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篇1

[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04

Application of PBL teaching method in pediatrics teaching

WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu

Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China

[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting

[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application

嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識傳授給醫學生，還要求醫學生將其掌握的醫學知識轉化為醫學能力。PBL教學法[1]是由美國神經病學教授Barrows于20世紀60年代創立，并首先應用于醫學教學中，近年來越來越廣泛的被師生接受。PBL教學法中，中心內容是“問題”，把學習過程放在復雜的、有意義的問題情境中，教師引導學生通過解決模擬的真實問題，學習問題所包含的知識，并且形成解決問題的思路，掌握解決問題的技能，同時能夠培養自主學習、終身學習的能力。這些都區別于傳統的單純“教師講，學生學”的模式[2-3]。

1 PBL教學法對兒科學教師的要求

教師是教學的組織者和實施者，教師對PBL教學法的充分理解和應用常常影響教學目的的實現。

1.1 儲備知識，加強交流

教師要有充足的知識儲備，進行必要的同行交流，同時還要把加強積極思維作為努力的方向之一。隨著醫學科學的迅速發展，兒科學的理論、技術不斷更新，教師必須最快接受新知識，從而不斷提高自身素質，豐富知識容量以擴大自身知識儲備[4]。應注重同相關領域教師交流，準備好兒科學課程的同時，還要熟悉包括心理學、基礎醫學在內的相關學科知識，了解學生的心理和生理特點，使設計的問題能帶動學生回憶以前所學知識，并將這些知識恰當應用到要解答的問題當中去，同時引導學生去探求還沒有學習到的更深層次醫學問題。積極思維的能力需要不斷加強，從而在解答問題中，用自己的積極思考來引發學生共鳴，訓練他們的思維潛力，逐漸形成自主學習的能力。

1.2 合理設計問題

PBL教學法用引導代替呆板的單純知識傳授，主要手段是提出問題和解決問題。問題作為核心，需要下力氣精心設計[5]。設計問題前，兒科學教師必須清晰掌握課程內容的重點、難點，并且選擇恰當的臨床模擬病例，做到基礎知識和臨床內容相互關聯，使問題始終圍繞病例展開。

問題設計的框架是教學大綱。①復習學過的知識點，包括基本概念和原理，以夯實基礎知識。②預習未講授的內容，可以通過問題引出，隨著問題的解決，在掌握基礎知識的前提下，邏輯推理出即將學習的內容。與此同時，還能對之前學習方法的有效性進行評價和改正。③問題應足夠復雜。兒科學的復雜性決定問題的復雜性，問題的要點間應該具有緊密邏輯關聯，只有逐層深入的分步解決和必要的及時總結，才能最終認識到問題的實質，解決問題。解決復雜問題離不開邏輯的嚴密性，稍有疏忽就會前功盡棄的挑戰可以不斷激發年輕的醫學生對兒科學知識的探索欲望，進行主動學習。 1.3 融洽師生關系，營造參與氛圍

教學相長是教育工作者在教學實踐中總結出來的經驗和原則，師生之間應該是相互尊重、相互促進的關系。如何才能贏得醫學生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴不能，唯有扎實的專業知識、良好的教師職業素養和內涵豐富的人文底蘊可以。PBL教學法要求教學過程建立在平等的基礎上，通過對問題的討論進行教學，從而避免乏味的灌輸。

教師是學習的組織者和知識的傳授者，是學習過程中的引導者和促進者。兒科學教學具有特殊性，同內科學的內容既有重疊又有區別，學生往往喜歡套用內科學的內容，作為學習的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過來，內科學的知識又給解決兒科學問題提供了一定的基礎。所以，兒科學教師應該善于掌控學習的進程、方向、內容，通過在學習過程中的不斷對比和不斷啟發，引導學生主動發現兒科學的特點，從而解決問題，達到全面掌握兒科學知識的目的。

PBL教學法要求通過討論來解決問題，教師應該拋棄單純的講解，把問題貫穿在開放的討論之中。由于醫學生的思維活躍，發散性強，應重視討論中的恰當引導，通過關鍵點的提示、啟發，避免討論變成爭吵。同時，應該提前準備學習工具，必要的信息也應及時提供，以此來避免因為兒科學問題復雜而出現迷失方向的胡亂猜測。

