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中圖分類號:F069.9 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2007)09-0186-02
為保證醫療保險制度改革的順利實現,緩解醫療保險基金壓力,探索醫療保險費用結算方式,是擺在醫療保險工作者面前的重要任務。筆者對近幾年來部分城市試行的醫療費用結算辦法和費用控制指標進行了客觀的分析,提出建立多層次的醫療保險結算方式是醫療保險事業發展的必然。多層次醫療保險結算辦法的建立,可以在維持原結算方式不變的基礎上,通過總結醫療保險運行出現的新情況,有針對性地解決問題;從而既可以以低廉的價格獲取最大利益的衛生服務,又可以減輕醫療保險基金的壓力,減輕參保人的負擔,使醫療保險事業健康有序地發展。
一、醫療費用結算辦法的分析
(一)總額預付結算辦法
總額預付結算辦法是先在一個統籌地區內確定總額預付額度,再根據各醫療機構承擔的定點醫療服務任務,將預付總額分解到各醫療機構。總額預付結算辦法的應用對門診可采用按人均醫保費用的定額結算方式,對住院可采用次均醫保費用的定額結算方式,具體分析如下:
1.門診費用結算方法
目前定點醫療機構存在大量的門診分解處方現象,出現年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。本人建議按照不同等級的醫院分別制定人均門診醫保費用定額,超出定額部分由醫保中心與醫療機構共同負擔。該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫院發生的門診醫保費用除以門診不重復人數得出。該方法有以下優點:(1)由于人均定額無法人為分解處方,真正起到控制醫療費用增長過快的勢頭;(2)醫療機構的級別由省衛生廳認定,按不同級別制定定額具有橫向可比性和客觀性;(3)在參保人員基本穩定的情況下,有利于醫保中心預測和控制醫療服務總費用。
門診人均醫保費用定額結算很可能出現諸如有的參保病人頻繁更換醫院就診、部分醫療機構組織安排本單位職工持卡在本醫院門診結算,以降低門診人均費用等問題。對此筆者建議可采取以下措施:(1)門診特殊病種患者在年度內只能選擇一所經醫保中心確認的定點醫院作為治療醫院,年度內不能更換。(2)對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫院治療,否則不予支付費用。例如器官移植抗排斥反應門診只能在三級乙等以上綜合性醫院治療;結核病門診治療只能在確認的結核病防治院(所)治療。(3)將在本醫院就診的本單位職工的人數和費用進行單獨結算,這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。
2.住院費用結算方法
由于住院次均費用相對門診次均費用比較穩定,并且住院分解次數占實際住院次數比例不大,只要平常加強稽核,剔除分解次數即可。但在實際工作中發現許多醫院對超過醫保封頂線的病人的費用不予以控制,造成進入商業保險理賠的費用頗大,采用住院次均醫保費用定額既符合臨床實際,又能起到控制費用的作用。
(二)平均定額結算辦法
平均定額結算辦法屬于后付制,它是指醫療保險經辦機構根據定點醫療機構上報的醫療服務記錄,按照協議比例償付其發生費用的方式。定點醫療機構上報的醫療服務記錄包括參保人員提供的全部醫療費用明細,如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術、麻醉、護理等各個項目及其對應的醫療費用。這種結算方式的優點是符合市場常規,操作容易,很直觀的掌握定點醫療機構的費用發生情況,但也存在較大的弊端。
(三)按病種結算辦法
實行單病種付費,可通過對單個病種醫療費用的總量控制,減緩醫療費用日益增長的趨勢,促使醫療機構能夠更加合理使用有限的衛生資源,使國家、醫療機構及患者三方都能從中受益。單病種付費管理方式,選擇的疾病大都以診斷標準明確、診療常規統一的臨床常見病、多發病,同時對一些臨床診斷難掌握、費用額大的醫療服務項目采取規定最高支付限額的辦法,如安裝冠狀動脈內支架、搭橋、起搏器等治療項目。
在實際運行中,單病種付費也存在一些不足之處。第一,因醫療保險制度改革實施時間短,缺乏大量的統計資料,對單病種費用支付的測算不一定完全合理;第二,對危重病人多的醫療機構會造成較大的壓力;第三,部分醫療機構可能更重視患者數量而不重視醫療質量;第四,會出現醫生為謀求利益,挑揀病情簡單的患者,使危重病人不能得到及時的救治的情況。有效的解決辦法包括:第一,建立醫療網絡信息,收集醫療保險運行以來的基礎數據;第二,選擇診療常規明確、治療方法簡單、不易復發、合并癥少的疾病進行單病種付費;第三,在考慮按病種支付費用的同時,按照醫院級別制定單病種費用標準,可以有效地引導醫療消費行為。
(四)專科定點醫院的單獨結算方式
??贫c醫療機構,如精神專科醫院、腫瘤醫院及傳染醫院、胸科醫院,其診療特點決定了其門診與住院人次比例明顯失調,且規律性不強。醫療服務特點不同,反映在醫療保險結算方面的情況和結果也不盡相同,為此,在結算制度上要對其進行分類管理,逐步形成更加符合實際的科學管理的結算辦法,有效保障統籌基金“收支平衡、略有結余”的結算制度體系,促進其向科學化、合理化、規范化的方向發展。
就精神類專科醫院進行分析:可考慮采取平均定額指標給付的結算方式。調查測算和分析結果顯示:在醫療費支出構成上,短期治療患者的醫療費中治療費、藥費及化驗費占70%以上,長期治療的病患,費用主要集中在物理療法和藥費中;同時短期住院病例床日費用變異較大,而長期住院病例床日費用則相對穩定。針對這種服務特點,精神類??漆t院在病種管理和費用支付時,應根據患者住院時間長短,分別確定結算指標,短期治療期間內按一個平均定額指標結算,超過短期治療期、需長期看養的患者,采取按床日費給付的辦法。如果醫院轉診制度健全,可以考慮按人年平均費用支付,鼓勵大型??漆t院的病人分院到小醫院或社區。
