋氣，以免興奮迷走神經而加重心動過緩

3.6.3 有暈厥史的病人應避免從事駕駛，高空作業等有危險的工作，有頭暈，黑蒙時應立即平臥，以避免暈厥發生時受傷。

3.6.4向病人及家屬講明暗以囑繼續服用抗心律失常藥物的重要性，不可自行減量、停藥或改用其他藥物。教會被人及家屬觀察藥物療效及不良反應，囑有異常時及時就診。

3.6.5 向病人及家屬講解心律失常的常見原因，誘因及防治知識，教會病人自測脈搏的方法，以利于自我監測病情。

4 體會

心源性卒死占總心臟病死亡率的50%，其中絕大多數因室性心律失常所致［2］心律失常可見于各種器質性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓，或高血壓性心臟病為多見，尤其在發生心力衰竭時，其他病因還有電解質和酸堿平衡紊亂或內分泌失調，藥物作用和中樞神經系統疾病，并且老年性心血管病人合并心律失常的現象更為明顯，患有心血管疾病的老年人心肌及傳導系統有退行性病變，心肌逐漸出現退行性變，纖維化，心肌順應性降低，加之老年人冠狀動脈供血不足，心臟傳導系統纖維化，心肌缺血可至心律失常［3］。患有心腦血管病變的老年人由于心腦反射，其心律失常的發生率顯著增高，這些重要因素均使老年患者的各種心律失常發生率明顯增高，尤其是多種心律失常同時并存，大大增加了老年心律失常的危險性，護理人員具有更多的機會觀察到突發的嚴重心律失常，其對心律失常的及時發現及正確處理對于挽救患者的生命及改善預后有著非常重要的意義，因此，護士了解病人動態心電圖的結果，客觀地評價動態心電圖發現的心律失常是十分必要的。在護理中有的放矢，心中有數，對預防老年心血管病人心律失常的發生及及時處理尤為重要。本組350例老年心律失常患者，凡動態心電圖監測有危險因素的，均進行了積極的相關處理，其中有4例急診行臨時起搏器植人術，56例進行了相應的抗心律失常藥物治療，對有潛在危險因素的，我們制定了嚴密的觀察，護理計劃，所有病人均無心臟不良事件的發生。

參考文獻

［1］ 尤黎明 內科護理學 第三版 人民衛生出版社 p145

篇2

[摘要] 目的 探討老年性冠心病并發心律失常患者的臨床護理效果。方法 將132例冠心病合并心律失常患者隨機分為觀察組66例和對照組66例。對照組給予心血管科常規護理，觀察組給予整體護理干預。結果 觀察組治療有效率（98.48%）、PR間期（0.154±0.002）s明顯高于對照組（P<0.05）；發生室性心律失常次數（908.16±85.62）、QRS波時限（0.072±0.005）s明顯低于對照組。結論 臨床在護理老年性冠心病合并心律失常患者時，應嚴密監測病情變化，做好急救準備，給予積極的心理干預，可有效提高治療效果，促進患者早日康復。

[

關鍵詞 ] 老年性；冠心病；心律失常；護理干預

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）11（c）-00101-03

冠心病是臨床心血管科常見病、高發病，臨床表現為胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛、大汗、呼吸急促等，如若得不到有效的救治，可引起心律失常、猝死等，對患者生命安全構成嚴重威脅[1]。在給予積極治療的同時，綜合護理干預對治療效果的轉歸也起著積極的作用。為了提高老年性冠心病患者的臨床療效，該文2011年4月—2013年5月間選擇66例老年冠心病并發心律失常患者，采用整體護理干預模式，取得了滿意的效果。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇該院收治的132例老年性冠心病并發心律失常患者為研究對象，所有患者均符合冠心病并發心律失常相關診斷標準[2]，均給予冠心病并發心律失常常規治療，隨機分為觀察組和對照組各66例，其中觀察組患者男41例，女25例；年齡65~76歲，平均年齡（69.21±2.14）歲。對照組男38例，女28例；年齡64~75歲，平均（70.13±3.05）歲。

1.2護理方法

1.2.1對照組對照組實施常規心內科護理。患者入院后，護理人員將其送進監護病房，并實施常規心電監護；嚴密監測患者病情變化，患者床旁設置心臟除顫儀，備好急救所需藥品，以應對突況。囑患者減少活動，臥床休息。

1.2.2觀察組觀察組在常規護理的基礎上，實施整體護理干預。

①疾病護理：入院后立即給予低流量氧氣吸入，氧流量1~2L/min，低流量氧氣可刺激患者呼吸中樞的興奮性，有利于改善患者心肌缺氧的現象，減輕疼痛程度。并遵醫囑及時給予藥物治療，以控制心律失常發作，保證心肌血壓供應，減少心肌梗死面積。24h嚴密監測患者血壓、心率、心律變化，做好心臟除顫、氣管插管準備[3]。

②心理護理：老年性冠心病并發心律失常患者常發生心前區劇烈疼痛、大汗淋漓、呼吸急促，患者常有瀕死感。加上患者在重癥監護病房，與家屬隔離，患者常產生恐懼、焦慮、悲觀、絕望等負面情緒，加重了病情的進一步惡化。護理人員要主動和患者交流，耐心傾聽患者的心聲，盡量滿足患者心理、生理及情感上的需求。告之患者并發心律失常并不可怕，經過治療會得到有效的緩解；同時講解負面情緒對疾病的不利影響，可增加心臟負荷，導致心律失常進一步加重，鼓勵患者以積極的心態，坦然面對，主動配合治療及護理。

③飲食指導：老年性冠心病患者飲食宜清淡，提供優質蛋白，多食用蔬菜水果等，禁食辛辣等刺激性食物，每餐進食不可過飽，少吃多餐，以免因過飽誘發心律失常[4]。急性期患者應暫禁食。

④健康教育：老年性冠心病并發心律失常患者臥床休息時間較長，胃腸蠕動減慢，容易形成便秘；用力排便增加了心肌耗氧量，加重了心臟負擔，極易誘發心絞痛及心律失常。護理人員囑患者進食適量粗纖維食物，必要時給予開塞露等潤腸通便；疾病早期患者絕對臥床休息，癥狀穩定后可酌情下床活動，注意鍛煉幅度不可過大，以心臟能夠承受為原則[5]。

1.3觀察指標

觀察兩組治療后24h內室性心律失常發生次數，分析心電圖PR間期、QRS波時限，參照1979年冠心病并發心律失常療效標準[6]，分為顯效：患者疼痛、心悸胸悶癥狀消失，室性心律失常發作減少>90%；有效：患者臨床癥狀緩解，室性心律失常發作減少50%~90%；無效：患者臨床癥狀無變化或者重，室性心律失常發作減少＜50%3個等級。

1.4統計方法

采用spss16.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料用均值±標準差（x±s）表示，計數資料用[n(%)]表示，分別進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1兩組臨床療效比較

觀察組痊愈60例，好轉5例，治療有效率（98.48%）明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2室性心律發生次數等比較

觀察組發生室性心律失常次數（908.16±85.62）,對照組發生室性心律失常次數（1104.12±123.45），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.632,P<0.05）；QRS波時限（0.072±0.005）s明顯低于對照組，PR間期（0.154±0.002）s明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05），見表2。

3討論

老年性冠心病是臨床心血管內科常見病，由于老年人各器官系統逐漸趨于老化，受涼、情緒激動等均易引起冠心病發作，誘發心律失常[7]。隨著我國老年化社會進程的加快，控制老年人疾病發展，加強老年患者護理，提高老年人的生活質量是全社會共同關注的一個話題。對于老年冠心病并發心律失常用患者的護理干預，不同學者根據所納入病例的不同，采取了相應的護理干預措施。

張敏娟[8]選擇142例病例展開隨機對照研究，觀察組給予合理作息、藥物是、心電監護、心理護理等干預手段，報道療效優良率為82.92%（61/71），指出綜合護理干預在護理干預老年冠心病合并心律失常中的積極臨床價值。該文以疾病護理、心理疏導、飲食干預、健康教育整體護理方案，與張敏娟相比強調了飲食干預的措施，在療效評價指標上，從痊愈、好轉、死亡來評價，結果表明，治療有效率98.48%（65/66）明顯高于張敏娟所報道的82.92%，提示飲食護理干預有促進治療效果的作用。這也與趙小峰[9]提出對冠心病患者加強飲食指導的觀點相一致。

陳紅丹[10]在分析老年冠心病瘵發心律失常危險因素時指出，年齡>70歲、心肌梗死、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、血清心肌酶譜異常等均為老年冠心病病患者伴發心律失常的獨立危險因素。提示在常規護理的基礎上更應注重疾病護理，加強心律失常心電監護，以及加強基礎性的護理工作。周亞濤[11]撰文指出：患缺血性心肌病合并持續室性心動過速病死率高達30%~50%，而發現和控制室性心律失常是預防的關鍵，治療是基礎，護理是提高治療效果的保障。該研究表明，通過整體護理干預后，明顯降低了室性心律發生次數。進一步從心電圖數據分析，觀察組QRS波時限、PR間期等指標上，觀察組也明顯優于對照組。

綜上所述，在常規治療及護理的基礎上，給予疾病護理、心理疏導、飲食干預、健康教育整體護理方案，可以有效降低室性心律發生次數，改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

[

參考文獻]

[1]周亞濤．40例急性心肌梗死合并惡性室性心律失常心電監護的監測及護理[J]．全科護理，2010，8(23)：2080-2080.