應進行有效的分組教學。兒科問題的復雜性要求學生之間必須分工合作才能解決。同時，討論及互助也能營造良好學習氛圍。分組采用“異質分組”的原則[6]，同組內的醫學生應該在認知、性格上各具特點，這樣就可以有不同的認識方向、不同的認識水平，解決問題才能全面，從而取得較好的教學效果[7]。

2 PBL教學法對學習兒科學醫學生的要求

2.1 夯實基礎知識，學會融會貫通

熟練、全面掌握大綱要求的兒科學知識，融會貫通基礎課和其他專業課相關內容。兒科學同基礎課和其他學科臨床課程存在著緊密的關聯，很多知識是曾經學習過的且具有可比性[8-9]。因此，要復習學過的知識，預習未學習的知識，并且要把以前學習過的其他學科知識和兒科學綜合起來加以運用。

疾病的臨床表現可以以解剖學、生理學、病理學等理論來推導解釋；診斷和鑒別診斷通過臨床表現、查體、實驗室檢查，再綜合診斷學的知識做出；治療上要應用藥理學知識，結合病理生理制訂方案；疾病預防要通過微生物學、預防醫學知識來做出合理設計和解釋。

2.2 活躍的邏輯思維

思維活躍并且應富于邏輯性，進行正確推理并不斷產生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個器官、系統，故臨床表現復雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問題，這樣就要求醫學生主動的充滿熱情的學習和思考。

2.3 善于總結

兒科學內容是分系統、分病種、分步驟進行的，只有在學習過程不斷融會結合，及時總結，才能形成連貫的完整的系統[11]。

2.4 培養良好的溝通能力

提前接觸臨床工作中的非醫學內容。溝通在現實的醫療尤其是兒科醫療活動中越來越重要，溝通不暢直接導致延誤治療，引發糾紛。同患兒及家屬進行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應該在學習過程中著重相關練習。

2.5 強調培養動手能力

兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫生親自動手，僅僅依靠家長的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫學生必須積極主動地參與到實踐過程中，不斷的反復練習，用理論知識來指導操作。

3 PBL教學法在兒科教學中的實施

PBL教學法的獨特優勢在于實踐[13]。兒科學具有很強的實踐性，理論知識必須及時恰當地同臨床實際結合，才能使兒科實踐教學得到最大程度的完善。教學工作中的經驗表明，采用PBL教學法，能夠明顯提高醫學生理論與實踐結合的能力[14]。兒科學教學實踐中的分階段PBL方法如下：

3.1 第一階段：問診過程

3.1.1 熟練問診的內容和技巧 問診是醫生的基本功，對于兒科學尤為重要。兒科學的問診對象不同于其他學科，兒童往往不能表達或不能正確完整表達，家長或受情緒等因素影響而表達不確切等情況應充分考慮[15]。問診對溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學當中需要強調的問題。

3.1.2 問診問題應兼顧兒童特點 兒科學問診部分的問題設計要基于PBL教學法的原則和兒童的特點，問題應該是連貫問診內容的一條主線，所以問題的設計必須有一環緊扣一環的連續性。另外，問診模擬訓練的時間選擇應該合適，問診的內容要涵蓋所學內容，應選在完成兒科學的呼吸、循環、消化三大系統疾病的授課之后，過于提前會使醫學生產生迷惑或想當然的誤解。

3.1.3 A習復習和教師指導相結合 模擬問診前，醫學生要提前溫習掌握理論知識點，觀看教學視頻。接著由教師指導再次進行回顧，以牢牢抓住知識要點。同時還要進行必要的兒科學專業指導，強調兒科學的特點，包括溝通和提問技巧，辨別信息的準確性等。

3.1.4 角色扮演的教學方法 問診模擬訓練中，醫學生互換角色分別扮演患兒、患兒家長和醫生進行相互問答，從不同角度對問題進行思考和理解，著重強調兒科疾病癥狀所具有的特點。內容包括，呼吸系統模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經系統模擬暈厥、抽搐，循環系統模擬心悸、青紫，泌尿系統模擬水腫、血尿、少尿等。詳細問診并完成臨床表現的整理紀錄之后，教師把設計好問題提出來：如臨床表現的產生原因是什么？提示哪些疾??？如何提煉語言以完成主訴、現病史、初步診斷等等。進一步引申出來啟發性的提問：下一步需要做什么？進行的哪些實驗室及輔助檢查？怎樣進行治療？治療效果預期有哪些？治療中間可能出現的情況有哪些？疾病將如何演變等。