腫瘤醫院及傳染醫院、胸科醫院等??贫c醫療機構也應根據自己的醫療服務特點,在調研分析的基礎上,總結出一整套科學合理的醫療保險結算方式。
(五)采取總量控制、彈性結算的辦法
總量控制、彈性結算,是指在一個結算年度內,對各定點醫院收治醫?;颊叩淖≡航Y算資金和最低服務量(人次)實
行總量控制;對定點醫院因醫療水平和服務質量提高及醫保業務量增加等因素,導致住院醫?;鸪^總量控制指標的費用,年終統一平衡,按預算彈性結算資金總量,測算一定比例給予適當補貼。彈性結算不僅限于住院資金總量,也包括單病種及危重病大額醫療費補貼等結算方式。
各定點醫院總量控制指標的確定,由醫保管理部門根據全年預計可收繳基本醫療保險基金總量,扣除記入個人賬戶基金和醫保經辦機構直接由于報銷的門診大病、欠費補報、異地醫療費及風險金后,預算全年用于住院結算的各類基金總量。然后,根據各類定點醫院住院費用資金所占比例,按照各定點醫院上年度住院結算費用實際支付情況,綜合確定各醫院的住院資金總量和最低服務人次量。對定點醫院年度內彈性結算范圍內的超支費用,納入該醫院下年度住院資金總量控制指標測算范圍。
二、醫療費用控制指標的分析
(一)平均年百名門(急)診住院人次指標
平均年百名門診住院人次,即一定時期內出院人次與門診人次的比率,作為年度結算的輔助指標,用于控制定點醫療機構年度醫療費用支出總量。參保人員在所有定點醫療機構中自主選擇就醫時,醫療保險管理中心便無法針對某一定點醫療機構下達一個確切的總量控制指標,按照全年門診人次與百門診人次住院率指標的乘積確定某一定點醫療機構的年度工作量,是一個比較有效的辦法。一定人群歷年的門診人次和住院人次是相對穩定的,可以利用百門診人次住院率這個衛生統計指標作為確定各定點醫療機構年度工作量的總量控制指標;而參保人員到各定點醫療機構就醫的人次變化反映了各定點醫療機構醫療服務質量的變化情況,是良性競爭的結果。為了公正,可以測算出前三年的平均指標,結合醫?;颊叩木驮\情況,逐年調整。這個指標的確立促使定點醫療機構加強內部管理,提高服務質量,以爭取更多的參保人就醫,有利于建立良性的競爭機制。
(二)規定發生大額醫療費人次占總住院人次的比例
平均定額結算指標的制定,很容易使定點醫療機構推諉重病人和將平均費用指標分解到每個參保人身上,在這種情況下,根據參保人員的就醫趨向和醫療保險費的支出情況,規定定點醫療機構大額醫療費人次占總住院人次比例,即本年度內一次性醫療費支出超過本市醫療保險最高支付限額的,根據住院人次測算出比例,解決了醫療機構推諉危重病人的現象。同時,患者本次住院費用不超過就診醫院起付線標準的不計算一個平均費用結算指標,保證了參保人的合法權利。
(三)個人自費比例占總住院費指標
二、考核工作安排
(一)考核采取自查自糾與抽查相結合的方式進行??己私Y果實行百分制,將年終考核與日常監督檢查、費用審核、市“6+1”季度考核結果相結合。
(二)抽查考核的對象為二甲以上醫院及其他有住院服務的醫療機構。其余醫療機構主要以自查自糾為主。
(三)各定點醫療機構對照《考核標準》(附件),逐條進行自查自評,寫出書面年度總結報告,未被抽查考評的于年8月20日前上報市人力資源社會保障局醫療工傷保險科(標題用二號宋體字,正文用三號仿宋體字,紙張統一用A4)。
(四)年7月底前為各單位準備階段,8月8日至8月18日為抽查考核階段。
(五)抽查考核方法、內容。
1.情況匯報:聽取定點醫療機構年度工作情況匯報。
2.查閱資料:根據市基本醫療保險定點醫療機構服務質量考核標準,查閱有關文件、病歷檔案等相關材料。對住院病歷的抽取,由考核組在醫院病案室隨機抽取病歷20份(離休干部病歷不少于2份),對其檢查分析結果綜合運用。醫院提供門診處方100份。
3.現場檢查:考核組人員深入病房、門診、醫技科室進行檢查;并采取問卷、詢問等形式,了解基本醫療保險制度的執行情況。
4.初評:各考核小組根據檢查的情況對照考核標準進行初步考核評分。
5.確定考核結果:市考核工作領導小組聽取各考核組的情況匯報,醫療工傷保險科、市社保局醫療監督科、費用審核科結合日常監督檢查、費用審核、市“6+1”季度考評結果進行統計計算,形成最終考核結果,并以通報形式公布。
三、獎懲辦法
(一)綜合考評在90分以上者,市社會保險事業管理局按協議將質量保證金全部返還給定點醫療機構,并予以通報表揚。
(二)綜合考評在80-89分者,返還給定點醫療機構全部質量保證金。
(三)綜合考評在70-79分者,返還給定點醫療機構80%質量保證金,其余20%質量保證金并入基本醫療保險基金。
(四)綜合考評在60-69分者,返還給定點醫療機構50%質量保證金,其余50%質量保證金并入基本醫療保險基金。
(五)綜合考評在60分以下者,扣除全部質量保證金,并入基本醫療保險基金,并在全市通報批評,責令限期整改。
(六)綜合考評在60分以下,且有下列嚴重違規行為之一的,扣除全部質量保證金,終止服務協議。一年后方可重新申請定點。
1.有串換藥品或出售保健品等違規行為,情節嚴重的;
2.有掛床住院、分解住院、延遲出院等情況,情節嚴重的;
3.推遲與治療終結患者結算10天以上,造成不良影響的;
4.聘用無執業醫師資格人員執業的;
5.統籌年度內定點醫療機構因服務質量被投訴達5次以上,經查證屬實的;
6.定點單位名稱、住所、性質等發生變更時,未及時報經辦機構的。
(七)存在下列情況之一者為單項違規特別嚴重行為,將扣除全部質量保證金,終止服務協議。二年內不得申請基本醫療保險定點。
