導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中圖分類號(hào)]F842.684；R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1 異地就醫(yī)

1.1 異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。

1.2 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。

1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5 進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1 存在的問(wèn)題

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善

一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端

門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。

2.1.3 定點(diǎn)單位的違規(guī)行為

在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購(gòu)買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。

2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

2.2.1 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。

2.2.2 完善支付方式

規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參保患者的情況說(shuō)明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 加監(jiān)管力度

完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩⒂行У氖褂?，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1 存在的問(wèn)題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

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篇2

中圖分類號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開展以來(lái),歷經(jīng)5年多的探索和實(shí)踐,無(wú)論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問(wèn)題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對(duì)成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無(wú)數(shù),不踏實(shí)

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,個(gè)人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定賬戶10個(gè)工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我保障。加強(qiáng)個(gè)人賬戶管理對(duì)維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問(wèn)個(gè)人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時(shí)侯劃錢,劃多少錢,是否按時(shí)、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項(xiàng),甚至懷疑個(gè)人賬戶余額出錯(cuò)等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無(wú)法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí),同時(shí)提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶,對(duì)當(dāng)月發(fā)生過(guò)醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對(duì)賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時(shí)掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點(diǎn)多線長(zhǎng),分布廣、散的局面

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配和非處方藥購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷,在定點(diǎn)藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個(gè)人賬戶,無(wú)需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ?gòu)藥,定點(diǎn)醫(yī)院也比比皆是,他們對(duì)藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點(diǎn)醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點(diǎn)很遠(yuǎn),定點(diǎn)藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價(jià)格無(wú)法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長(zhǎng),跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄?zhēng)资畟€(gè)站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒(méi)有,更談不上什么定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點(diǎn)藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬(wàn)和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點(diǎn)醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實(shí)際特點(diǎn)。同時(shí),要進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的管理,對(duì)定點(diǎn)藥店的場(chǎng)地配置、經(jīng)營(yíng)范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實(shí)保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實(shí)實(shí)感到醫(yī)療保險(xiǎn)就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。

三、定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時(shí)資金即時(shí)結(jié)賬,出院時(shí)自付現(xiàn)金較少,程序簡(jiǎn)化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院不僅級(jí)別低,基本上都是二級(jí)醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級(jí)別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭(zhēng)取開放更多更好的級(jí)別較高的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過(guò)死,住院費(fèi)用報(bào)銷冗長(zhǎng)煩鎖

鐵路職工在國(guó)內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國(guó)家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時(shí);異地安置、異地居住以及長(zhǎng)期駐外工作的人員就醫(yī)時(shí),就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問(wèn)題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級(jí)醫(yī)院僅限1家,這對(duì)異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時(shí),全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個(gè)人墊付,然后回參保地報(bào)銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬(wàn)元,那么他就要帶5萬(wàn)元,出院后,要拿著5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報(bào)銷,如果能夠報(bào)銷4萬(wàn)元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報(bào)銷下來(lái),錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬(wàn)元的報(bào)銷費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個(gè)月的時(shí)間,這期間病人因未拿到報(bào)銷款心里不踏實(shí),同時(shí)要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬(wàn)元錢在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬(wàn)元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時(shí)間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會(huì)的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來(lái)越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會(huì)日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷辦法,放開對(duì)異地醫(yī)院等級(jí)的過(guò)死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息庫(kù)分離,維護(hù)和查詢費(fèi)時(shí)費(fèi)力

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險(xiǎn)程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫(kù),站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息時(shí),頻繁地在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各個(gè)模塊程序之間來(lái)回切換,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,很不方便,還極易出錯(cuò)。每年年初站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實(shí)這兩個(gè)基數(shù)是使用同一個(gè)基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫(kù)未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等幾項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合成同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),建立一個(gè)完善高效的信息化保險(xiǎn)管理系統(tǒng),基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)時(shí),就可以同時(shí)把其它保險(xiǎn)基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險(xiǎn)信息時(shí)就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不斷完善需要一個(gè)過(guò)程,它需要各個(gè)部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)?；?才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功。

篇3

第三條補(bǔ)助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力確定補(bǔ)助費(fèi)用支付水平的原則。