3.1.5 兒科學問診訓練的要求 兒童同成年人的區別應該著重突出[16]；問診過程完整有序；問題具有針對性的同時，還應使醫學生體會到挑戰性的壓力。

3.1.6 具備醫生角色的責任感 問診訓練任務置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會真實，可以加深對知識點的理解，更能使醫學生感受到兒科醫生的責任和壓力，迫使其必須及時思考如何解決眼前的問題，培養獨立的創造性思維，促進醫學生盡快進入臨床兒科醫生的角色。

3.2 第二階段：查體過程

3.2.1 把握主線 兒科學查體階段的PBL教學法，就是通過一系列緊緊圍繞查體的要點和細節展開的問題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過程。仍然要強調兒科學的特點，把兒童的生理病理特點主線貫穿整個查體教學過程[17]。

3.2.2 兒科學的查體教學 包括示教和訓練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫學生形成良好互動。操作訓練中鼓勵學生勤于動手，并不斷巡查各組操作進度和準確完整程度，糾缺并指導反復練習，使操作要點不斷強化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強調的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點，特定情況下，在遵守原則的前提下適當調整查體順序以及手法。教師應該和學生以平等的身份參與查體過程，分飾不同角色，以便在檢查和問答過程中進行實時指導和糾錯。教師先扮演患兒，查體過程中表演各種癥狀，醫學生查體，之后交換角色，最后由學生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。

3.2.3 問題的適當穿插 比如，查體開始前提問：兒童查體同成人的區別是什么？不同年齡段體格發育的特點有哪些？查體進行中間提問：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。

3.2.4 需要強調的兒童特點 兒童尚未發育成熟，查體具有自身特點[18]。例如，神經系統查體：生理反射出現和消失的時間、特殊的反射如面神經癥等，查體順序應先進行刺激輕的項目，刺激較重的項目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點應被反復提及，還要引導學生根據血流動力學改變來推導癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運用手掌，發現有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應該被留意，比如2歲以內可觸及肝臟可以是正常情況等。

3.2.5 注重多媒體教學 多媒體手段已經廣泛應用到醫學教學中，使得教學更為直觀，一些少見的的特殊體征可以容易并且反復獲得，比如嚴重的佝僂病骨骼改變、嚴重貧血面容、少見的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態進行對比，加深記憶。少見體征的獲得，很好地彌補臨床教學中典型病例不足的情況。

3.3 第三階段：醫囑過程

3.3.1 醫囑是診療的最直觀體現 完善的醫囑應該能夠正確反映出診療的原則，體現出診療的方法[20]。兒科疾病的特點決定了兒科醫囑的特點，如兒童病情變化快，醫囑往往臨時給予，便于及時調整；兒童醫囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。

3.3.2 醫囑練習中的問題 不斷設問是PBL教學法在醫囑過程中的要求。需要強調的是，在醫囑練習中要牢記兒童疾病特殊性。常規醫囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護理種類，如腫瘤疾病的特殊護理常規、腎病的護理常規等；喂養膳食的種類、數量、熱量的計算及需要監測的體征等。治療醫囑：不良反應、對生長發育的影響應該被充分考慮；體表面積、體重的計算決定給藥的劑量；根據兒童年齡特點選擇給藥途徑；必要的鎮靜是否應該給予等。檢查醫囑：應該嚴格根據病情選擇實驗室檢查，射線等檢查對兒童的影響應該被考慮等。

先由學生對病例進行醫囑處理，之后提出問題，由學生解答，組織大家點評，修改醫囑。使學生逐漸掌握醫囑的規律、程序，從而更完整地完成醫囑練習，更全面地掌握相關醫學知識。在醫囑練習中，還應該提供一些有錯誤的醫囑，引導學生通過討論找出漏洞并改正，以增加對知識點的理解和記憶。