1.偽造病歷、冒名住院、虛報醫藥費用等騙取醫療保險基金,數額較大的;
2.出售假冒偽劣藥品,造成不良影響的;
一、參與全市聯合稽查
和市醫保中心、旗縣區醫保局組成聯合稽查隊,對全市定點醫療機構2018年度協議執行情況進行稽核。前后歷經兩個月,我局派出稽核人員300余人次,參與稽查醫療機構40多家,審閱病歷2000余份,出具稽核表一千余份。完成了對定點醫療機構的稽核賦分,該得分直接影響醫保保證金的撥付比例。
二、制定日?;朔桨?/p>
應市醫保局《關于開展醫療保障基金專項治理工作方案》的通知要求,我局制定了《2019年日?;斯ぷ鞣桨浮泛汀?019年日常稽核工作計劃》。為使稽核工作公平、公正、科學、規范的順利實施。方案對不同等級醫療機構的具體情況,提出不同的、有針對性的稽核策略。
三、轄區內日常檢查全覆蓋
按照工作計劃,完成對轄區內定點醫療機構第一季度的日常稽查,共稽查定點醫療機構18所,派出稽核人員30余人次,審閱病歷300余份,出具稽核表200余份,查處不合理收費51000余元。
四、下半年計劃
1.按照日常稽核計劃,繼續完成第二、第三季度的日?;?/p>
以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導,緊緊圍繞解決農民看病難、看病貴問題,以強化新農合定點醫療機構監管為抓手,督促定點醫療機構嚴格執行新農合各項政策及規定,努力提高定點醫療機構為參合農民提供優質、高效、廉價服務的自覺性,并逐步健全定點醫療機構“進出”的有效管理機制。
二、檢查目的
通過對市級新農合定點醫療機構開展自查與檢查,總結成績與經驗做法,找出存在困難與問題,推動2008年度我市新農合各項工作進一步得到落實,促進新農合制度健康持續發展。
三、檢查時間
(一)市新農合定點醫療機構自查時間:8月25日前。
(二)衛生局新農合管理辦公室檢查時間:9月上旬(具體時間另行通知)。
四、檢查方式與范圍
在各定點醫療機構自查的基礎上,市衛生局采取聽匯報、看現場、組織專家評審病歷等方式在各市級新農合定點醫療機構開展檢查。
五、自查與檢查內容
1、新農合定點醫療機構自查內容為內部管理、組織建立情況;
2、內部新農合相關培訓情況;
3、HIS系統與當地新農合信息系統聯網情況;
4、住院參合農民分類標記情況;
5、新農合藥品目錄執行情況;
6、參合農民就診與補償流程建立情況;
7、收費項目、藥品價格與參合農民費用補償等公示情況;
8、參合農民醫療服務信息監測與統計情況;
9、醫藥費用控制措施與執行情況等;
10、臨床醫藥專家評審醫療服務規范(合理收治、合理用藥、合理檢查、合理收費)情況(見附件)。
11、市衛生局抽取2008年度住院病歷10份進行專家評審。各定點醫療機構自查時抽取2008年度住院病歷進行內部評審(一級醫院不少于20份,二級醫院不少于30份,三級醫院不少于40份)。
六、相關要求
(一)各市級定點醫療機構要認真組織新農合工作人員對自查與檢查的內容依據進行學習,掌握重點,精心準備,按照文件要求做好準備工作。
第二條新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。堅持“政府組織,群眾參與,多方籌資,以收定支,保障適度”的原則。
第三條在本區范圍內,凡參與新型農村合作醫療以及從事此項工作的部門、單位或個人,都應當遵守本辦法。
第二章組織機構和職責
第四條*區農村合作醫療管理委員會(以下簡稱合作醫療管委會)由區政府主要領導任主任,區分管領導任副主任,成員由區委辦、區府辦、宣傳部、衛生局、財政局、人勞局、農林局、民政局、審計局、殘聯等單位組成。合作醫療管委會在區衛生局設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室(以下簡稱合作醫療辦),負責日常業務管理。各鎮鄉(街道)設立新型農村合作醫療管理辦公室,指定1—2名專職人員負責,人員從各鎮鄉(街道)現有編制中調劑解決。各行政村設立聯絡員,負責處理日常工作。
第五條區合作醫療管委會主要職責:
(一)編制我區新型農村合作醫療工作的發展規劃和總體方案,制訂本辦法。
(二)負責新型農村合作醫療制度的宣傳發動、組織實施和監督檢查。
(三)確定年度籌資標準、支付標準及收繳管理辦法。
(四)討論決定工作中的重大事項,完成上級部門交辦的其他工作。
(五)受區政府委托,定期向區人大常委會匯報工作。
第六條區合作醫療辦主要職責:
(一)負責處理日常工作和檔案管理,制作具體業務操作流程。
(二)負責合作醫療基金管理與合作醫療證件的制作、發放和年檢等工作。
(三)負責確定農村合作醫療定點醫療機構,協同有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查。
(四)負責合作醫療審批、審核、報銷等工作。
(五)負責合作醫療基金預決算草案的編制以及基金的財務會計和內部審計工作;做好統計、財務等報表的上報工作,對合作醫療基金的運行情況進行分析,及時向上級有關部門提供基金預警報告,并基本保證收支平衡。
(六)定期向社會公布合作醫療基金運行情況,主動接受財政、審計部門監督。
(七)定期向區合作醫療管委會及上一級合作醫療辦報告工作,并負責對各鎮鄉(街道)合作醫療辦工作指導與督查。
(八)負責調查處理與新型農村合作醫療制度相關的舉報和投訴事件,確保參保者合法權益不受侵害。
第七條各鎮鄉(街道)合作醫療辦主要職責:
(一)負責處理日常工作和《花名冊》、檔案管理。
(二)負責《合作醫療卡》的發放、年檢工作。
(三)負責醫藥費用審核、報銷、發放工作。
(四)負責定期向社會公布合作醫療基金運行情況,協同有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查。