二）實(shí)行“分病種、按比例、限額補(bǔ)助”辦法。

三）側(cè)重對(duì)年齡較大的參保人員及長(zhǎng)期藥物治療人員的補(bǔ)助。

第四條補(bǔ)助資金來(lái)源：補(bǔ)助費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。職人員補(bǔ)助比例上限為65%退休人員補(bǔ)助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補(bǔ)助費(fèi)年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)均可納入報(bào)銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報(bào)銷費(fèi)用總額不超過(guò)個(gè)人報(bào)銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補(bǔ)助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

八）慢性肝炎（活動(dòng)期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報(bào)程序：

向所在單位提出書面申請(qǐng)，參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。單位對(duì)參保人員特殊慢性病申報(bào)資料進(jìn)行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報(bào)《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)表》由單位負(fù)責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局。

于每年三月底前向市社會(huì)保險(xiǎn)局提出申請(qǐng)。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報(bào)所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報(bào)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助時(shí)。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長(zhǎng)期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請(qǐng)之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報(bào)享受特殊慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)時(shí)。需提供住院或門診病歷記錄、二級(jí)及以上醫(yī)院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會(huì)保險(xiǎn)局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。組成專家組進(jìn)行鑒定工作。市社會(huì)保險(xiǎn)局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報(bào)器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的憑申請(qǐng)人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件二）進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報(bào)糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由市社會(huì)保險(xiǎn)局通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請(qǐng)人所在單位或本人。市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的對(duì)象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助檢查所需費(fèi)用由個(gè)人前期墊付。檢查費(fèi)用從特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的限額內(nèi)報(bào)銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報(bào)確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。經(jīng)查證屬實(shí)，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的資格。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項(xiàng)工作將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對(duì)出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。對(duì)出具虛假購(gòu)藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

篇4

隨著全民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療改革的推進(jìn)及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐漸擴(kuò)大，參保人員異地生活、就醫(yī)人數(shù)日漸增長(zhǎng)，異地就醫(yī)管理服務(wù)問(wèn)題也受到社會(huì)各界的重視，如何方便參保群眾，又能實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管就成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問(wèn)題。異地就醫(yī)是一種跨地區(qū)的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)給參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)諸多不便，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用管理與控制上的困難，如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的管理已成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要課題。為進(jìn)一步了解我市異地就醫(yī)工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題，尋找有效的解決方法，以便更好的服務(wù)群眾、促進(jìn)民生工作，我們對(duì)全市的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行了全面細(xì)致的調(diào)研。

一、基本情況

我市異地就醫(yī)的概念：1、職工退休后隨子女到外地生活或回老家生活。2、參保企業(yè)在外地設(shè)立的駐外機(jī)構(gòu)的工作人員。3、外轉(zhuǎn)診人員。4、因公外出、探親、臨時(shí)外出發(fā)生急診費(fèi)用人員。大部分異地就醫(yī)人員分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市內(nèi)。

辦理程序：1、異地居住人員：填寫“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表”，選擇居住地二所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，申報(bào)材料—單位介紹信、退休審批表、居住地戶口或身份證（暫住證、居住社區(qū)證明），醫(yī)保局審批后封鎖參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，異地就醫(yī)生效，有效期二年。2、外轉(zhuǎn)院人員：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批。3、急診人員：三日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，符合急診條件的，病情穩(wěn)定后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的費(fèi)用按政策報(bào)銷。

2009年我市發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)的共8921人，其中異地就醫(yī)1073人，占12%。異地就醫(yī)人員的疾病主要是一些老年病和常見病，心臟病、腫瘤和一些疾病的手術(shù)治療占70%以上。

2009年我市醫(yī)療保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用6675.5元，異地就醫(yī)人員平均醫(yī)療費(fèi)用18497.19。

醫(yī)療費(fèi)用及報(bào)銷：2009年據(jù)統(tǒng)計(jì)異地就醫(yī)報(bào)銷比例為60%，市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%。

二、現(xiàn)行的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷形式存在的問(wèn)題

1、報(bào)銷時(shí)限長(zhǎng)：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)每月報(bào)銷二次，但是異地就醫(yī)人員從出院到把報(bào)銷材料郵到最快得一周時(shí)間，這還不包括材料不齊全的異地人員，如果趕上剛剛報(bào)銷完一批，那么到報(bào)銷結(jié)束就得一個(gè)月的時(shí)間，導(dǎo)致異地參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如是大額醫(yī)療費(fèi)還會(huì)導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過(guò)大。