3.4 第四階段：考核

考核是對教學和學習效果的檢驗，合理的考核可以督促教師改進教學方法，同時激勵學生學習[21-23]。

PBL教學法考核的內容不再是傳統的筆試及口試，而是把兒科學的臨床綜合技能放在問題的提出和回答中，通過教師和醫學生的互動，了解醫學生對知識的掌握程度，綜合評價。整個考核過程是對兒科學教師工作的評價，教學問題設計的是否合理、知識點是否被重視都會在考核過程中得到體現，同時在評分后及時組織點評，達到全面掌握知識的目的，最終提高醫學生未來實際工作的能力。

通過考核，兒科學教師能夠更加完善教學技巧，豐富教學經驗；醫學生也能發現不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學任務順利圓滿完成。

4 總結

通過在兒科教學中實施PBL教W法，課程教學質量和水平都有了顯著提高?？偨Y起來，就是要求兒科學教師明確教學目的，合理安排教學過程，充分準備教學問題，調動學生學習積極性，不斷地反復提出問題、解決問題，重點突出，知識點全面，并且進行恰當的考核與知識點回顧[24]。學生要把兒科學理論知識同實踐操作良好結合，在特定的場景中通過問答、互動完成理論知識的學習，反復預習、復習、糾錯，以更好掌握細節。

PBL教學法應該在兒科教學工作中進一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養合格的具有創新性的醫生提供有效手段。

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篇2

1強調兒科學的特點

    學生們很實際,第一堂課都來體驗,倘若教師講 課不能引起他們的興趣，以后教師在課堂上就很少 見到他們了。因此,第一堂課一定要精心準備，充分 調動學生的學習積極性。筆者的第一堂課是中醫兒 科學基礎，上課伊始,談到學習兒科學的意義時，除 了講述一般的意義，還應特別強調學習兒科學對于學生個人生活的重要性。學生都是20出頭的青年 男女,戀愛是他們必然經歷的重要事件,結婚生子是 他們不久將要面臨的現實問題。提醒學生，應該將 兒科學作為未來生活的必修課。兒科學有自身特 點，不是內科學所能代替的。因為孩子不是成人的 簡單縮影,小兒有自己的生理病理特點，需要特別了 解。如望聞問切四診的應用，小兒與成人就有很大 不同。問診在成人四診中很重要，而兒科素有‘‘啞 科”之稱，問診有一定困難；小兒寸口部位短小,又 易哭鬧，切脈亦難。但小兒肌膚柔嫩,反應靈敏，因 此望診和聞診在小兒四診中尤為重要，年輕父母和 醫生對小兒的反應要像藝術家一樣有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,這樣才能及時發現問題，抓住要領，不 至于釀成不良后果。例如怎樣從孩子的哭聲判斷其 訴求與病狀,從孩子的唇色了解病情等,這樣將枯燥 乏味的理論與學生自己的生活聯系起來，引起同學 很大的興趣。

在講解臨床各論時,也時時注意突出兒科特色。 如講授口瘡一病時，學生以為口瘡即相當于西醫學 的口腔潰瘍,似乎與過去所學沒什么特殊區別。老 師應要求學生認真閱讀教材,找出口瘡與口腔潰瘍 的不同點。經過啟發，學生發現口瘡是小兒特有疾病,為外感風熱之邪所致,有發熱癥狀,病在表，多為 實；而口腔潰瘍不獨小兒，成人亦患，是慢性反復發 作的疾病，一般不伴發熱,病在里，多為虛。通過這 樣的比較，學生既加深了對原有口腔潰瘍的認識,又 增加了新的知識,拓展了思路,知道同樣的口腔潰瘍 有不同的內涵。這樣的學習方法很好地激發了學生 的思辨力。

2注意結合中醫經典

    中醫經典是中醫學生學習的重要內容，但學習 臨床課程時能夠回憶起中醫經典的學生為數不多。 大多數學生的經典知識與臨床內容是脫節的。根據 筆者的臨床與教學體會,臨床實踐中靈活應用經典, 既能提升學生臨床認知能力，也能加深對經典的理 解。因此,筆者在教學中很注意結合經典。小兒疾 病以外感熱病為多,最常涉及《傷寒論》及《溫病學》 內容。兒科學中時行疾病學生容易與溫病聯系，有 些疾病不易聯想到溫病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要讓學生理解得更透徹。如麻疹、丹痧為 熱毒溫邪,皮疹為紅色斑丘疹，病在肺衛，要引導學 生用衛氣營血的辨證體系認識;水痘、手足口病則為 濕熱毒邪,皮疹為丘皰疹，病在肺脾,就要用三焦辨 證體系認識。對于那些不易聯想到溫病的疾病，要 引導學生尋找溫病學的證據,如流行性、傳染性以及 衛氣營血各個階段的表現。學生自己找到了證據， 理解自然就很充分。通過具體病例的學習，學生既 對溫病學中的一些理論有了切實的了解,又能從溫 病學理論的高度對具體疾病有所認識。教學沒有停 留在照本宣科上，學習便有了深度。