[2]陳國偉，顧菊康，陳灝珠.心血管病診斷治療學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2003：420-421.

[3]范玉蘭，余全珍，張玉芬.急性心肌梗死并發心律失常的監護與護理[J]．中國當代醫藥，2010，17(9)：107-108.

[4]Zeghichi-HamriS,deLorgerilM,SalenP,etal.Protectiveeffectofdietaryn-3polyunsaturatedfattyacidsonmyocardialresistancetoischemia-reperfusioninjuryinrats[J].NutrRes,2010,30(12):849-847.

[5]胡紅達.綜合護理干預對伴抑郁癥狀的老年冠心病患者生活質量的影響[J].中國現代醫生，2013，51（26):84-86.

[6]陳貴廷.最新國內外疾病診療標準[M].北京：學苑出版社，1991：205-216.

[7]蒙建泓，黃慶文.通心絡膠囊聯合參松養心膠囊治療冠心病合并室性心律失常169例[J].白求恩軍醫學院學報，2012，10（4）：302-303.

[8]張敏娟.老年冠心病心律失常的護理干預分析[J].中國營養保健，2012（9）：3333-3334.

[9]趙小峰.老年冠心病患者的心理護理和健康教育[J].大家健康，2013（12下旬刊）：249-250.

篇3

1長期護理保險實施背景

從21世紀開始，中國就進入了一個不可逆轉的老齡化社會。在未富先老的社會發展現實及嚴峻的老齡化社會的背景下，與老年人相關的各種社會問題就逐漸凸顯出來，首當其沖的便是老年人的照料問題。據《中國老齡事業發展報告2013》顯示：2012年，我國3600萬失能老人；2013年，失能老年人規模增加到3750萬人；預計到2050年，我國將有1億的失能老年人。這部分老年人群體缺乏獨自照料自己的能力，需要借助外部力量來達到照料自身的需求。但隨著我國獨生子女成為家庭主力的時代到來，傳統家庭照料的人力資源出現人力匱乏問題，我國幾千年來家庭養老的傳統模式將面臨巨大挑戰。鑒于此，失能老年人的照護需求也成為了老齡化趨勢下亟需解決的社會問題。在這樣的背景下，長期護理保險制度應運而生。

2西部地區老年人特點以及長期護理保險建設設想

西部地區作為全國范圍內老年人及其失能老年人比重較大的地區，對于長期護理保險的需求較迫切，但由于經濟發展、財政壓力、基礎設施等因素的影響，西部地區的長期護理保險的開展較艱難。尤其是西部地區失能老年人居住在農村社區的占較大比重，需要從西部地區實際情況出發，制定符合特點的長期護理保險，確保政策落到實處。

2.1西部地區老年人特點

2.1.1老齡人口比重較大。從西部地區各省區市老齡化程度來看，重慶和四川65歲以上的老年人最多，老齡化程度最高，分別高達12.4%和12%；與2017年測算的全國老齡化率平均值13%基本持平。

2.1.2老年人多集中在農村，農村失能老年人數量大于城市。《西部藍皮書：中國西部發展報告（2015）》的西部地區老年人生活狀況調查研究課題組調查結果顯示，在調查的西部老年人中，農業戶口占78.3%，非農業戶口占21.4%。數據表明，在問卷調查對象中，大多數的老年人居住的地方是在農村社區（72.5%）。從城鄉區別角度看，我國西部地區城鎮和農村完全失能老年人占老年人的比例分別為5.0%和6.9%，農村高于城市。其中，農村輕度完全失能老年人的比重高于城市13個百分點，而城市中度和重度完全失能老年人的比重分別比農村高出5個百分點和8個百分點。

2.1.3經濟發展較落后，老年人參保能力、意識弱。相較于中部地區和東部地區，西部地區經濟發展較落后，經濟實力不強。同時由于城鄉二元結構的影響導致西部地區城鄉差距較大，老年人作為弱勢群體，勞動能力弱甚至是沒有勞動能力，經濟實力大打折扣，也就意味著他們的參保能力相應的與經濟實力成正比。相對于城市，農村地區對于保險的短視行為嚴重，不能正確地評估自身照護需求。另外，傳統非正式照料模式和養兒防老觀念根深蒂固，老人在觀念上希望得到傳統的家庭照護。

2.2西部地區長期護理保險建設設想

基于西部地區老年人的特點，西部地區長期護理保險制度的建設還需要走很長的路，經過不斷的實踐去完善，最后形成具有西部地區特色的、適宜的長期護理保險。根據2016年國家人保部公布的15個試點城市，以成都、重慶、新疆三個西部地區省市為代表的西部地區長期護理保險發展較于東中部地區發展滯后，長期護理保險制度政策框架、護理需求認定和等級評定標準、長期護理管理服務規范和運行機制都還在不斷地探索當中。筆者根據西部地區老年人的特點，提出西部地區關于老年人長期護理保險制度的構想，希望能給西部地區長期護理保險的建設提供值得借鑒的意見。

2.2.1結合西部地區老年人特點，提供“訂單式、組合式”照護項目。綜合對長期護理保險有較大需求的老年人群體的特點，可以把老年人的護理需求分為關懷型、醫療型、生活型、技能型；并且劃分清楚這四種類型所對應的照料項目。同時，四種類型可以根據老人的實際需求進行“訂單式”、“組合式”的針對性的提供。關懷型的護理項目主要包括對老人們精神上的一種關懷和慰藉，有效緩解以及治療老年人的心理健康問題。醫療型的護理項目主要包括定期體檢、上門巡診、健康管理、保健咨詢等，這種類型的護理項目主要是針對失能程度低的老年人，不僅可以方便老人們及時得到治療，也能減輕其所在家庭的照護成本，提升老人的幸福感。生活型的護理項目主要包括對老人的生活照料方面，這類護理類型主要是針對由于高齡或者慢性病導致的腿腳不方便的老年人。技能型主要包括專業化程度比較高的護理項目，主要是針對有專業化護理需求的中度失能或者是高度失能的老年人，大多數由專業的護理機構來提供，老人們可以選擇住進護理機構或者是護理人員上門提供服務。既方便失能老年人的護理需求，又可以優化配置護理資源，這四類護理類型可以根據老年人的實際需求進行組合，真正把“訂單式”需求落到實處。

2.2.2加強西部地區農村的護理人員以及護理機構的有效供給。由于二元結構的性質，城鄉失能老年人自身的資源稟賦有很大差異。城市中公共產品資源豐富等方面的優勢，城市失能老人在尋求社會幫助中有更多的選擇。而農村地區居住分散，傳統家庭照料能為失能老年人提供的支持單一而且薄弱。在設計西部地區長期護理保險制度時，應該充分考慮農村老年人的需求現狀，合理配置護理資源，制定政策鼓勵養老及護理機構向農村地區發展，鼓勵企業盤活農村閑置用地建造養老護理機構。除此之外，還應提供補助鼓勵農村地區有護理需求的老年人向城市護理機構轉移。

2.2.3加強政策宣傳，提升老年人保險意識。老年人群體存在著接受新鮮事物程度低的現象，對于長期護理保險這個新興事物的接受程度比常見的醫療保險以及養老保險等低得多。在保險實施的過程中可能會出現排斥的情況，在政策施行之前，應該通過公益講座、知識講堂以及各種宣傳手段加強老人們對長期護理保險的認識程度，打消老人們的疑慮。