2、報(bào)銷困難：有1/3的異地就醫(yī)人員舉家遷往外地，我市無(wú)親屬，還有些無(wú)單位（有些參保單位是國(guó)家政策性破產(chǎn)企業(yè)），發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)只能自己或子女特意回我市報(bào)銷，照成參保的異地就醫(yī)人員生活和工作的不便。

3、醫(yī)療監(jiān)管不到位：在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由于醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，醫(yī)生有誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的傾向。參保人員異地就醫(yī)時(shí)由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很容易得到過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。其次由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用核查難，參保人員冒名頂替、弄虛作假的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

4、報(bào)銷比例低：由于我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展差異大，各省市及統(tǒng)籌地區(qū)是在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架下根據(jù)自己地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況制定本統(tǒng)籌地區(qū)的具體政策，所以在報(bào)銷范圍上有一定的區(qū)別，我市異地就醫(yī)人員大部分集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，享受的醫(yī)療服務(wù)水平較我市高，報(bào)銷時(shí)按照我市的政策執(zhí)行時(shí)比例較低。

5、享受的醫(yī)療待遇少：由于異地就醫(yī)缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特殊疾病門診待遇除尿毒癥的門診透析外其他都不能享受，使異地就醫(yī)的人員享受的醫(yī)療保險(xiǎn)政策比本市人員少。

6、醫(yī)療費(fèi)用高：由于異地就醫(yī)人員是異地住院，既無(wú)定額指標(biāo)又無(wú)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這類病人的醫(yī)療費(fèi)用一般都沒(méi)有任何限制，異地就醫(yī)人員又不十分清楚參保地的醫(yī)保政策，致使醫(yī)療費(fèi)用普遍較高。

7、社會(huì)不穩(wěn)定因素增加：隨著六十年代參保人員的退休，這些人員大部分為獨(dú)生子女，我國(guó)現(xiàn)行的人員流動(dòng)政策導(dǎo)致多數(shù)獨(dú)生子女流向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的大城市，父母退休后多數(shù)投靠子女，這樣異地就醫(yī)人員會(huì)大量增加，如果現(xiàn)有的政策不更改會(huì)增加更多參保人員的不方便及不滿。

8、辦理手續(xù)麻煩：我市有1/3的異地就醫(yī)人員參保地?zé)o親屬，辦理異地就醫(yī)手續(xù)只能是自己、子女回來(lái)或單位辦理，因?yàn)閱挝还ぷ魅藛T工作多，掌握不了辦理時(shí)間，自己回來(lái)又麻煩，所以有很多異地人員不是我們要求的二年重新辦理一次，而是三—四年辦理一次，更有的是什么時(shí)有病什么時(shí)辦理。據(jù)我們了解我市還有近1/2的異地退休人員沒(méi)有辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

三、工作建議

1、提高統(tǒng)籌層次：

（1）統(tǒng)籌層次的提高，患者可在更大統(tǒng)籌范圍內(nèi)就診，統(tǒng)一了藥品，診療、服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”，達(dá)到了公平，提高了異地就醫(yī)管理服務(wù)的滿意度。

（2）統(tǒng)籌層次的提高，一方面方便監(jiān)督管理，減少不必要的費(fèi)用支出，另一方面患者可以實(shí)時(shí)結(jié)算，減少墊付的負(fù)擔(dān)。

2、建立全國(guó)統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)

（1）由國(guó)家統(tǒng)一開發(fā)異地就醫(yī)管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，各省、市醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)?，?shí)現(xiàn)參保人員的異地?cái)?shù)據(jù)傳輸與醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管和結(jié)算。

（2）因?yàn)橛辛司幼〉蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理，異地人員的異地就醫(yī)手續(xù)辦理也可以通過(guò)在網(wǎng)絡(luò)上的傳輸來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3、建立退休的異地人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移