(五)完成上級部門交辦的其他工作。
第三章參加對象及其權利和義務
第八條參加對象:
除已參加城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險外,其余戶口在本區的農民均可以戶為單位參加區新型農村合作醫療(父母與子女分立的,父母可與其中任何一個子女設定為一戶)。戶口掛靠、戶口暫寄等在我區農村的且未參加城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險者,以其戶口所在戶為單位參加。非本區戶籍的外來務工人員在試點企業(單位)自愿和達到規定參保率的前提下,也可參加。
第九條參保者的義務和權利:
(一)按期足額繳納合作醫療費用。
(二)自覺遵守本辦法及各項規章制度。
(三)在指定醫療單位就診和逐級轉診。
(四)按照本辦法的規定享受醫藥費用補償。
(五)每兩年進行一次(兒童、學生為每年一次)免費健康體檢。
第四章基金籌集與管理
第十條籌集標準與來源:
(一)2009年度基金籌資標準為每人每年150元,其中政府財政補助每人110元,個人繳納40元。非本區戶籍人員參加本區合作醫療不享受政府補助。
(二)農村五保戶、特困戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體,其合作醫療個人出資部分全免,由鎮鄉(街道)和區財政各負擔50%。
第十一條籌集辦法:
(一)基金籌集以整戶參保為原則,一次性繳清。2009年參保者個人繳納部分由戶口和企業(單位)所在地鎮鄉(街道)與村委會負責籌集。并出具財政監制的統一專用票據。
(二)個人繳納基金,由各鎮鄉(街道)籌集后于20*年12月25日前統一上繳到區農村合作醫療基金專戶,方可享受本辦法的各項補助。在規定收繳入庫日以后不辦理資金退補手續。
(三)有條件的鎮鄉(街道)村集體經濟組織要對本地新型農村合作醫療參保農民給予資金扶持,但農民個人繳費標準不應低于20元。鼓勵社會團體和個人捐贈資金支持新型農村合作醫療基金。
第十二條新型農村合作醫療基金管理實行“區級統籌、統一管理、集中核算”的原則,基金使用遵循“以收定支、統籌使用、收支平衡”的原則。
第十三條合作醫療基金由區合作醫療辦管理,在全區范圍內統籌使用,嚴禁任何單位和個人借支挪用。區合作醫療辦接受區合作醫療管委會和財政、審計部門監督。每年收支帳目定期向社會公布,基金結余轉入下一年度使用?;鸾Y余或虧損數額較大時,由合作醫療管委會報區政府批準,調整基金籌集標準或報銷比例。
第十四條新型農村合作醫療基金籌集工作列入年度考核內容。以鎮鄉(街道)為單位參保率必須達到95%以上(其中農民自愿參保率要在90%以上),不足部分合作醫療基金由各鎮鄉(街道)從自有財力中補足,并及時劃撥至區合作醫療基金專戶。
第五章定點醫療機構的確定與管理
第十五條區屬各醫療機構(包括符合《區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》規定,服務規范、服從衛生業務部門管理的村級醫療機構)及具備住院條件、取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構,均可向區合作醫療辦申請農村合作醫療定點資格。區合作醫療辦按定點醫療機構管理辦法和實際需要,確定定點醫療機構。
第十六條區合作醫療辦與各定點醫療機構簽訂協議,明確責、權、利。
第十七條加強對定點醫療機構的管理。對違反有關管理制度的單位和個人要追究責任,區合作醫療辦有權取消其定點機構資格。
第六章報銷辦法
第十八條新型農村合作醫療參保者在參保期內,因患病而在定點醫療機構門診或住院,其醫藥費可按規定比例報銷。
(一)門診報銷:參保者在*區屬各定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用(可報銷費用)按30%比例(其中:源東按35%比例)報銷,不封頂。
(二)在各市屬定點醫院就診的門急診費用(可報銷費用)年度內累計超過2000元以上的,超出部分按30%的比例報銷,年度內封頂額3000元。
(三)實行3類特殊病種(尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。╅T急診費用(可報銷費用)按市屬住院標準補償。
(四)參保人在保障期內住院分娩合法生育的,憑參保人(產婦)的合作醫療卡、身份證、準生證、出生證明,領取一次性生育補償金,在區屬定點醫院住院分娩的每例補償300元,其他醫院住院分娩的每例補償200元。
(五)住院實行分段報銷,具體報銷標準如下:
10000元以下,支付40%;
10001元至30000元,支付50%;
30001元以上,支付60%。
總報銷款為各段報銷款的累計數額。
在區屬各定點醫療機構住院治療,報銷比例在現有各段上提高15%。
在非定點醫療機構住院的不需要區合作醫療辦審批同意,但只有在縣級以上(含縣級)或Ⅱ級以上等級并醫保定點醫療機構的住院費用才可報銷,標準按定點醫院標準的80%報銷。
年度內多次住院的,實行分次報銷,除3類特殊病種(尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。┳≡横t療費用(可報銷費用)分段累計外,不得累計報銷。
一次性生育補償金、特殊病種、大額門急診費用及住院報銷累計最高限額6萬元(其中中小學生住院報銷年度內最高封頂7萬元),對連續參保人員住院報銷封頂額逐年提高1000元(從20*年起計)。
第十九條報銷手續:
(一)門診報銷:參保者在*區屬各定點醫療機構就診結帳時,其門診醫藥實際報銷費用由區合作醫療辦與各定點醫療機構按月結算,其余由定點醫療機構直接收取,門診報銷基金實行實報實銷定額管理制度,門診報銷基金按全區統籌每人每年最高限額26元。
在市屬定點醫院就診的門急診費用累計每年2000元以上部分,于當年12月25日至次年的1月25日期間,憑合作醫療參??ê蜕矸葑C明,統一到區行政服務中心報銷窗口辦理。所有門診報銷必須使用發票原件及附方,否則不予報銷。跨年度不予報銷。
(二)住院報銷:參保者在定點醫院出院結帳時,憑合作醫療參??ê蜕矸葑C(未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明,特殊病種須審批后方可分段累計)在定點醫院指定窗口當場報銷;在非定點的縣級以上(含縣級)或Ⅱ級以上等級并醫保定點醫療機構住院的,出院后憑合作醫療參保卡、身份證(未滿18周歲者帶戶口簿,特殊病種須審批后方可分段累計)、病歷(或出院小結)、費用總清單(或醫囑復印件)、住院發票等材料直接到區行政服務中心報銷窗口報銷;所有住院報銷必須使用發票原件(參加過商業醫療保險者允許憑加蓋公章的發票復印件并附商業保險保單復印件),否則不予報銷。市、區各醫院住院報銷從出院之日起3個月內辦理有效,外地非定點醫院的報銷從出院之日起6個月內辦理,逾期不予辦理報銷手續。
生育金補償:憑參保人(產婦)的合作醫療卡、身份證及準生證、出生證、出院小結,到戶口所在地衛生院合作醫療報銷窗口,領取一次性生育補償金。有效時間為出院后6個月內辦理。
在各定點醫療機構住院跨年度的參保人員,按出院日期所在年度的報銷政策辦理補償手續。
(一)認真貫徹《醫療機構管理條理》,針對我市醫療市場的需求,結合醫療機構設置實際,嚴把醫療機構準入關,1-6月份,全市新增醫療機構8個。積極配合新型農村合作醫療的開展,批準18個醫療機構為合作醫療定點醫療機構,截至目前,全市已有189個合作醫療定點醫療機構。
(三)認真貫徹落實《鄉村醫生管理條例》,根據省衛生廳《關于認真做好鄉村醫生注冊管理及證書發放工作的通知》,嚴格按照注冊條件,對77名鄉村醫生進行注冊。同時,為加強鄉村醫生從業管理,將我市持有鄉村醫生(士)資格證書的個體診所變更為村衛生室。
(五)加強醫療質量管理。按照省衛生廳皖衛醫[xx]51號文件精神,積極開展“醫院管理年,規范醫療服務行為”,結合我市實際,制定了“杭國市開展‘醫院管理年,規范醫療服務行為’方案”,并組織市直衛生單位中層以上干部及鄉鎮衛生院(街道社區衛生服務中心)、社會辦醫機構主要領導專此召開會議,對活動實施進行了周密部署。同時,下發《關于進一步強化醫療質量安全管理的通知》,對醫療質量、安全工作作出進一步強調。
二、醫教工作
三、計劃生育工作
制定下發了計劃生育工作“考核標準”,繼續實行“一票否決制”。同時,與所屬單位簽定了目標管理責任書。與計生、藥監部門配合,開展人工終止妊娠及b超管理專項檢查。同時,督促各單位按時按質上報相關計生信息表。
四、疾病預防控制工作
(一)大力宣傳新的《傳染病防治法》。通過廣播、電視、報紙等新聞媒體以及培訓班、宣傳欄等多種形式廣泛開展對新的《傳染病防治法》的宣傳活動,并取得了一定成效。
(三)認真做好夏秋以霍亂為重點的腸道傳染病防治工作。5月1日起,全市各級各類醫療機構開設腹瀉病門診,加強疫情報告和監測工作。
(四)廣泛開展健康教育,努力提高全民防病意識。“3·24結核病防治日”,“4·5全民查螺日”,“6·6愛眼日”等衛生日期間,組織市醫院、市疾病預防控制中心、市地方病防治站等醫療單位的相關醫務人員走上街頭,開展咨詢義診活動。各鄉鎮衛生院制作了淺顯易懂的宣傳材料,向廣大村民宣傳防病知識。
(五)積極做好救災防病工作。汛期來臨之際,我局提前部署,制定下發了《**市衛生系統救災防病預案》,切實做到防患于未然。
(六)肺結核病艾滋病防治工作。建立肺結核病艾滋病防治管理工作例會制度,各級各類醫療機構血防意識大大提高。簽定結防工作管理責任書、四方協議書;艾滋病防治項目正式啟動;既往有償供血人群艾滋病病毒抗體篩查工作圓滿結束。
(七)血吸蟲病防治工作。繼續做好螺情及病情監測,重點監測近年來反復出現殘存釘螺回升的有螺環境及周邊毗鄰和有水面相連的可疑環境,人群受檢率不低于90%。 省醫院消防工作總結
醫院院務公開工作總結
2009年醫院年終工作總結
2009年傳染科工作總結及次年計劃
藥品監督稽查工作總結
2009年醫院上半年工作總結
維護群眾權益,堅決整治群眾身邊腐敗問題,嚴厲打擊違法違規和欺詐騙保行為,形成重管嚴打的高壓態勢,達到遵規守法、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。進一步規范兩定醫藥機構醫?;鹗褂眯袨?,增強兩定醫藥機構和參保人員遵守醫療保障基金管理規定的自覺性,有效降低基金違規風險,確保醫保基金安全。
二、覆蓋范圍
(一)縣城內定點醫療機構。公立定點醫院(縣醫院、中醫院、精神病醫院、婦幼保健院、結防所、疾控中心、蒙醫院)。
民營定點醫院。
(二)鄉鎮定點醫療機構。
(三)定點零售藥店。
三、檢查內容
以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象,以“假病人、假病情、假票據”為重點問題,開展專項整治工作,做到發現一起,嚴肅查處一起、公開曝光一起。關注2020年度省級飛檢、市級互檢、舉報、自查自糾等已發現和已處罰問題,責令兩定單位開展“清零行動”,要提高認識、分析原因,做到整改到位,舉一反三,確保不再發生類似問題。
根據定點醫藥服務協議管理內容,結合對兩定醫藥機構的日常監管、風險評估、智能監控系統篩查疑點、投訴舉報線索核實等情況,對2020年度醫?;鹗褂们闆r開展現場檢查,重點檢查以下幾個方面:
1.對公立定點醫療機構重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療、掛床住院等違規行為。
2.對民營醫療機構重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務,偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
3.對基層醫療機構重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為。
4.對定點零售藥店重點查處在聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買生活用品等行為。
5.對參保人員重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社會保障卡套現,套取藥品耗材倒買倒賣等行為。
四、成立組織
成立由局分管領導為組長,基金監管科和經辦負責人為副組長,局基金監管科和經辦中心有關人員為成員的醫?;饘m椪喂ぷ餍〗M(具體見附件)。
五、時間安排
第一步:(3月16日至3月26日)與2020年度考核工作小組一道,共同檢查城內定點醫療機構;
第二步:(3月29日至4月30日)由基金監管科牽頭,與經辦中心聯合組成檢查工作組,對其它兩定單位進行日常監督檢查。
整治行動進程中,要及時歸結違規問題,嚴格遵照執法程序,依據定點醫藥服務協議形成處罰建議,定期上報縣醫?;鸨O督領導小組研究后進行處罰。
六、工作要求
(一)高度重視,加強領導。醫?;鸨O督檢查工作人員要高度重視,落實工作責任,扎實做好本次整治行動,嚴格按要求完成檢查任務。對行動中發現的問題,要做到不掩飾,不回避、不推諉、不護短,嚴格依法辦事,按規定程序處理。
隨著醫藥體制改革的不斷深入,為確實解決醫療行業以藥養醫的痼疾,降低群眾治療疾病的經濟負擔,減少了農村患者“因病致貧,因病返貧”的現象發生。為此,國家發改委、衛生部等9部委于2009年8月聯合出臺《關于建立國家疾病藥物制度的實施意見》,并頒布了《國家基本藥物目錄﹒基層醫療衛生機構配備使用部分》(2009版),標志著我國基本藥物制度在基層醫院開始實施【1】。我院于2011年1月執行基本藥物制度以來,已有二年有余,現將我院實施基本藥物制度的現狀和存在的問題以及相應的對策建議,作如下報道:
1 我院實施基本藥物制度現狀
1.1、基本藥物的采購現狀。我院根據《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分2009版)》,國家確定了包括西藥、中成藥共計307種,江蘇省根據國家基本藥物制度實施意見,另增補290種,我院采購的基本藥物種類達到597種【2】。2011年1月-2011年12月底我院采購國家基本藥物58.13萬元、江蘇省增加基本藥物45.69萬元,省增采購基本藥物采購比例為44.01%,明顯高于有關部門規定的省增基本藥物采購比例不超過35%的文件精神。2012年1月-2012年12月共采購國家基本藥物86.44萬元、省增基本藥物采購31.28萬元,省增采購占比26.57%。統計基本藥物的及時率:2011年度1周及時率85.72%,三日及時率67.74%。2012年度1周及時率92.45%,三日及時率82.56%。
1.2、基本藥物使用現狀。我院使用農村合作醫療平臺,所有藥品都為基本藥物目錄內的藥品。否則在計算機不能夠錄入,保證了基本藥物的使用率為100%?;舅幬镏贫葘嵤┝悴盥输N售,絕大部分藥品價格較實施前大幅降低,門急診次均藥費為23.25元,較未實施基本藥物制度前下降26.76%,住院次均藥費為1659.34元,平均下降34.12%。
1.3、基本藥物報銷現狀?;鶎俞t療機構基本藥物制度與新農合相結合,使得藥品零差價的基礎上進行報銷,2011年度門診報銷比例為35%、住院報銷比例為65%,2012年度門診報銷比例為40%、住院報銷比例為85%,特別是新農合慢性病管理的患者,門診用藥可報銷60%,患者藥費支出大幅度下降,門急診和住院人次數明顯上升。
2 存在問題
2.1、基本藥物目錄藥品不能完全適應基層醫院用藥習慣?;舅幬锸菄医M織相關專家,參考國際成功經驗和藥品有效信息精選出來的藥品,多為價格較低的普通藥品,基本能夠滿足基層常見病、多發病的預防和治療【3】。但是,通過二年來的臨產實踐,我們發現兒科、婦科、五官科、口腔科及急救藥物嚴重不足,特別是急救藥品,用藥用藥量少,價格低廉,往往不能夠滿足臨床需要。再者基層醫療機構??萍膊。枰獙?朴盟?,而基本藥物目錄不在其中,往往不得不放棄部分醫療服務,使患者再次流入三級醫院,醫藥費用支出增加。慢性病患者用藥多為省增基本藥物,但使用比例的控制,導致醫療機構限制用量大、價格高的省增基本藥物的采購,導致患者投訴或醫患糾紛。
2.2、基本藥物制度與新農合平臺結合,規定醫療機構根據參合人數定額報銷,報銷超出的部分由醫療機構自負,導致醫療機構在新農合資金緊張時,大幅度減少用量大,價格高的基本藥物采購。新農合慢性病管理的患者本身常年用藥,并且只能指定醫療機構購藥,藥品的時斷時有促成了醫患關系緊張,投訴增加,滿意度降低【4】。
2.3、基本藥物制度的實施打破了以藥養醫的傳統。目前基層醫療機構收入主要來源的業務收入和財政補助,基層醫療機構人員工資和其他待遇都出現明顯的提升,說明新醫改過程中,基層醫務人員收入得到保障。但目前,財政補助額度不夠、不能及時到位,導致基層醫療機構收入增長緩慢,影響到了工作人員收入提高,也影響到了基本藥物制度的實施效果?;鶎俞t療機構在身缺少藥品凈收入的情況下,通過增加檢查項目和提高診療費用,會導致“三合理”制度執行不到位。