篇4

1 臨床資料

選取該院收治的60例老年冠心病心律失常患者，在病例選擇過程中排除肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性力低的患者。60例患者中男36例，女24例，年齡60～83歲，平均年齡（66±2.9）歲，病程6～12年，平均病程（8±3.1）年，在此之中有心動過緩患者32例，房顫患者13例，房室傳導阻滯患者10例，室早患者5例。

2 老年冠心病心律失常發病率較高的原因

根據現實研究，可以得出老年人心律失常隨著年齡的逐漸增加，加重心肌淀粉樣的變形，容易出現冠狀動脈粥樣硬化、心房肌纖維和束支傳導系統出現老化變形以及房室結起搏細胞出現減少癥狀，在此之中，冠心病是導致老年人心律失常高發病率的主要原因。

3 老年冠心病心律失常晝夜變化規律

相關護理人員需要準確把握老年冠心病心律失常發生規律以及變化具體過程，從而有效引導患者進行科學服藥與作息，避免與控制心律失常現象發生。在通常情況下，冠心病心律失常基本發生于患者睡眠狀態下，其高峰期位于夜間20：00―24：00，屬于患者進入睡眠之前以及睡眠開始之后不久，而竇緩則主要發生于夜間2：00―凌晨5：00。

4 針對性護理措施

4.1 病情觀察

護理人員要定時監測患者心率、心律以及脈搏與血壓狀況，對治療效果與心電圖進行及時分析與觀察。針對一些癥狀不明顯冠心病心律失常患者，需要加強對其病情觀察。一些老年冠心病心律失常患者雖然未表現出明顯癥狀，然而由于其較差的人機體代償能力，因此其主要表現為混合型的心律失常，病情較為復雜多變。若心律失常得到頻繁發作，則需要相關護理人員在患者床邊預先準備相關搶救器械以及藥品。另一方面要充分發揮隨員的作用，囑咐醫護人員當患者出現心悸、胸悶以及出冷汗與全身無力癥狀時，應該及時趕到，做好急救工作。

4.2 飲食指導

醫護人員叮囑患者應該少食多餐，選擇一些低脂肪低膽固醇食品，較多食用植物蛋白，特別是大豆蛋白，叮囑患者多食用新鮮的水果與蔬菜。患者應該禁止吸煙與喝酒，忌諱濃茶與咖啡。醫護人員囑咐老年冠心病心律失常患者應該保持大小便通暢，防止因為排便過于用力，禁止出現憋尿現象。

4.3 用藥指導

醫護人員根據患者病情特點，及時向患者及其家屬講述心絞痛以及抗心律失常常用藥的服用方式，相關藥物作用、不良反應以及藥物的保管方法，與此同時，可以制定出健康教育的處方交付給老年冠心病心律失常患者，從而有效增強患者的用藥依從性。指導患者做好服藥日記以及日歷等，叮囑患者依時依量進行服藥，避免出現失誤服藥現象。

4.4 睡眠指導

通常情況下，冠心病心律失常癥狀一般發生于患者睡眠狀態之下，針對這種狀況需要護理人員結合抗心律失常藥物的半衰期以及作用時間進行有效指導，同時幫助老年冠心病心律失常患者設定合適的服藥與作息的時間表。在另一方面也要指導患者進行放松訓練，采用音樂療法等方式進行有效的護理干預。

4.5 運動指導

護理人員可以結合老年冠心病心律失常患者的年齡、性別以及體制的狀況與冠心病心律失常的具體嚴重程度來進行運動量的確定，具體運動量應該以不能夠引發患者心絞痛與心理失常為度，同時要結合患者在運動過程中的反應來進行及時調整，幫助患者以及隨從人員進行脈搏與心律的測定。

4.6 心理護理

篇5

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸內科常見的一種慢性病，特別是對老年人，在我國十大死因中，COPD居城市第四，本文對老年COPD患者臨床護理過程中常見的護理問題分析，以探討優質護理對其的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院呼吸內科2011年3月～2012年6月60例住院COPD患者，所有患者診斷均符合我國《慢性阻塞性疾病診治指南2007年修改版》，隨機平均分為對照組與觀察組，其中觀察組30例，男13例，女17例，年齡50～77歲，平均（55.3±4.1）歲，病程4～25年，平均（10.1±3.5）年；對照組30例，男14例，女16例，年齡52～78歲，平均（56.1±5.1）歲，病程3～26年，平均（9.9±4.1）年。兩組患者在性別、年齡、病程及病情的嚴重程度等差別均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用呼吸內科常規護理。觀察組：在對照組的基礎上加用優質護理，①針對心理問題，加強心理護理：老年COPD患者均為慢性疾病，治療周期長，久治不愈，身體基礎條件差，容易導致患者產生恐懼、焦慮、悲觀的的心態，容易激動，針對這種心理狀態應當采用相應的心理護理措施，鼓勵患者，給患者提供相關疾病的信息，讓患者對疾病有一個正確的認識，引導患者正確表自己的內心感受，疏導患者心理壓力；②針對老年人安全隱患進行針對性護理：老年人身體機能減退，在住院過程中易發生跌倒摔傷、走失等，老年COPD患者在運動后常會出現胸悶氣促，運動能力差，在日常生活中不加注意容易發生跌倒摔傷等意外傷，在護理過程中應當加強對病房以及科室樓道的衛生打掃，保持病房、廁所燈容易發生摔傷的地點的干燥，在護理過程給患者佩戴手帶，上面標注患者姓名、疾病、聯系電話；③日常生活問題：老年COPD患者常會有睡眠障礙，針對這種問題，在護理過程中應當給患者創造一個良好的入睡條件，盡量白天不要睡覺，以免影響夜間睡眠，同時患者長期臥床、氣促、翻較易發生壓瘡，沐浴時水溫不應過高，不適用刺激性的沐浴液，并囑咐家屬按時翻身，并記錄翻身時間，給臀部、腰部等易發生壓瘡位置墊氣圈，保持床單的整潔、干燥；④指導患者掌握正確氧療方法，進行正確的呼吸訓練，指導患者翻身、做腹式呼吸、縮唇呼吸，訓練方法為用鼻子吸氣，屏氣后嘴唇呈"吹口哨"樣慢慢呼出氣體，呼氣時盡量緩慢，盡量多呼出氣體，手部可置于胸部輔助呼吸，練習20min/次作用。

1.3療效評價標準 采用St George'呼吸問卷（SGRQ）：用于評價慢性氣促受限疾病對生活質量影響程度的問卷表，對兩組患者護理前后進行測評，同時檢測兩組患者的肺功能，測定患者肺活量、第一秒用力呼吸量、第一秒用力呼氣量占肺活量的比率。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1兩組患者SGRQ評分比較 兩組患者護理前SGRQ評分無統計學差異（P>0.05），兩組患者護理后，可以看出觀察組明顯低于對照組（P

2.2兩組患者肺功能影響比較 護理治療前兩組VC、FEV1、FEV1/FVC比較無明顯差異（P>0.05），差異無統計學意義，治療后觀察組VC、FEV1、FEV1/FVC三個指標明顯優于對照組（P

3 討論

COPD患者病程長、反復發作，老年人身體基礎功能差，并發癥較多，在護理過程中進行針對性的有效護理干預，改善患者的肺功能指標，從本文的研究結果中可以發現：兩組患者護理后，可以看出觀察組明顯低于對照組（P0.05），差異無統計學意義，治療后觀察組VC、FEV1、FEV1/FVC三個指標明顯優于對照組（P

綜上所述，對老年COPD患者進行針對性護理干預，并改善患者的肺功能指標。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性疾病診治指南（2007修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

篇6

中圖分類號：R473.5文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）4-188-02

直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，隨著社會生活水平的提高、人口的老齡化、環境污染、心理壓力等諸多因素，老年直腸癌患者日益增多，目前手術根治是治療直腸癌的有效方法。老年人在圍手術期以手術為中心，是各種意外和并發癥集中發生的階段。高齡本身并非手術的絕對禁忌癥，但對手術打擊的承受能力明顯下降，客觀上存在較多風險。筆者在臨床工作中發現對老年直腸癌患者進行手術前、后飲食指導，能減少因對飲食護理的認識不足而引起的并發癥，如低血糖、傷口愈合延緩、吻合口瘺等發生。飲食治療是最重要的治療法方之一，正是“三分治療、七分調養”。在防止并發癥的發生、促進康復和維持健康方面起著重要作用。但是，目前有相當一部分老年直腸癌患者嚴重缺乏相關知識，影響了治療效果，從而影響了疾病的康復，這與錯誤的飲食理念有直接關系。因此，加強老年直腸癌患者飲食護理指導迫在眉睫，在飲食指導后可提高患者的營養，減少并發癥的發生，改善患者的生活質量。