因?yàn)閰⒈５嘏c居住地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一致，所以回鄉(xiāng)或投靠子女的永久定居的退休人員最好的辦法是把醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的居住地。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是退休的人員不繳費(fèi)，并且醫(yī)療費(fèi)用高，所以各統(tǒng)籌地區(qū)不愿意接受。國(guó)家應(yīng)制定統(tǒng)一的政策，明確規(guī)定退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的條件和標(biāo)準(zhǔn)，基金補(bǔ)償機(jī)制等。

4、異地委托管理

各省市的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商和互查。也可以參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，雙方通過(guò)達(dá)成相關(guān)的服務(wù)協(xié)議來(lái)約束異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

篇5

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平等方面發(fā)揮了非常重要的作用。然而，近年來(lái)在我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中同樣出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲以及醫(yī)患之間信息不對(duì)稱等問(wèn)題較為突出，如果不能有效合理的解決醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作發(fā)展中出現(xiàn)的問(wèn)題，不僅可能出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支的問(wèn)題，甚至還會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制相關(guān)理論

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，主要是指在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)上，通過(guò)采用各種手段減少不必要、不合理的費(fèi)用支出，通過(guò)費(fèi)用控制，確保在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)目固定的情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源以及資金最合理的配置。推進(jìn)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制，可以有效地避免在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題，能夠確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出效用的提高，這對(duì)于確保實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展具有非常重要的作用。

二是通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制，能夠有力的控制過(guò)度消費(fèi)的行為，對(duì)于保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，具有非常關(guān)鍵的作用。同時(shí)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理，一方面可以有效地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度供給的問(wèn)題，而且通過(guò)也能夠有效地減少個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)支出，因而對(duì)于確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、參保職工以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，具有重要的協(xié)調(diào)作用。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問(wèn)題分析

一是在醫(yī)療服務(wù)中存在過(guò)度檢查及用藥行為?，F(xiàn)階段，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務(wù)方面，往往存在著過(guò)度檢查以及用藥的行為。一些醫(yī)療檢查完全是沒(méi)有必要的，有的可以是簡(jiǎn)單的檢查但卻被部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了昂貴復(fù)雜的檢查。同時(shí)，也存在著嚴(yán)重的過(guò)度用藥行為，有的開高價(jià)特效藥，有的增開療程等問(wèn)題比較突出。

二是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本控制管理理念落后。很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本控制管理還停留在公費(fèi)醫(yī)療體制情況下，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于成本費(fèi)用控制管理重視不足，有的甚至并沒(méi)有嚴(yán)格按病種分類控制藥品等，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費(fèi)用支出控制的難度。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在缺陷。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在解決城鎮(zhèn)職工就醫(yī)等方面發(fā)揮了非常重要的作用，但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)方案上還存在著一些漏洞問(wèn)題，這在一定程度上容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的行為。而且，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面的一些規(guī)章制度得不到有效的貫徹落實(shí)，容易出現(xiàn)資金流失問(wèn)題，不利于費(fèi)用控制。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制策略

（一）基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)需求方的費(fèi)用控制

1.進(jìn)一步的擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。按照相關(guān)的研究表明，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也會(huì)增加，而與此同時(shí)人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就會(huì)降低。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制基礎(chǔ)工作上，首先應(yīng)該進(jìn)一步的擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，進(jìn)可能的充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑的目的。

2.增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工個(gè)人的費(fèi)用控制意識(shí)。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理方面，應(yīng)該加大宣傳力度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工等參保人員的保險(xiǎn)費(fèi)用意識(shí)，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的目的。同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)冒名就診、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的處理處罰力度。此外，對(duì)于城鎮(zhèn)職工還應(yīng)該采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，限制過(guò)度醫(yī)療支出行為，減少醫(yī)療資源的過(guò)度消費(fèi)。

3.加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工等參保人的信息網(wǎng)絡(luò)化管理。防止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報(bào)銷中出現(xiàn)騙保行為，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)參保人員的信息化管理，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理的模式，在源頭上控制有可能出現(xiàn)的各種違反規(guī)定的不合理就醫(yī)行為。

（二）基于醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制

1.進(jìn)一步的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療行為。在根源上控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題，最主要還是應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)診療行為的控制。首先，應(yīng)該進(jìn)一步的督促?gòu)?qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理，尤其是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行效率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管。其次，應(yīng)該注重醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理，尤其是嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，避免由于醫(yī)院舉債建設(shè)出現(xiàn)以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題，并盡可能建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。