經典理論如此，經方的應用亦如此。小兒為 “純陽之體”熱病多見，一般認為《傷寒論》之經方 辛溫大熱,似乎少有應用，實則不然?？却彩莾?科臨床最主要的病證，麻黃湯、小青龍湯多有作為。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗湯從初期用到極期， 功不可沒。但筆者提醒學生要時時注意小兒臟腑嬌 嫩、臟氣輕靈之特點,對麻黃、桂枝大辛大熱之品,不 可堆砌,取其中病即可，故選用麻黃湯去桂枝之 三拗湯,而棄用麻黃湯。通過這樣的解讀，學生對小 兒特點、肺炎喘嗽以及經方在兒科臨床的應用有了 提綱挈領的認識。這是學生自學不易體會的，教師 的教學作用顯而易見。

篇3

1.1 不能正確認識教學查房與護理查房 

部分帶教老師不能區別實習生在病房的護理查房和教學查房，將其混為一談。主要表現為缺乏計劃目標、不深入分析探討病歷，不能形成雙向教學；在查房過程中，帶教老師僅給實習生分配簡單的任務，不重視臨床思維的培訓，如醫囑執行、配制藥物、打針發藥等。 

1.2 講座型教學查房 

帶教老師照本宣科的講述病因、發病機制、護理診斷及護理措施等，采用填鴨式教學，將本應在理論課學習的理論知識在病房再次講述[2]。這樣的教學方式同樣缺乏對學生臨床思維能力的培養，壓制學生的主動參與意識，久之則使學生養成被動接受知識的習慣，不能主動吸收知識。 

1.3 實習生差異問題 

兒科護理實習所包括的?？票姸啵鐑瓤?、兒科、外科、婦產科等[3]。并且不同?？频膶嵙暽趦嚎茖嵙晻r間和實習要求有一定的差異，這就導致教學查房中帶教老師需要面多不同?？频膶W生采用不同的教學方法；另外，實習生實習期的差異也使其對醫院環境、臨床知識和操作熟悉程度有一定差異，故帶教老師需采用差異性教學。 

1.4 學生參與教學查房的積極性較差 

由就業壓力和考研壓力的影響，很多實習生缺乏主動性和積極性，更有甚者出現不尊重教師、不遵守制度的情況，故導致教學查房質量較差。 

1.5 教學查房做不到因材施教 

實習生的層次存在差異，本科實習生在理論學習方面有較好的基礎，但缺乏動手能力，需要通過教學解決理論聯系實際的問題；?？萍爸袑Ｉ话阌幸欢ǖ膭邮帜芰Γ耘R床教學查房則需要在問題的深度上有所側重。但目前多數教學查房活動沒能做到因材施教，教學效果平平。 

2 兒科教學查房問題的解決方案 

2.1 采用“基于問題學習法”（Problem-based learning，PBL） 

首先帶教老師要做好充分的教學準備，熟悉病人病歷并做好查房計劃，告知實習生提前做好準備。查房中由實習生先進行查體、輔助檢查并提出問題，主查護師對問題進行補充，并對患者詢問，之后對實習生進行提問。返回辦公室后進行進一步討論。以提高學生的臨床思維及判斷能力為首要目的，確立學生重視學習、終身學習的觀念，從而促進學生從“理論型”向“素質型”轉變。 

2.2 因材施教 

針對不同層次、不同?？频膶嵙暽捎貌煌慕虒W方案。對本?？频膶嵙暽诮虒W查房中區別教學側重點，加大臨床專業教學查房的深度，深入發掘典型疾病的教材內容之外的發展狀況。而針對其他?？萍俺醮螌嵙晻何炊频膶嵙暽鷦t采取以基礎理論和基礎技能為主的教學手段，使實習生了解兒科臨床護理對今后工作中的要求，以方向導向型教學提高學生的學習興趣。 