1 臨床資料

本組老年直腸癌患者共76例，其中男性38例，年齡58至86歲。女性38例，年齡52至92歲。將76例患者按 1：1隨機分為治療組與對照組，各38例。兩組均采取常規治療方法的同時，治療組加以飲食指導。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前禁食方法

治療組的患者指導其3至5天，由半流至全流。術前8小時禁食、術晨禁食水。對照組的患者指導其7至10天，由半流至全流，術前8小時禁食水。

2.1.2 老年患者術前禁食的特點

對照組患者在通過醫護人員對其飲食指導后禁食時間比治療組時間延長，因為老年患者對手術的心理特點常表現為焦慮、恐懼，由于醫務人員對患者術前指導不夠詳細，多數患者不知其禁食目的，總認為禁食時間越長越好，因此，多數患者會自主提前禁食時間，禁食時間的延長易導致脫水和低血糖的發生，老年期下丘腦――垂體――腎上腺功能軸的調節亦有減退，加上饑餓使交感神經興奮，老年患者恐懼、憂慮情緒加重，通過神經體液因素導致胰島素分泌過多或血糖調節作用失調，更容易引起低血糖甚至出現低血容量性休克。

2.1.3 術前飲食護理指導

由于直腸癌患者術前需進行較長時間的腸道準備，患者體能消耗嚴重。近年來研究證明，半流食在胃內僅存留1.5至3.0小時，或清淡飲料幾乎飲后即可排空。為保證患者營養的攝入和術后的恢復，可指導患者少量多餐。可多進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，在進食半流食時，可進食如軟爛的魚湯面條、排骨面片湯、小米粥、蔬菜湯、蛋白粉、海參膠囊等，在進全流食期間，可給與無渣魚湯、肉湯、排骨湯、小米湯、蔬菜湯，可根據患者的飲食習慣加以調節，以保證有充足的營養攝入。

2.1.4 討論

由于目前直腸癌手術因物引起的全身情況較少，因此術前禁食時間有所縮短。治療組禁食時間明顯少于對照組，而發生低血糖及脫水癥狀也明顯少于對照組。傳統的手術，術前禁食目的是減少胃內容量，減少因麻醉、手術及迷走神經反射引起嘔吐或胃內容物返流的可能性；并減少術后傷口愈合延緩、吻合口瘺的發生。但由于60歲的患者已進入老年期，體內各生理功能已逐漸下降。國內外近年的研究報道認為行直腸癌手術的老年患者盡可能縮短術前禁食及禁水的時間，對手術危險性大,有可能導致誤吸或無法進食的患者則應采取給予靜脈高營養的方法,補充營養。以減少手術中及術后可能出現的并發癥。

2.2 術后護理

2.2.1 術后飲食方法

一般直腸癌患者術后3天內禁食，3天后（注意進食時間應在腸鳴音恢復良好，腸蠕動恢復，開始排氣）可進流質飲食，7天左右可進半流質飲食，半個月可進普通飲食。

篇7

隨著人口老齡化趨勢的深入發展，老年人口占總人口的比重越來越高（如圖1所示），世界銀行最新數據顯示，2000年所有的OECD國家老年人口都超過了10%。20世紀90年代，在許多歐洲國家，獨居情況占了所有家庭的1/4，在丹麥甚至達到了45%②。根據OECD官網預測，2050年OECD國家80歲以上的老年人口所占的比例將會由2010年的4%增長到10%以上，超過60%的75歲以上的老年人由于疾病等因素需要長期護理服務；在長期福利服務支出方面，2010年OECD國家的GDP的1.56%專門用于老年人長期護理服務支出。如果將私人支出考慮在內，那么這一比例將提高0.67%，而且比重隨著老年人增多還在不斷增加③。總的來看，失能、高齡老人的增多以及老年人長期護理服務支出的比重和成本居高不下等困境嚴重制約了老年人長期護理服務體系的發展。因此，如何緩解老年人護理服務需求造成的巨大壓力，降低護理服務低成本，提高護理服務供給的效率，實現護理服務制度的可持續發展便成為各國政府思考的重要議題。總的來看，主要OECD國家的老年人護理服務制度經歷了“去機構化”的歷程，并正在“走向社區和家庭之間權衡，以便形成最優的照料模式，以最小的社會成本為老年人提供最優質的照料服務”④。 

1. 去機構化的興起 

20世紀50年代以前，英國主要實行的是機構養老，“院舍化”護理模式的護理質量非常低下，甚至出現了很多“非人性化”的虐待老人的案例，因此引起了西方社會的反思。“去院舍化”運動主張老年人應該重新回到家庭和社區，從而接受更好的養老服務。20世紀70年代以后，受新自由主義的影響，“去機構化”的呼聲和行動開始席卷英國的養老服務事業，社區照護在實踐層面受到越來越多的重視，“在社區照護”（care in community）（Bayley，1973）成為許多老年人的選擇⑤。在美國，1957年制定的 《社區精神保健法》正式拉開了美國去機構化政策的帷幕。無論障礙的種類和程度如何，把以前在醫院及大型機構中接受不適當服務的保護對象轉移到社區，以社區為中心提供各種精神、社會康復服務的社區精神保健成為普遍方式⑥。在北歐，許多國家開始大力推進社區養老，社區照護服務的功能和范圍都開始不斷擴大，例如丹麥成為了第一個社區護理服務的比例超過機構服務的國家，瑞典的居家照護服務供給數量也在20世紀80年代末達到峰值。 

2. 就地養老 

就地養老（aging in place）理念產生于20世紀60年代，它涵蓋了社區護理和機構護理，這種養老模式以家庭或社區為依托，二者在最大程度上尋求力量的平衡，共同提供多元化的護理服務。在日本，由于傳統的家庭觀念比較強，因此就地養老側重于以家庭為依托，社區主要提供服務設施和人力，幫助家庭護理、康復、保健一體化。例如，日本一個“綜合社區服務”的模式已被引入公眾長期護理保險（LTCI）系統，幫助就地養老，日本2005年修訂的LTCI法增加了很多規定，以幫助社區居民更好地實現就地養老，包括建立社區養老服務中心、社區普遍支持中心以及建立一站式家居照顧服務小團體客戶和小規模住宅護理設施等社區養老服務被引入LTCI程序{7}。在歐美等發達國家，社區服務和管理體制比較健全，因此老年人雖然也生活在家庭中，但更多地依靠社區來提供社會化的服務。 

3. 由社區照護 

20世紀80年代以后，由于受經濟危機的影響，發達國家面臨嚴重的福利危機，“在社區照護”開始轉向“由社區照護”（care by community）。政府開始引進社會資金，人們可以從私人和志愿部門購買老年人照護服務，政府不直接承擔照顧老年人的責任，而是通過提供各種支持性的服務方式，在這種模式下老年人的直接照護場所開始轉戰到家庭之中。社區照護已經成為一種應對危機、節省照護支出、應對照護費用昂貴的管理方法，最終演變成家庭照護{8}。在這一時期，許多國家開始建立商業性的長期護理保險，社會化的長期護理保險制度也開始在很多國家推廣開來。回歸家庭和社區，通過市場化的改革路徑，減輕政府的責任，成為一種務實的選擇，多元化的主體開始正式參與到養老服務中來。

二、OECD國家以社區為基礎的老年人長期護理服務模式的經驗 

OECD國家以社區為基礎的老年人長期護理服務建設方面起步較早、發展水平較高，在加強多元主體交流和協作，整合正式護理資源和非正式護理資源，提高老年人護理服務資源效率和質量等方面積累了大量的經驗。 

1. 通過立法引導老年人護理服務資源回流社區 

20世紀90年代以來，許多OECD國家就先后通過立法的形式開展了制度化的長期護理實踐。例如以色列、奧地利、德國、英國、韓國、日本等主要發達國家先后出臺了長期護理保障的相關法律，這些法律明確了國家和社會應當承擔起對失能、失獨等老年人群的照護責任，應當整合家庭、社區、社會資源為老年人提供連貫生命過程的照護。而社區恰恰是連接家庭、政府、社會的紐帶，因此，大力發展社區照護成為各國長期護理服務建設的重要內容。 