2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的管理。當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)大，一方面也與醫(yī)護(hù)人員的診療行為也有關(guān)。因此控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。重點(diǎn)是應(yīng)該進(jìn)一步的提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)支出在業(yè)務(wù)支出中的比例，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的待遇來(lái)減少醫(yī)務(wù)人員其他方面的收入。其次，應(yīng)該避免將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室收入直接掛鉤的問(wèn)題，避免采取這種績(jī)效導(dǎo)向誘使出現(xiàn)過(guò)度診療的問(wèn)題。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，在這種支付方式下，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)主要都由支付方來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，且容易導(dǎo)致“誘導(dǎo)需求”，造成過(guò)度診療，增加醫(yī)療費(fèi)用。控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，也應(yīng)該對(duì)這種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，盡可能的采取按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)探索采取有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給方醫(yī)療行為的支付手段，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的費(fèi)用控制問(wèn)題，主要與目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不合理有著密切的關(guān)系。因此，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，必須在醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方與供給方兩側(cè)同時(shí)發(fā)力，進(jìn)而不斷的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。

參考文獻(xiàn)

篇6

第三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條、獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

第十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

篇7

    第三條  處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

    第四條  審查和確定定點(diǎn)零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；

    （二）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；

    （三）方便參保人就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。

    第五條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

    （一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；

    （二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達(dá)到藥品營(yíng)業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

    （三）嚴(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員；

    （四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)管理部門制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

    （五）具有與所經(jīng)營(yíng)藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營(yíng)業(yè)人員必須持有市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù)；

    （八）經(jīng)營(yíng)地址應(yīng)相對(duì)固定，不得隨意變更。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的零售藥店。

    第七條  定點(diǎn)零售藥店審定程序：

    （一）申請(qǐng)資格

    符合定點(diǎn)零售藥店的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本；

    2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；

    3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支情況表；

    5、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項(xiàng)管理制度和服務(wù)程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和按規(guī)定提供的資料，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協(xié)議

    由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1  年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的處方藥品時(shí)，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。配藥時(shí)處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。

    第十條  定點(diǎn)零售藥的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)管理工作，對(duì)外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理。定點(diǎn)零售藥店要按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料。

    第十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料。

    第十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定配藥的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

    第十三條  勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況，可責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格。

    第十四條  對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年檢制度，年檢時(shí)由定點(diǎn)零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請(qǐng)表；

    （二）《定點(diǎn)零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；

    （四）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；

    （五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。

篇8

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0050-03

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。隨著人口流動(dòng)現(xiàn)象的加劇，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的持續(xù)深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)之間的矛盾也因碎片化的問(wèn)題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施辦法，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)、管理監(jiān)督等方面的規(guī)定都不盡相同，使得不同地區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)變得異常困難，醫(yī)保信息的統(tǒng)籌管理更是難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致審核與報(bào)銷的周期延長(zhǎng)，異地就醫(yī)的患者仍面臨較重的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

我國(guó)大多數(shù)地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)的辦理方法是：全額墊付、回參保地報(bào)銷。隨著異地就醫(yī)人員的增多，這種報(bào)銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫(yī)參保人員享受到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，又能確保提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管，亦是異地就醫(yī)管理的一種考驗(yàn)。目前，為解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題，各?。ㄊ校┒荚诟鶕?jù)自身情況進(jìn)行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分?。ㄊ校┑某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理實(shí)踐。但各地也都面臨著異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推進(jìn)緩慢、受惠范圍小等問(wèn)題，急需進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括少年兒童、學(xué)生，從異地就醫(yī)范圍看，省內(nèi)的異地就醫(yī)參保人員主要集中在省會(huì)城市，省外異地就醫(yī)主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的省市;從報(bào)銷比例看，異地就醫(yī)的報(bào)銷比例比在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)要降低5%～10%，這給異地就醫(yī)參保人員增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于異地轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者;從經(jīng)辦監(jiān)管看，各地經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)、管理監(jiān)督及信息系統(tǒng)建設(shè)存在差異，尤其是信息系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)形式不統(tǒng)一，嚴(yán)重制約了異地就醫(yī)工作的順利推進(jìn)。