2.3 活躍討論氣氛 

充分調動實習生的討論積極性能夠有效提高學習效率和分析能力，克服個人思維定勢，多角度全方位思考問題、解決問題。討論要以保證病房秩序為根本，不能影響患兒的休息，在討論中對于積極發言者提出鼓勵，糾正錯誤思路，能夠有效提高學生的學習興趣。 

2.4 問診和體格檢查的標準化 

教學查房應根據診斷學要求采集病史和體格檢查，在與患兒和家屬交流中應避免使用醫學術語，而師生交流則應降低口語使用頻率。在體格檢查中如何控制手法的力度和技巧，從而保證患兒配合檢查是教學查房中應解決的問題。 

2.5 日常查房與教學查房結合 

在日常例行查房中，讓實習生體驗護士與患兒及家屬溝通的作用，通過對患兒及家屬提問，使實習生學習溝通交流的技巧、家屬掌握患兒的病情。教學查房存在時間較長、學生數量較多的特點，這就需要合理安排教學查房的時間和帶教老師，提前做好延時準備，避免因為時間沖突而影響其他工作。 

3 結語 

作為一門特殊的臨床學科，兒科學臨床教學查房還存在很多問題，涵蓋教學內容、教學對象和教學方法等多個方面。兒科學涉及到兒科多系統的疾病及兒童保健，包括內容及其豐富，只有帶教教師端正教學態度，提高自身素質，及時更新教學內容，使自己的業務水平和授課技巧不斷提高，并在教學中加強學生的素質教育，促使學生積極學習、主動學習，培養學生熱愛兒科護理學專業，提高學生發現問題、解決問題的能力，掌握專科的操作技能，才能保證兒科學教學的可持續發展。 

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篇4

中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2017）12-0235-02

兒科學是研究胎兒至青少年時期生長發育、保健及疾病防治的一門綜合性醫學學科。不僅有其正常的解剖生理特點，且在病機、病因、臨床表現、診斷、治療等方面均與成年人有較大差異。針對這樣的綜合性學科，傳統兒科教學的“理論靠課堂，實踐靠病房”方式頻現弊端，改革迫在眉睫，目前常見的改革方式主要有以下：“PBL”教學方法互動式大課教學、雙語大課教學、典型病例示教法、模擬病人或角色扮演法、典型病案分析法、臨床實踐教學法、臨床技能模擬訓練等等，本文主要就PBL式教學進行探討，PBL式教學其是以學生為主體和中心環節，以培養學生學習興趣，提高學生臨床實際工作能力和綜合素質為目的，改變我們的教育模式提高教育教學水平（有研究表明教學方式影響著學生對學校生活的滿意度和成就感），最終形成互動式、多層次、科學的實踐教學模式。

一、PBL概述

PBL，是由美國醫學教育改革先驅Barrows教授在1969年首創，在1969年加拿大的McMaster大學將其引入醫學教育，現已成為國際上較為流行的教學方法。它是指在臨床授課前期或臨床授課的過程中，把問題作為基礎、以學生為主體、以教師為指導的小組討論式教學方法。著重把學習的內容賦予到有現實意義的問題情境中，通過探討方式來解決問題，學習問題中所涉及的知識，形成解決問題、綜合分析能力、自主學習的能力。PBL教學模式與傳統的醫學教育模式在設計理念、操作過程、實施效果等方面有著本質區別，兩者相比PBL的優勢在學生主體上體現得淋漓盡致。傳統教育模式中學生的積極主動性嚴重欠缺，而PBL教學法有獨特的優勢，故已逐漸成為我國乃至全世界醫學教育改革的一個研究方向，同時PBL所涉及的知識面較廣，這與我國所倡導的素質教育模式不謀而和，在提高專業知識能力的同時全面發展。所以1986年，上海第二醫科大學和原西安醫科大學率先將PBL引入我國，1990年以來，引進PBL的院校逐漸增多，如原湖南醫科大學、第四軍醫大學、暨南大學等這些院校在基礎課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