2.4、部分常規藥品因成本上升,生產廠家停止生產或減量生產,導致醫療機構藥品缺貨甚至斷貨,導致在一定程度上阻滯了醫療機構的業務發展。個別藥品價格較實施基本藥物制度前提高不少,患者難接受或不理解,易促成患者投訴和醫患矛盾。
3 對策及建議
3.1、基本藥物制度實施仍處在初期階段,在生產和配送環節存在不足,導致藥品供應中斷,各醫療機構應該根據上年度同期用量和機構發展情況,建立藥品貯備機制,保持三個月正常用量的庫存。
3.2、藥品采購應采取多元化機制,設定一定比例的網下采購權利,以便在斷貨,缺貨或是急需藥品時,做到自主采購,同時采取不同的支付政策。衛生行政部門建立健全網下采購藥品的監管制度,保證合理、合法、合規【5】。
3.3、加大基本藥物制度的宣傳力度,在基層醫療機構診療區設立咨詢處,公開基本藥物在采購、管理、使用、報銷等方面的相關信息。讓患者充分理解目前基本藥物制度現狀,加強與醫務人員的配合力度,減少投訴,促進基本藥物制度穩妥推進。
3.4、加強新農合報銷監管力度,杜絕違規虛假報銷,控制慢性病用藥的處方量和報銷比例,杜絕此類藥品重新進入流通環節,減輕新農合資金壓力,保障基本藥物制度健康發展。
3.5、基本藥物制度是新醫改的一項重要內容,并不是完全意義上的藥品政策,它不能解決所有藥品相關問題。建議應該不斷完善國家和地方的藥品政策,藥品管理部門應在源頭上抓好藥品的管理,不僅僅抓藥品的治療和采購,更要抓好藥品的流通,為基本藥物制度的可持續發展提供健康環境【6-7】。
4 結語
基本藥物制度是適應基本醫療衛生需求,劑型適宜,價格合理,能夠保障供應,公眾可公平獲取的藥品,是新醫改的重點工作之一。
在基層醫院實施取得了一定的成效,我院門急診次均藥費為23.25元,較未實施基本藥物制度前下降26.76%,住院次均藥費為1659.34元,平均下降34.12%,極大的減輕了群眾的經濟負擔,初步遏制了因病致貧、因病返貧現象。但是,在二年的實施過程中,我們發現還存在著不少問題,通過以上的問題分析,我們結合我院的實施現狀,提出上述一些不成熟的建議,以期能在實踐中進一步完善和探索,旨在促進基本藥物制度在基層醫院順利實施,保障患者的基本疾病的診治需求。
參考文獻:
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[2]江蘇省人民政府。江蘇省推行國家基本藥物制度的實施意見[z],2010。
[3]池春明,歐湘峰,潘柳嬋?;鶎俞t院實施國家基本藥物制度存在的問題分析[J],中國藥房,2011,22(48):4600-4601。
[4]謝杏苗。基層醫院實施國家基本藥物制度效果分析[J],現代醫院,2011,11(11):92-93。
近年來,各級醫療機構再次成為社會聚焦點,醫療糾紛層出不窮,成為社會矛盾最為突出的熱點之一,在不少地方甚至釀成大型社會沖突。其中醫療糾紛上升為訴訟案件的比例逐年上升,以北京市第二中級人民法院為例,2000年至2002年,該院共審結醫療糾紛案件149件,其中2000年度20件,2001年度51件,2002年度78件。[1]為此,全社會關注醫療糾紛,討論醫療糾紛,國家適時出臺《醫療事故處理條例》等新的法律法規、司法解釋;各級醫療機構也不得不正視各類醫療糾紛,制定應對措施。但醫療糾紛首先是一個法律問題,其次才是一個醫學問題,醫療領域成為律師拓展業務的新空間,成為傳統律師業務的新視點。
1 律師全面介入醫療糾紛的必要性
何謂醫療糾紛,目前理論界和實務界并沒有統一的界定,法律法規、行政規章、法學工具書上也沒有公認的定義。有學者認為,醫療糾紛有廣義和狹義之分,廣義的醫療糾紛是指醫患雙方的任何爭議;狹義的醫療糾紛僅“指由于病員及其家屬與醫療單位雙方對診療護理過程中發生的不良后果及其原因認識不一致而向司法機關或衛生行政部門提出控告所引起的爭議”[2]。筆者認為,狹義的醫療糾紛包括醫療事故糾紛和醫療事故以外原因引起其它醫療損害賠償糾紛?!夺t療事故處理條例》[3]是處理醫療事故最直接的法律依據,而《民法通則》及大量的有關人身損害賠償的司法解釋是處理醫療損害糾紛的法律依據。除此,在診療活動過程中,侵害患者身體權、名譽權和隱私權等糾紛也時有發生,且更易成為社會關注的熱點。本文中筆者討論的醫療糾紛集中在狹義上的醫療糾紛以及因診療行為侵犯患者人格權的醫療糾紛,即具有典型性的醫療侵權糾紛。
作為醫療機構的管理層,急需運用法律知識來處理各類的醫療糾紛,積極倡議和引導律師全面介入醫療機構,加強醫療機構的應對能力和提高管理效率已是不可回避的現實需要。
1.1 醫療機構不可避免會出現醫療糾紛
正如現代工業的飛速發展不可避免的帶來工傷事故一樣,醫學科學自身的探索性、認識人體科學的循序性,使得醫療糾紛一直伴隨著醫療技術的進步而迅速增加。雖然許多醫療糾紛并不一定是醫療事故,但是醫療糾紛卻是醫療機構發展面臨著的重大問題,根據中國醫師協會2002年對114家大型醫院的統計,從1999年起平均每家醫院發生糾紛66起,發生打砸醫院事件5.24件,打傷醫師5人,醫療糾紛最高賠付金額為92萬元,平均每起醫療糾紛賠付金額10萬元。[4]
1.2 醫療糾紛不但是醫學問題更是法律問題
醫療糾紛不但表現為醫療技術自身的不成熟導致患者受到損害,更多表現為醫療機構、醫務人員違反醫療衛生法律法規、部門規章和診療護理規范、常規損害患者而產生的爭議。因此,醫療糾紛的出現其根源是醫學問題,也是醫院的管理問題,但處理醫療糾紛時首先是法律問題,這涉及法律的程序法和實體法運用,律師的專業法律知識和成熟的駕馭案件經驗就成為不可或缺的重要力量。
1.3 實踐證明律師介入醫療糾紛取得良好效果