（三）新農(nóng)合異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

由于新農(nóng)合實(shí)行的是縣（市）級(jí)統(tǒng)籌，各地區(qū)在醫(yī)保制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報(bào)銷帶來(lái)了很大麻煩。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和經(jīng)辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，來(lái)解決異地就醫(yī)結(jié)算難題。

1.新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)管理情況。2013年全國(guó)已經(jīng)有26個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)的“一卡通”，這極大地方便了農(nóng)民在省內(nèi)的異地就醫(yī)，費(fèi)用的即時(shí)報(bào)銷也在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)管理情況。2013年，國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)進(jìn)一步完善，已與9個(gè)（北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級(jí)平臺(tái)和部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，跨省醫(yī)藥費(fèi)用的核查功能在部分地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)。2014年，與國(guó)家級(jí)平通的省份已增加到15個(gè)，探索跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作。

二、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算模式

目前，異地就醫(yī)主要采取的是墊付報(bào)銷，異地就醫(yī)患者往往為準(zhǔn)備報(bào)銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無(wú)形中增加了患者的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況進(jìn)行了積極探索，主要形成以下幾種結(jié)算模式：

（一）海南模式

海南省已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，居民醫(yī)保則分為?？?、三亞、其他市縣3個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。省內(nèi)跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”正在逐步推進(jìn)，目前省內(nèi)20個(gè)市（區(qū)）縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議，建立起了互信互認(rèn)的異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作機(jī)制。為推動(dòng)省際異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，目前已經(jīng)與全國(guó)14個(gè)省份23個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，結(jié)算采取三種模式[2]：（1）就醫(yī)地結(jié)算模式：采用就醫(yī)地“三項(xiàng)目錄”，根據(jù)參保地醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。（2）參保地結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算結(jié)果與異地就醫(yī)人員直接結(jié)算。（3）點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接簽訂定服務(wù)協(xié)議，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)直接結(jié)算。

海南模式與傳統(tǒng)的全額墊付、回參保地報(bào)銷的異地就醫(yī)結(jié)算模式相比，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大大減輕了參保人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序，縮短了報(bào)銷周期。海南省開發(fā)使用的技術(shù)平臺(tái)，信息查詢快捷可靠，能有效監(jiān)督參保人異地就醫(yī)行為，保障了基金的安全。

（二）長(zhǎng)三角醫(yī)療保險(xiǎn)合作模式

（1）聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式。又稱江蘇模式，是在8個(gè)江蘇省轄市（南京、揚(yáng)州、蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、無(wú)錫、南通、常州）之間率先開展的。（2）委托結(jié)算模式。異地醫(yī)保部門通過(guò)委托代辦的方式實(shí)現(xiàn)跨市以至跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，7個(gè)浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺(tái)州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個(gè)城市之間實(shí)行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協(xié)議，建立了委托結(jié)算關(guān)系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個(gè)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也正在積極尋求通過(guò)委托的結(jié)算模式和上海實(shí)現(xiàn)醫(yī)保互通。

（三）省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

（1）制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)基準(zhǔn)政策，簡(jiǎn)化就醫(yī)費(fèi)用測(cè)算，河南省新農(nóng)合信息平臺(tái)就通過(guò)這一方式率先開通了“省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)”。（2）通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，北京市利用社會(huì)保障卡在全市醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診和住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算;安徽省通過(guò)建立省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了省市級(jí)醫(yī)院出院參合患者醫(yī)療費(fèi)用的網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)報(bào)。

三、當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理的主要問(wèn)題

（一）政策規(guī)定有差異，對(duì)接困難

我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌單元較多，不僅涉及報(bào)銷目錄、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時(shí)還存在不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式存在差異的問(wèn)題。這給醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償測(cè)算和基金監(jiān)管帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，進(jìn)而影響異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的運(yùn)行。

（二）信息化發(fā)展不平衡

由于我國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的軟件系統(tǒng)來(lái)自不同公司，各個(gè)系統(tǒng)遵循的信息標(biāo)準(zhǔn)尤其是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由此造成醫(yī)保系統(tǒng)之間，以及醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間整合困難，難以實(shí)現(xiàn)參合人員的身份核實(shí)和醫(yī)療費(fèi)用的在線審核結(jié)算，加大了異地就醫(yī)的監(jiān)管難度。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力不足，監(jiān)管滯后