二、PBL教學模式實施

將PBL的理念應用于兒科學上，其學習過程可分為四段：教師背景知識講解并提出針對性問題，學生針對問題收集資料，小組討論，解決問題。

問題的提出及其對老師的要求：問題是靈魂，課程內容被嚴謹地安排在這些問題之中，問題設計是取得良好效果的前提，如何設計有現實意義的、有價值的問題是對老師的一個考驗，其不僅需要扎實的專業基礎，更要有縱觀全局的大局觀。具體要求如下：（1）問題必須能引出兒科學的概念原理；（3）問題要難易得當，考慮學生自身的專業課水平，符合學生可受用狀態；（3）問題能夠激發學生的動機，鼓勵他們去探索；（4）問題應是開放的、真實的，具有前瞻性。比如小兒結核教學：可以提供“18月幼兒，咳嗽，低熱6周”病史后，讓學生追問問題以建立“原發性肺結核”的診斷、治療、預后、預防及新進展等。所以就要求教師要不斷更新自己的知識體系做到與時俱進，不斷提高綜合素質。PBL教學模式不同于以往以教師為中心的傳統教學模式，教師在整個教學過程中的作用更加重要，除了授課還要引導學生在大方向上不偏離問題，同時要靈活變通，要做到因課制宜。學生和老師的有機配合，才能使PBL教學質量達到最佳。

收集資料：PBL強調問題整個教學過程都圍繞問題開展。它通過確定討論主題—分析問題的方式將學生引入問題情境。在PBL教學模式中學生是問題的解決者和意義的建構者，學生必須具備一定的解決問題的技巧與能力。如何搜集有利信息、有價值并緊扣主題的資料，然后進行信息的整合與處理，是復雜而艱難的過程。對學生有較高要求，故在PBL中，應循序漸進，有傾向地培養學生查閱文獻的能力。同時要借助互聯網，搭建兒科教學資源平臺，平臺上有大量的病例，涉及新生兒、血液病，腫瘤、免疫呼吸、心臟、消化、腎臟、神經、內分泌、急救、感染方面。以便學生搜集信息。

小組討論：PBL中的學習小組一般由6—8人組成，若人數過多，部分學生會依賴其他學生提出的解決方案，而不能發揮自身的能動性，無法達到PBL的教學效果。且人員組成應在一定時間內保持相對穩定性以便形成較好的團隊關系，并充分體現學生自身的特點，最佳效果是互補長短，小組中各成員應能充分發揮個人的知識能力水平，充分發揮個人見解的獨道性，共同協作提出解決問題的最優方案。在討論的過程中可提高學生的溝通交流能力。

三、問題解決的方法及程序

學生在進行PBL前應精心策劃好解決問題的程序，學生可以PPT的形式展示自己的方案，各自負責PPT的講解，或通過多媒體教學、電視教學、網絡教學等方式回答老師和同學的疑問和問題，并分工合作以推進解決問題。老師應鼓勵每一個成員積極地參與討論，幫助控制學習進程，根據情況給予適當的引導，防止離題太遠或輕重倒置的現象出現，對于有爭議的問題做適當引導確保達到學習目標。在PBL中，學生應自主、積極參與學習。學生的學習態度直接影響PBL的教學效果。教師在設計問題時應考慮到如何調動學生學習積極性的各個因素，激發學生學習興趣、啟發學生主動性自覺性。

四、評價方式與結果

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對于多家媒體所報道的“兒科醫生荒”與兒科看病難的原因，不少醫學專家認為，這在很大程度上應歸咎于兒科專業的停招。

1983年，我國曾設立兒科本科專業，但在1998年高校本科專業目錄調整中，教育部為拓寬專業面，推行寬口徑通才教育模式，醫學院的本科教育中取消了兒科專業，被合并到其他專業，代之以寬口徑的臨床醫學專業，兒科學則成為臨床醫學專業中的一門課程。至此，全國醫學院校兒科專業已經停止招生17年。筆者認為，兒科專業的取消與停招，是造成近年來兒科醫生短缺局面的根本原因。