社會普遍認為,在醫患關系中患者是弱者,患者因為醫學知識的普遍缺乏博得了廣泛的大眾同情,在法律天平上由此得到了特殊的照顧。而醫療機構雖有醫學上的優勢,但社會輿論片面的引導,法律制度架設的“偏向”,法官情緒的憐憫,以及所掌握法律知識的嚴重匱乏,使得在處理醫療糾紛,特別是醫療糾紛訴訟案件時,無法適時、恰當、準確、有力地應對。在《醫療事故處理辦法》發揮作用的時期,因為醫患矛盾不突顯導致律師沒有太大作為;而隨著醫療糾紛大量發生,法律制度不斷健全,特別是《醫療事故處理條例》的出臺及醫療侵權糾紛舉證責任的明確法定,推動了律師全面介入醫療糾紛。事實證明,律師介入醫療機構的醫療糾紛是必要的,也取得了很好的經濟效益和社會效益。
2 醫療機構醫療糾紛中的律師實務
2.1 參與醫療糾紛非訴訟的協商解決
《醫療事故處理條例》[5]將協商解決分為醫患雙方自行協商解決和在衛生行政機關主持下的協商解決兩種方式。在現實中,醫患雙方的自行協商解決方式往往忽略律師的作用,這顯然是錯誤的。當患者在醫院死亡或者造成比較嚴重后果后,患者及家屬的矛頭往往會直接指向經治的醫務人員,有時還會轉向醫療機構的負責人去發泄激動和不滿的情緒,近幾年來聚眾在醫療機構鬧事的事件經常見諸于報端,個別地方甚至發生了毆打、殺害醫務人員的惡性刑事案件,所以醫療糾紛出現后,醫院的工作人員往往不宜直接出面做家屬的工作。律師不是醫療機構的工作人員,在社會上受到普遍尊重,律師參與到醫療機構與家屬談判往往較易得到患者的接受,起到“緩沖帶”作用。同時,律師的介入對雙方談判人員確定爭議核心問題,提出解決方案,化解醫患矛盾,平息醫患沖突,起了不可替代的作用。筆者認為律師應從如下幾方面開展工作: 2.1.1 律師爭取盡早介入醫療糾紛法律事務,參與談判。實踐表明,醫療糾紛發生初期,患者往往會直接找到醫療機構要求協商解決,這時是律師介入的絕好時機。一方面,律師幫助醫療機構對整個事件進行恰當地評估,為醫療機構下一步決策提供法律依據和法律方案;另一方面,律師征得醫療機構同意可選擇合適的機會協同醫務代表與患者見面,配合醫務代表解釋醫學問題時,對相關法律問題做出說明。
1、20__年現代結核病控制策略(dots)覆蓋率保持100%。
2、新發涂陽肺結核病人發現率保持在70%以上。
3、新發涂陽肺結核病人治愈率保持在85%以上,其他肺結核病人完成治療率達90%以上。
4、20__年全市發現和治療、管理新發涂陽肺結核病人245例,各醫療衛生單位新發涂陽病人發現指標見附件。
5、醫療機構肺結核病人報告率、病人轉診率和病人系統管理率力爭達到95%,結防機構追蹤到位率和病人家屬篩查率力爭達到85%。
二、工作安排
(一)加強政府承諾,提高中央和省結核病防治項目實施方案的執行能力。
1、及時制訂年度結核病防治規劃實施工作計劃,并做好年度經費預算。
2、制定明光市中央及省專項資金的結核病防治項目實施方案,確保20__年中央和省項目經費盡早落實,并相應爭取地方配套經費。
3、加強結核病防治工作人力資源建設,提高工作能力。積極培養專業人才,穩定、充實防治人員。
4、及時兌現病人報病獎、治療管理等勞務費,嚴格執行國家結核病減免政策,對可疑肺結核病人和密切接觸者提供免費檢查,對符合免費治療對象的肺結核病人提供免費抗結核藥品。
(二)貫徹落實“五率”相關技術方案,積極指導鄉鎮衛生院開展結核病防治工作
1、開展結核病防治工作“五率”技術方案、新《指南》、《結核病預防控制工作規范》的培訓,重點培訓鄉鎮、村防治人員。
2、進一步完善醫療機構結核病登記、報告和轉診制度,重視門診、住院和檢驗科登記本的建立和使用,并杜絕鄉鎮衛生院只轉診不報告的現象。
3、加大對其它醫療機構報告肺結核病人的追蹤力度,加強流動人口肺結核病人的追蹤工作,盡最大努力追蹤病人,追蹤到位率應達75%。
4、繼續開展涂陽肺結核病人的密切接觸者檢查工作,按照新《指南》,積極動員涂陽肺結核病人密切接觸者做好免費篩查工作,涂陽肺結核病人密切接觸者篩查率達85%以上。
5、加強對鄉鎮衛生院結核病防治工作的檢查指導,全年督導覆蓋面達100%。
(三)要充分發揮鄉鎮查痰點在病人發現、治療隨訪中的作用,提高工作效率,按時完成年度工作任務。
(四)做好學校、監管場所的特殊人群及農民工結核病防治工作。
要重視學校及監管場所結核病防治工作,按規劃要求將監管場所結核病防治工作納入規劃管理。
(五)健康促進和培訓工作
1、健康促進
(1)“3.24”宣傳日開展豐富多彩的宣傳活動,充分利用電視、廣播、宣傳畫、上街服務等方式進行宣傳。
(2)繼續加強對重點人群的宣傳工作:
①對活動性肺結核病人進行面對面的知識宣傳,同時對其本人及家屬進行資料宣傳。
②對廣大農民進行宣傳,要求各鎮把最新的結核病免費檢查、免費治療的宣傳畫張貼到每個鎮衛生院、每個村(居)委會、每個社區衛生服務站、以及人群密集處。
③加強對流動人口的宣傳,利用各鎮新居民暫住證辦理窗口對外來人口進行結核病知識和政策的宣傳。
(3)各醫療衛生單位公示國家對肺結核病人的減免政策,在村(社區)懸掛結核病防治宣傳牌。
2、培訓
(1)3月舉辦一次ppmd培訓班(醫療機構);
(2)4月份舉辦一期痰檢技術培訓班;
(3)9月份舉辦一期ppmd培訓班(鄉醫)。
(六)加強規范結核病??崎T診建設
按照衛生廳“安徽省結核病防治門診建設標準和工作程序”的文件要求,進一步加強硬件和軟件的建設,力爭在20__年實現通過規范化門診評審考核。
三、督導和考評
(一)督導
1、通過各類結核病防治工作報表、現場督導,及時監測各鄉鎮結核病防治工作情況。
2、分析本市工作薄弱地區和薄弱環節,有針對性開展專項督導工作,完成規定的督導工作任務,督導時要注意督導工作質量,及時發現存在問題,幫助被督導鄉鎮和單位改進工作,提高工作質量。
(二)年度總結和考評
1、做好中央和省級專項資金結核病防治項目執行情況的總結工作,并上報相關的工作數據。