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管手段，過(guò)度醫(yī)療、冒名頂替等道德風(fēng)險(xiǎn)行為成本降低，導(dǎo)致基金安全面臨風(fēng)險(xiǎn)[3]。異常費(fèi)用由異地就醫(yī)病審核人員提出稽核申請(qǐng)后，稽核人員才對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行審核，事后監(jiān)督造成稽核工作被動(dòng)，且證據(jù)資料不易取證。

（四）醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)大

異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算為參保人免去了墊付醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此患者會(huì)更多地流向城市及大型醫(yī)院，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)超支風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

四、完善異地就醫(yī)管理的建議

（一）加快提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)保制度整合

異地就醫(yī)問(wèn)題產(chǎn)生的根源就是由于統(tǒng)籌層次低，各地存在政策對(duì)接困境，因此需適度地提升統(tǒng)籌層次，減少各地政策差異產(chǎn)生，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算渠道。隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步推進(jìn)，要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，提（下轉(zhuǎn)73頁(yè)）（上接51頁(yè)）高居民就醫(yī)的公平性。

（二）推進(jìn)信息系統(tǒng)整合

異地就醫(yī)管理需要信息技術(shù)的支持和幫助，醫(yī)保部門可以參考商業(yè)保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層的互操作，推進(jìn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，探索建立異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，將異地就醫(yī)總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品劑量設(shè)定為預(yù)警參數(shù)，一旦患者就醫(yī)上傳數(shù)據(jù)超過(guò)預(yù)警值，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)提示該患者費(fèi)用出現(xiàn)異常，及時(shí)提醒醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門及時(shí)介入，采取措施實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（三）提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力

目前尚沒(méi)有國(guó)家層面的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管方面的法律法規(guī)及跨部門的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制，只能靠部門的規(guī)章制度來(lái)執(zhí)行監(jiān)督，建議構(gòu)建全國(guó)性的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu);制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的核查功能，確保異地就醫(yī)人員提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管。

（四）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接

目前，各地主要解決的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)管理，尚未與大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門，不同統(tǒng)籌區(qū)完成報(bào)銷工作。因此，需要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接工作，進(jìn)一步方便參保人員的報(bào)銷。

參考文獻(xiàn)：

篇9

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等有效證件，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將本人社會(huì)保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足由個(gè)人現(xiàn)金支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人按規(guī)定比例支付，超過(guò)門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院?jiǎn)?，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡等有效證件、住院?jiǎn)无k理住院手續(xù)。本人不提供社會(huì)保障卡（遺失或損壞補(bǔ)辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對(duì)癥施治，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無(wú)故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（九）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁將其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時(shí)，沒(méi)有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級(jí)診療、逐級(jí)就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾病；

（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾??；

（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；

（4）符合衛(wèi)生計(jì)生部門分級(jí)診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時(shí)效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過(guò)辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過(guò)3個(gè)月的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保U經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（二）長(zhǎng)期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，并向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過(guò)3個(gè)月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因故在參保地急診住院治療并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或購(gòu)藥過(guò)程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會(huì)保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1-6個(gè)月：

（一）將本人社會(huì)保障卡出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)旎踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史、處方、?bào)銷憑證、賬目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

篇10

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個(gè)人提出申請(qǐng)，用人單位簽署意見，附各種檢查報(bào)告及近2年個(gè)人病史資料，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家每半年進(jìn)行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算視同住院病人處理，在1個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)先由個(gè)人自付住院起付段標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報(bào)銷，超過(guò)住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級(jí)）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補(bǔ)助；對(duì)退休（職）人員按70％的比例給予補(bǔ)助；對(duì)建國(guó)前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補(bǔ)助，每年度補(bǔ)助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開具的藥物應(yīng)使用單獨(dú)處方，每次處方量不得超過(guò)1個(gè)月。

六、特殊病種的認(rèn)定應(yīng)堅(jiān)持真實(shí)、準(zhǔn)確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)重的由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。