日本2003年修訂的長期護理保險法通過增加長期護理機構中使用者的住宿費來降低機構照護的比重，引導老年人的護理服務需求由機構供給向社區轉移，通過減少機構服務高于社區服務的補助來鼓勵老年人使用社區照護⑨。2000年英國出臺了《照護標準法》，通過引入市場機制不斷充實社區照護的力量，并建立了一套完整的加強各方合作和籌資的照護基金結構，形成了以社區為基礎的混合福利經濟供給模式。1988年以色列《社區長期照護法》促使原來分散的和單獨預算的服務項目成了法律授權的全民福利制度，增加了居家照護組織提供的資源量。1994年奧地利《聯邦長期照護津貼法》加大了對社區和家庭照護津貼的補助力度，通過建立居家照護津貼制度來遏制護理費用的過快增長。 

2. 通過資源整合提高了老年人護理服務的水平 

（1）社區老年人長期護理服務的連續性水平的提高 

老年人的需求多元化決定了長期護理服務的提供必須要有多個主體、多種設施參與，以社區為基礎能夠有效地連接各個服務提供者，構建一體化的、連續性的服務。20世紀90年代以來，為了削減福利支出，英國等福利國家開始引導非營利組織、社會服務部門、醫療服務部門參與老年人長期護理服務，使得老年人護理服務的部分責任轉向私人和志愿部門，實現了護理服務資源供給的多元化。目前，英國的老年人長期照護服務主體之間正朝著“不斷協調、互動的方向發展，呈現出既分權又整合的發展趨勢，不是一味地強調民營化引入市場機制，而是向著強調質量、績效以及最佳價值的方向發展，強調建立社會正義與政府績效混合式的社會服務體系”⑩。老年人長期護理服務供給來源的多元化擴展了長期護理服務的內容和范圍，提高到了護理服務的連續性和全面性，使得服務過程的每個“結點”都有相關主體的參與，加之不同主體之間的互動和協同，極大地提高了照護服務一體化的水平，老年人在社區內就可以享受到其需要的各種需求，而不需要再去其他機構、醫院接受相關服務。 

（2）社區“醫養結合”水平的提高 

“醫養結合”實現了急性護理和長期護理的一體化，有利于避免照護資源的浪費，實現護理服務資源的最優配置。美國的PACE方案是醫養結合的典型項目，該方案是美國政府專門針對60歲以上的老年人實施的醫療項目，其整合了醫療保險和醫療救助的財務資源，提供完整的醫療和長期照護服務，包括門診、住院、保健、社區和機構照護，能夠使這些體弱多病的老人可以居住在自己的社區里，保持盡可能的健康的同時使他們能保持一種獨立、有尊嚴、有質量的生活{11}。丹麥建立了完善的護理預警系統，政府和醫院通過簽訂合同，成立專門的老年醫療服務組織，對居住在家里的老年人實行追蹤服務，為老年人提供多元化的養老服務。英國的CART（社區康復小組）和法國的CLICs等機構有效地推動了一站式醫療和照護服務。在美國，社區護理服務隨著醫療護理程度的不同呈現出不同類型，依據自理程度的不同，美國的養老社區包括獨立居住社區、協助護理社區、特殊護理社區、活躍長者社區、持續照護養老社區等，不同的社區提供服務的內容和層次不一樣。老年人可以隨著年齡的增加、體質的變化、精神狀況的不同選擇適合自己實際狀況的社區居住。目前，全美共有1 900處持續護理退休社區（CCRC社區），但82%為非盈利性組織所有，其中，相當一部分是從傳統養老院轉型而來的。對于盈利性的養老社區運營商來說，生活協助型社區的占比通常在50%以上，而CCRC社區占比一般不到10%{12}。在日本，社區提供的是綜合化的護理服務，一個“綜合社區服務”的模式已被引入公眾長期護理保險（LTCI）系統。 

3. 通過標準化建設和質量監督提高了老年人護理服務的質量 

（1）社區護理的標準化建設 

目前，OECD國家長期護理服務的標準化主要體現在長期護理服務需求評定的標準化和提供的服務內容的標準化兩個方面。通過對護理服務的需求者進行相關的資格評估，并根據相應的評估標準來提供相對應的服務，能夠發揮出護理服務資源最大效用。在澳大利亞，由政府資助、衛生部指導，全國先后組建了200個老年照護評估團隊，通過對老年人醫療、社會、心理等方面的綜合評估，向老人及護理者推薦適合的護理服務機構或項目，也可根據需要直接把老人轉診到合適的居家或社區養老服務機構，或者建議中止、改變護理方式等{13}。此外，如表1所示，在護理服務給付方面，OECD國家實現了嚴格的標準化，奧地利、加拿大、芬蘭、法國、德國等國家都通過制定法律的方式對老年人長期護理服務的標準制定主體、標準監測主體等進行了有效的制度安排，同時規范化的長期護理服務的標準框架體系等被制定用來對社區老年人長期護理服務進行評定，每一個環節都有專門的政府部門或第三方部門進行標準化的評定，這樣的管理方式極大地提高了社區老年人長期護理服務的質量。 

（2）社區護理服務的質量監督 

1997年，美國聯邦政府設立了長期護理保險的標準，明確了商業護理保險的覆蓋范圍，并要求保險補助必須達到相應的標準，社區護理服務適用于商業護理保險的也不例外。在德國，照護基金會是長期護理保險的管理機構，該機構是一個獨立的非營利機構，負責包括社區在內的照護服務的質量監督和評估；此外，長期照護保險法設立了一個分別代表聯邦政府、州政府、長期照護基金委員會、臥床和非機構照護提供者組織的聯邦長期照護委員會對長期護理保險的各項事物進行監督{14}。在日本，長期護理服務的運營和管理具體有市、町、村負責，中央政府設定了長期照護服務的價格和數量，并決定了每一個級別的長期護理服務的機構數量，護理保險審查委員會對相關資格進行認定，國民健康保險團體聯合會對居家照護的服務設施進行審查。此外，日本還建立了照護人員資格認證制度，第三方評估體系也正在建設之中。在德國，健康社會和消費者保護部對長期護理服務的事務進行監督，同時接受消費者的投訴等。如表2所示，主要OECD國家在照護服務提供主體方面具有嚴格的要求，照護服務的供給主體必須通過相關資格的鑒定或者必須在相關部門實行登記，政府和專業組織是社區護理服務標準的制定主體，服務提供者需要接受政府和非政府組織的監督，社會保險給付的項目也都需要提前或者強制檢查協議是否符合相關的規定。

三、OECD國家以社區為基礎的老年人長期護理服務模式的啟示 

結合發達國家以社區為基礎的老年人長期護理服務典型經驗和做法，構建適合我國國情的老年人長期護理服務體系，就是要以社區為基礎構建綜合化、一體化的護理服務體系。社區綜合化護理服務體系的特點是“在社區綜合養老服務體系中充分發揮政府的統領性、群眾的主體性以及社會的協同性作用。它以社區養老機構為支撐點，將轄區內的家庭養老、居家養老與機構養老等形式整合在社區這個平臺上，為老年人提供家政服務、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養老服務，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數量最多的國家的養老服務問題”{15}。 

1. 以社區為基礎構建多層次的護理服務體系 

目前我國老年人長期護理服務存在的最根本的問題在于“護理資源供給的嚴重不足”，具體表現在“錢緊”、“人少”、“資源少”三個方面，隨著失能老人、孤寡老人、高齡老人的增多，長期護理服務需求的“存量”也越來越多，因此我國現階段的長期護理服務需求最急迫的任務在于最大限度地彌補長期護理服務需求的歷史欠賬，實現“應護盡護”。 

（1）以社區為平臺構建綜合化、多層次護理服務內容體系 

從籌資來源來看，老年人長期照護服務模式包括救助式的長期護理服務模式、保險式長期護理服務模式、商業長期護理服務模式。以社區為基礎的長期護理服務體系是綜合化的養老服務體系，它能夠有效綜合機構服務、家庭服務、社會服務。構建以社區為基礎的多層次照護服務體系就是要建立和完善多元化的、多層次的救助式、保險式、商業式的長期護理服務，具體來說就是要提高救助式、保險式、商業式的護理服務的內容的范圍，從而提高老年人長期護理服務的供給量。首先，要提高社區救助式護理服務的水平，政府要提高護理服務的補貼額度，同時積極鼓勵和引導志愿者參與社區護理服務等；其次，盡快出臺長期護理保險法，有效地把老年人長期護理服務資源的引向社區；最后，目前我國很多商業長期護理保險項目主要應用于醫院護理服務和機構護理服務，社區和家庭護理服務的產品和適用范圍則很少，因此，加大商業長期護理保險產品在社區的轉換和應用也是一項艱巨的任務。 

（2）以政府為主導構建多元化社區護理服務供給體系 

在主要的OECD國家，人口老齡化使得政府產生了嚴重的老年人長期護理服務負擔，為了有效地削減政府的福利開支，政府開始重視福利供給的市場化、私有化，通過政策引導志愿部門參與到以社區為基礎的老年人長期護理服務中去。結合我國“社區護理服務供給總量不足”的現狀，同樣需要實現護理服務供給的市場化，盡管近些年來各級政府在這方面已經做出了極大的努力，例如2012年以來國務院、民政部先后出臺了《民政部關于鼓勵和引導民間資本進入養老服務領域的實施意見》（民發〔2012〕129號）、《商務部、民政部關于香港、澳門服務提供者在內地舉辦營利性養老機構和殘疾人機構服務有關事項的通知》（商資函〔2013〕67號）、《鼓勵外國投資者在華設立營利性養老機構從事養老服務》（民發[2014] 第81號）等文件鼓勵民間資本、國外資本進入養老服務行業，但總體來說，目前這項工作更多的只是停留在政策層面，沒有得到有效的落實。構建以政府為主導的多元化社區供給體系還需要在發揮政府統籌協調作用的基礎上，消除阻礙社會資本、外國資本進入社區護理服務的障礙，通過以社區為平臺整合各種資源，解決好我國老年人長期護理服務領域長期存在的城鄉分割、單位分割、部門分割、行業分割等問題，實現社區服務供給的綜合化、一體化。 

2. 以社區為基礎構建“醫護結合”的專業化服務平臺 

（1）以社區為基礎整合醫療護理和社會照護資源 

老年人長期護理服務需求的復雜性決定了長期護理服務內容供給的多元性、多層次性，老年人在社區照護既需要提供做飯、換衣、洗澡等生活照料服務，也需要專業的醫療護理、康復以及精神慰藉等多種服務。然而，我國目前的社區護理服務水平偏低，社區提供的主要是一些基本的生活照料服務，而專業的醫療護理則不得不去醫院和專業的護理機構，這不僅增加了護理的成本，更給老年人生活帶來很大的不便。相對來說，以社區為平臺的“醫養結合”服務體系則能很好地解決這些問題。然而由于部門分割以及各類型機構在價值觀、經濟效益等方面存在巨大的差異，無形中加大了整合的難度。以社區為平臺的“醫養結合”服務體系就是要整合醫院、護理機構的功能，解決醫療體制和護理體制的分離問題，需要加強衛生部門的功能整合，打破傳統的利益束縛。具體來說，首先要加大醫療部門和政府部門的合作，地方政府可以利用公立醫院建立與醫療部門整合的服務體系，例如建立醫生和專業護士定期、定點進入社區的服務機制，加強社區護理和醫院護理的定期交流。其次，應當整合急性護理和長期護理的銜接機制，醫院在急性護理完成后的長期護理服務需要社區和醫院共同承擔。 

（2）以社區為平臺的“一站式”護理服務 

篇8

中圖分類號：C91 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）35-0055-02

重慶市直轄以來，人口總量持續穩步增長，人口年齡結構發生變化，老年人占比排名全國第一標志重慶市已進入重度人口老齡化階段。老年人的患病率和發病率高且多為慢性病、大病或重病，致使相當數量的老年人處于失能狀態，生活無法自理。失能老年人的長期護理問題便逐步成為我國社會保障體系所關注的焦點問題。如果完全依靠家庭照料，一方面子女與老年人分居、家庭規模小型化的現狀使得家庭照料逐漸弱化，另一方面這種家庭照料也是非專業的、不完善的。這意味著長期護理將成為一種必要的護理方式，而長期護理保險則是為解決長期護理的高額費用而形成的保險形式。然而現有保障制度無法提供長期護理相關方面的保險。因此，本研究認為重慶建立老年人長期護理保險制度非常迫切并具有重要的現實意義。

一、對象與方法

（一）調查對象及方法

本研究調查對象為重慶市中老年人，采用問卷調查法及訪談法進行研究。由于重慶市經濟發展狀況存在較明顯的區域差異，在經濟較發達的主城區、一小時經濟區及經濟相對落后的渝東南北兩翼隨機各抽取兩個區縣。本次調研共發放問卷366份，問卷回收率為99.7%。調查對象中，年齡在30～40歲82名，41～50歲109名，51～60歲62名，60歲以上108名。性別：男155名，女206名；居住地區：城鎮262名，農村99名；文化程度：小學及以下103名，初中109名，高中/中專86名，大專/本科及以上63名；工作狀況：在職139名，內退8名，退休79名，其他135名；職業：事業單位職工及公務員81名，企業單位職工102名，自謀職業51名，無業（待業）26名，務農70名，其他31名；居住類型：一人戶21名，二人戶53名，三人戶124名，四人戶及以上163名。

本研究通過大量文獻研究及預調研，最終形成《重慶市中老年人長期護理保險需求調查問卷》。問卷的設計分為兩部分：第一部分為調查對象的基本情況，包括年齡、性別、居住地區、文化程度、工作狀況、職業及居住類型；第二部分為調查者對長期護理保險的購買意愿與支付能力。此外，本研究通過對社保專家、商業保險專業人員進行社會保障相關政策咨詢，同時對訪談對象中的典型個案進行深入研究。

（二）數據處理

數據處理方面，所有資料經過嚴格復審后，采用Excel進行數據錄入，采用spss軟件進行數據分析，使用的統計學分析方法主要為頻率描述。

二、研究結果

（一）購買意愿

1.長期護理保險需求整體狀況

在361份總體樣本中，100人愿意購買長期護理保險，占總人數的28%；143人選擇依情況而定，占總人數的39%；其余的118人不愿意購買長期護理保險，占總人數的33%。

2.長期護理保險購買意愿的具體分布情況

（1）各年齡段對長期護理保險購買意愿

60歲以下年齡段對長期護理保險購買意愿更大，尤其是30～40歲、41～50歲段。該年齡段對長期護理保險購買意愿超過1/3。這預示我們不僅要把長期護理保險這一產品對準購買意愿強烈的中年人，更應關注老年人長期護理保險方面的需要，并努力將之轉化為現實需求。

（2）各文化程度對長期護理保險購買意愿

隨著文化程度的升高，人們對長期護理保險的購買意愿越大。其中，大專/本科及以上、高中/中專文化程度人群愿意購買長期護理保險的分別占38.10%、33.72%，均超過1/3。這體現良好的教育使高文化人群更容易理解長期護理保險的價值與必要性，從而提升了他們對長期護理保險的接受程度。

（3）各工作狀況及職業對長期護理保險購買意愿

不同工作狀況中在職人員購買長期護理保險的意愿最大，占37.41%。其中，自謀職業者、企業單位職工、事業單位職工及公務員對長期護理保險購買有需求的人數比例各為37.25%、28.43%、35.80%。這從側面反映出長期護理保險的需求與支付能力的關系。在職人員有穩定的收入也就對長期護理保險有購買的意愿，而對于收入不穩定的人群則無能為力。因此，長期護理保險需要國家、企業、個人等多方投入，才能盡可能滿足各個階層、工作狀況及職業的人群的需要。

（二）購買能力

通過調查得知，在家庭人均月收入為3 000～4 000元和4 000元及以上的人群中，愿意購買長期護理保險的比例較大，分別達到45.16%與43.33%。同意自己有支付長期護理保險費用能力的人群對長期護理保險的購買意愿更大，達到該類人群的66%。由此可得高收入人群與有支付長期護理保險費用能力的人群更愿意購買長期護理保險。

重慶2010年城市居民家庭人均可支配收入為17 532.4元，消費性支出13 335元，醫療保健982.7元；農村居民家庭人均純收入5 276.7元，消費性支出3 624.6元，醫療保健242.6元。可見重慶居民的衛生消費水平并不高，特別是農村居民。可見購買能力較低導致重慶市長期護理保險需求不足，選擇適合重慶市社會經濟發展現狀的長期護理保險制度成為關鍵。

三、結果分析

由上述結果可知，重慶市面臨長期護理保險需求不足的現狀，僅1/3的調查對象有意愿購買，1/3不愿意購買，其余處于徘徊階段。且不同年齡、文化程度及工作狀況人群的長期護理保險需求具有明顯差異性。通過研究發現導致這一現狀的原因有。

（一）長期護理保險制度的缺乏

自2007年以來重慶市將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合為“重慶市城鄉居民合作醫療保險”，雖然取得了諸多成效，但也面臨受益面窄，保障水平低等問題。對于老年人與失能患者，現行的保險根本無法為他們高額、長期的護理費用提供保障。而在老齡化問題日益嚴重的重慶，長期護理保險產品及相關制度仍處于空白狀態，硬件的不足導致潛在的需求人群仍然處于不確定的狀態。因此，制定具體的切實可行的長期護理保險制度成為補充、完善現有醫療保障制度應邁出的重要一步。

（二）長期護理保險宣傳的不足

對保險產品的選擇，影響人們購買意愿的重要因素是對保險及其價值的認識。通過需求現狀分析，發現大部分本應需要長期護理保險的人群都處于不愿意或不確定狀態。這種有效需求的不足，在一定程度上是因為對長期護理保險價值的認知不足所造成的。大多數人從未聽說過有長期護理保險，致使人們并未想過通過保險這種形式降低疾病風險，提升生命質量。因此，增加長期護理保險的社會認知度，是將長期護理保險的潛在需求凸顯出來，引起社會廣泛重視的必經之路。

（三）支付能力不足

在重慶市中老年人對長期護理保險支付能力的分析中可以看出，人均月收入越高的家庭，越有能力負擔保費，其購買需求也就越大。這反映出只有在購買意愿與支付能力同時滿足的情況下，才能形成有效的需求。而重慶市正處于發展階段，人均收入水平不高，這一方面阻礙了長期護理保險需要轉化為有效需求，另一方面對長期護理保險事業的發展產生負面影響。因此，如何解決費用負擔與支付能力之間的矛盾成為關鍵。

四、長期護理保險構建政策建議

（一）長期護理保險制度類型的選擇

由于老年醫療保障產品的提供具有準公共品的特點，所以政府應起主導作用，將長期護理保險作為社會醫療保障的一部分。具體方式可參考國際社會長期護理保險普遍采用的形式，并結合重慶市現有醫療保障政策及經濟社會發展實際情況作進一步探討。目前國際上提供長期護理保險主要采用的制度類型有以下幾種：一是單獨作為法定的護理保險制度；二是作為醫療保險制度的一部分；三是實施基本以實物給付的護理服務制度；四是實行以公費負擔的護理津貼制度。

（二）承保范圍及保障水平

在長期護理保險的承保范圍方面，主要應考慮患病情況及生活自理能力兩大健康因素。相關統計顯示，重慶市2010年醫院出院病人年齡別疾病構成中，出院的循環系統疾病患者共計104292人，其中60歲以上老年人占71.09%；腫瘤患者共計51475人，其中60歲以上老人占40.29%。此外，內分泌、營養和代謝疾病等慢性疾病都占有較大比重。這些慢病患者及失能老人需要長期的護理與照料。在保障水平方面，則應根據參保人的綜合健康評估狀況進行分級護理。我國的老年長期護理分級標準始于2001年出臺的《老年人社會福利機構基本規范》，我市應對其進行借鑒和完善。如在級別判定的詳細標準上應充分考慮其患病情況及生活自理情況，并對癡呆老人等的護理級別做出明確規定。

（三）拓寬籌資渠道

在長期護理保險發展初期，籌資方式的選擇極為重要。我市可采用政府、單位、個人、社會的多渠道籌資模式，體現互助共濟原則。政府應積極引導社會力量為長期護理保險發展提供資金支持，同時也應充分發揮個人的力量。例如，現在我國居民特別是老年人的消費承受能力有限，因此可以采取通過年輕時的預先儲蓄方式為老年護理養老積累一定的資金；另外針對已經進入老年的人，可以借鑒國外比較受歡迎的反向抵押貸款的做法，盡管受到傳統觀念及相關配套政策不健全的限制，但為長期護理保險籌資提供了一個很好的備選方案。以達到拓寬籌資渠道、提高籌資水平的目的。

（四）加強社會公眾對長期護理保險的認知

增加公眾對長期護理與長期護理保險的了解與認知，使人們認識到長期護理保險對改善失能老年人生命質量及減輕家庭經濟負擔的重要意義，從而使更多人接受長期護理保險。為使人們了解長期護理保險的價值與重要性，必須將宣傳落實到個人與家庭。針對不同文化層次，不同家庭結構，不同職業方向給予具有針對性的宣傳。如對文化程度較高的中年人，可以采取較專業的宣傳方式，著重介紹保險產品本身；對文化程度較低的老年人，可以采取較易理解的宣傳方式，著重長期護理保險的作用、功能等。

五、討論

由于城鄉二元結構歷史原因，農村老年人口缺乏養老、醫療、照料服務等基本社會保障。較城市老年人而言，農村空巢老人，特別是失能老人的長期護理問題更為突出。隨著重慶醫療保障制度一體化進程不斷深化，設計覆蓋城鄉的長期護理保險是難點。城鄉經濟社會發展的差距帶來長期護理保險需求在保障范圍及水平等方面有所不同。同時考慮城鄉差異和社會公平，力求使長期護理保險，在保障資金允許條件下，盡可能滿足大多數人群的需求。因此，本研究僅僅是重慶市長期護理保險制度探索的一小步，需要更深入、多角度的展開。

參考文獻：

[1]荊濤.長期護理保險[M].北京：對外經濟貿易大學出版社，2006.

[2]張銘.老年護理保險需求影響因素研究[D].大連：大連理工大學，2009.

篇9

1　資料與方法

1.1　一般資料　選擇2004年1月～2008年12月在我院內一科住院的充血性心力衰竭并窒性心律失常患者30例，均符合WHO的充血性心力衰竭診斷標準。男19例，女11 例，年齡65～85歲，其中80歲以上者7例，平均(70.5±10.6)歲。按美國紐約心血管學會(NYHA)心功能分級標準，Ⅲ級10例，Ⅳ級20例。左心室射血分數(LVEF)均

1.2　方法　所有患者均按心力衰竭治療指南給予血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑、強心甙、硝酸酯類藥等常規治療。所有患者在治療中詳細觀察心力衰竭癥狀和體征變化。持續心電、血壓監護，詳細詢問心律失常控制情況和可能不良反應的癥狀。有無乏力、呼吸困難或咳嗽、心悸、暈厥、感覺異常或無力。并在治療前后監測血壓、心率、心律表現以及12導心電圖和24 h動態心電圖觀察心律失常變化。

2　護理

2.1　合理安置患者，做好基礎護理呼吸困難者給予半臥位或坐位。患者的衣物、蓋被應寬松。以減少憋悶感。吸氧可減輕呼吸困難，氧氣應保持一定濕度，對不同原因的呼吸困難應給予適當的濃度和流量。合理飲食，老年人胃腸功能差，應少量多餐，尤其注意晚餐不宜過飽，避免夜間發生左心功能不全。適當限制鈉鹽攝入，避免食用高脂肪、刺激性食物，戒煙酒。保持大便通暢。避免大便用力加重心力衰竭和誘發心律失常。另外，避免情緒激動、過勞，均能防止加重心肌耗氧量，誘發心律失常。對重癥心力衰竭患者。心功能在Ⅲ級和Ⅳ級者，須嚴格臥床休息并取半臥位，并加強皮膚護理，同時協助翻身、排便及做好下肢護理等。以預防褥瘡、下肢靜脈血栓形成等并發癥的發生，待心力衰竭糾正后逐漸增加活動量。

2.2　心電監護

2.2.1　心電監護內容　選用帶除顫器的監護儀進行連續心電監護，電極片應避開心臟聽診區、心電圖胸前導聯的位置以及電除顫部位。要求護士應熟悉監護儀的各種性能，在心電監護中能鑒別各種心律失常并及時做好記錄，必要時心電圖檢查。注意應在監護儀上設定心率報警范圍，以便在嚴重心動過速及心動過緩時及時報警，當發生頻發、多源、多型、成對、連發或呈RonT現象的室性期前收縮以及短陣室性心動過速常為高危心律失常的先兆。護士要嚴密監測心率、心律、血壓、心電圖、血氧飽和度變化，發現異常迅速報告，并積極配合醫生進行搶救。

2.2.2　心電監護中常見的問題　(1)心電監護與心電圖描記相結合。由于電極接觸不良及干擾，患者改變，選擇無過濾監護模式，心電監護顯示心率不準確或誤以為心律失常；或由于患者活動、電極接觸不良、儀器的抗干擾功能下降，出現難以識別的紊亂圖像時，可以作十二導聯心電圖對照。(2)如示波出現的干擾波與室顫非常相似，應去看患者神志與實際情況。(3)儀器感知功能不良：當心電圖T波較高時，儀器會把T波感知成R波，顯示的心率比實際心率高出一倍；當R波電壓高低不一時，儀器有時只感知電壓高的R波，顯示出來的心率低于實際心率；當低電壓時，儀器有時不能感知，誤為停搏報警，應調整波幅。(4)血壓數值的高低與測量的部位、袖帶的松緊度及有關，對持續血壓監測的患者，護理人員往往會忽視這些問題。

2.3　密切注意病情變化除心電監護外，還應嚴密監測意識、呼吸、血氧飽和度等生命體征和臨床表現，注意患者精神狀態、皮膚顏色及溫度等，記錄24 h出入量。老年人心力衰竭癥狀多不典型，有時甚至無任何癥狀而突然發病，夜間應加強巡視，因左心衰竭多在夜間發生呼吸困難。對意識障礙、疲乏無力和白天陣發性呼吸困難者要高度警惕并給予相應的處理，以防病情惡化，并詳細記錄。應嚴密觀察患者有無尿少、煩躁不安、脈搏細速、皮膚濕冷、血壓下降、脈壓變小等表現，預防心源性休克等并發癥的發生。

2.4　藥物治療的護理　注意用藥方法及藥物不良反應。保持靜脈輸液通暢，多為兩條靜脈通路，一條通道常規用藥，另一條給予抗心律失常等特殊藥物，靜脈滴注藥物時盡量用輸液泵調節速度。

2.4.1　抗心律失常藥物的護理　常用藥物為胺碘酮，住院期間多是靜脈應用。推注抗心律失常藥物速度均衡，不宜過快，邊推注藥物邊觀察心率和心律變化。重癥充血性心力衰竭并室性心律失常不僅病情危重，且于接受靜脈輸注胺碘酮治療期間可因給藥不當而加劇病情。靜脈注射時嚴格掌握速度，觀察患者意識和生命體征，監測心電及血壓，注意用藥前后及用藥過程心率、心律、QT間期等的變化。靜脈注射過快易導致血壓下降。心動過緩、房室傳導阻滯。用藥期間，正確記錄藥物起用、終止時間及劑量，密切觀察患者用藥時的不良反應，出現血壓下降、心動過緩以及嚴重心律失常時應及時向醫師報告。并予以相應處理。靜脈注射給藥時。以選用中央靜脈導管為宜，藥液濃度超過3mg/ml時，易致外周靜脈炎。用微量泵泵入維持藥物的患者，護理人員要規范微泵操作程序，經常巡視，發現問題及時處理。

2.4.2　其它心力衰竭藥物的護理　關于洋地黃類制劑，老年人對該類藥物耐受性差，且要掌握個體特點及耐藥差異情況。注意脈率及節律的改變。同時注意詢問患者有無食欲不振、嘔吐、腹瀉、黃視、乏力等毒性反應，如出現上述不良反應應立即通知醫生，暫時停止用藥。應用利尿劑應準確記錄患者出入液量。并注意患者有無力、精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、抽搐、腹脹等電解質紊亂的表現。應用血管擴張劑時，須注意有無頭痛、心悸、低血壓等，給藥過程中應嚴格控制滴速及觀察血壓變化情況，必要時用輸液泵控制輸液速度。

2.5　心理護理　向患者簡要介紹本病的救治措施及使用監測設備的必要性。醫護人員在搶救時必須保持鎮靜、技術熟練、忙而不亂，使患者產生信任、安全感。避免在患者面前討論病情，以減少誤解。必要時可以留親屬陪伴患者。老年心力衰竭并室性心律失常患者易因病情嚴重而產生緊張、恐懼心理。而這種恐懼心理會使患者心率加快、血壓增高，進一步限制心室充盈，使心肌耗氧量增加，導致機體缺氧狀況加重。需要在積極治療的同時，與患者及其家屬隨時溝通和交流病情，取得其理解和配合。另外，老年患者易產生孤獨感，具有自尊心強的特點，在向患者介紹有關心臟病的知識時，以鼓勵、關心、愛護、解釋為主，并根據不同文化層次、不同性格、不同類型的老人，采取不同的說服引導，從老人的興趣點入手，解除其心理負擔。設法消除患者因疾病造成的心理壓力，以幫助患者順利康復。

篇10

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取我院2012年8月――2013年10月入院接受治療的100例老年心律失常患者，其中男性患者60例，女性患者40例，年齡最大的為89歲，年齡最小的為61歲，平均年齡（72.6±6.3）歲。所有患者經過臨床慢性心律失常的診斷全部確診，患者心律失常發作過程中，心室率為每分鐘120至245次，平均每分鐘（186±13）次。所有患者隨機分成干預組和觀察組，每組50例患者，兩組患者的各項臨床一般資料無顯著差異，具有可比性。

1.2方法兩組患者，干預組使用連續護理方式，觀察組使用常規護理方式。

1.2.1常規護理

第一，觀察患者的各項臨床癥狀，如心率、脈搏、血壓等等各項基本生命體征，觀察患者有無出現頭暈、心悸、胸痛等各種嚴重的臨床癥狀。

第二，觀察患者有無出現造成猝死的各種臨床危險先兆和其中存在的各種危險因素，比如室顫、室速等等，患者一旦出現了臨床危險因素，需要立刻報告醫師并且使用有效方式搶救，觀察患者的電解質情況特別是患者的血鉀變化。

第三，要避免患者過度勞累，多休息，患者一旦出現嚴重心律失常的過程中需要臥床休息，減少患者的心肌耗氧量對交感神經的刺激。盡可能的避免患者以左側姿勢臥床，因為這個會使患者感受到心臟搏動，因此引發患者的身體不適感。

第四，患者的日常飲食需要盡可能低熱、低脂，多食用一些容易消化營養豐富的物質，遵循少食多餐的原則，保持患者的大便通暢，患者在排便的過程中需要特別注意不應過度施力，特別是心動過緩的患者尤其要注意不能屏氣用力。

1.2.2連續護理模式

第一，健康宣教：患者入院之后需要對其進行各項有關的健康教育指導，指導患者使用健康的方式生活，日常活動活動中開展適當的運動和休息，并且依照患者的心功能情況設計各種有針對性的活動方式，在臨床活動過程中注意遵循勞逸結合的方式，確保患者的各項情緒穩定，并且要指導患者改變各種不良的飲食習慣，禁煙禁酒，濃茶、咖啡等刺激性食物少食，控制患者的病情發展。與此同時，需要為患者講述心律失常的主要原因以及發病的誘導因素，使用積極有效的方式預防以及治療患者的各種原發性疾病，嚴格依照醫生的叮囑服藥，不可自行改變用藥數量。另外患者的家屬需要學習辨別各種不良反應，一旦發現患者出現不良癥狀需要立即入院就醫。

第二，心理護理：患者因為臨床癥狀的反復，會對日常的生活造成嚴重影響，使得患者容易出現焦躁不安的情緒，護理人員此時需要多和患者溝通，鼓勵患者將內心的郁結抒發，緩解或者消除患者內心的不安情緒，防止患者因為出現各種負性情緒而使得心臟壓力加劇，造成心律失常的情況的惡化。

第三，藥物護理：確診后患者服用參仙生脈口服液，每次20毫升，每天一次，連續服用一月時間。密切關注患者的心電圖改善情況，藥物服用前后的最快、最慢與平均心率變化模式，以及患者的在治療過程中出現的不良反應情況，有任何不適癥狀需要立即告知醫生，并且使用有效方式及時處理。

1.3統計學分析本組數據采用SPSS18.0統計學軟件對手中的數據進行處理與分析。當P

2結果

兩組患者分別接受不同的護理方式后，干預組的臨床護理效果有效率為100%，觀察組為66%，兩組差異顯著（P

3討論