在醫學專家看來，兒科醫生所服務的對象主要是未成年人，低齡患兒生病后，他們不能準確描述病痛的原因、位置，甚至大部分患兒都還未學會說話。此外，兒童患病常常具有發病急、病情變化快等特點，這就要求醫生必須具備非常豐富的專業知識與臨床經驗，否則很容易誤診。所以，給患兒看病與給成人看病有較大區別，兒科醫生并不是成人醫生的“縮小版”，兒科專業也不等同于主要面向成年人的寬口徑的臨床醫學專業，而是相對窄口徑，具有兒童特色的兒科醫學專業，具有不可替代性。

包含兒科在內的臨床醫學專業則是一個寬口徑醫學本科專業。兒科僅是臨床醫學專業的一門專業課，所學兒科課時并不多，學得既不專又不精。如果臨床醫學專業本科生去當兒科醫生，基礎很不扎實，很多醫生未學過兒科醫學知識，不得不在實踐中邊干邊學，這不僅大大延緩了其專業成長的腳步，而且在看病中誤診率也要高一些。

據專家介紹，如果學生本科階段學的不是兒科專業，而是臨床醫學專業，大學畢業后要花1-2年考取相關執業資格，還要經過至少3年規范化培訓、再經過2-3年的?？婆嘤柡蟛拍艹蔀橐幻细竦膬嚎漆t生。當然，穿上白大褂在兒科坐診，要當一名好醫生，又至少需要5-10年的專業沉淀，這意味著培養一名兒科醫生至少要花10年以上的時間。

所以，一些大醫院并不歡迎由寬口徑臨床醫學專業畢業生“轉行”而來的兒科醫生，更企盼醫學院校對口兒科專業培養的兒科醫生，所以不能僅靠寬口徑臨床醫學專業去培養通用型或全科醫生去診治包括低齡患兒在內的所有的病人。而且，靠寬口徑臨床醫學專業本科畢業生“轉行”方式培養兒科醫生速度慢如蝸牛，廣西政協委員錢學明在調研中發現，從1999年至今，我國兒科醫生僅增加了5000名，兒科醫生的培養速度遠遠趕不上社會需求的增長速度。

多管齊下填補“空檔”期

今年2月24日，在國家衛計委和教育部聯合召開的新聞會上，教育部高教司宣布，教育部將恢復和擴大兒科專業招生，每?。ㄗ灾螀^、直轄市）至少有一所高校舉辦兒科本科層次專業教育，力爭到2020年，使全國兒科醫師總數達到14萬人以上。

但是，不僅5年的本科教育需要時間，而且從本科畢業到成長為一名有經驗的成熟兒科醫生，還需要5-10年的臨床經驗積累。換句話說，即使從今年開始恢復和擴大兒科專業招生，至少也要10年以上的時間，才會有第一批相對成熟的兒科醫生成長并補充進來，而要填補兒科醫生培養的十年“空檔”期，緩解10年“空檔”期的“兒科醫生荒”，則必須多管齊下。為此，筆者提出以下建議：

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[Abstract] Wan An Fang is a prestigious medical book in Japan's Kamakura era. In all of 62 volumes， there are 11 volumes about pediatrics contents. In Wan An Fang pediatrics， 95 percents of the contents are reproduced in You You Xin Shu. There are three citation principles： firstly， excerpt the literature of the common multiple disease in author's era； secondly， the medicines contained in the prescriptions are easy to get at that time in Japan； thirdly， practical and effective by cutting out the superfluous. Each recorded disease has detailed classifications and comprehensive discussion. The readers can enrich the ideas of pediatric treatment and syndrome differentiation by reading.

[Key words] Wan An Fang； Pediatric literature； Application value

《萬安方》全名《覆載萬安方》[1]，是日本著名的大型醫學全書，由日本鐮倉時代（1185～1333年）的僧醫|原性全所撰，完成于嘉歷二年（1327年）。該書由作者征引輯錄中國宋、元時期大量的醫學文獻，并加以整理分類而成。其中卷第三十九至卷第四十九共11卷為兒科部分，占全書篇幅的六分之一。這部分內容引錄了中國的醫學文獻100種，按病分門，門下列證，共記載了小兒驚癇、傷寒、咳喘、疳病、泄瀉等近百種疾病的辨證、方藥、相關治法及初生小兒養護法。

《萬安方》兒科部分內容雖均摘錄于中國醫書，但所摘錄的內容又自成一體，獨具特色。筆者從學術淵源、學術特色、學術價值三方面來探討《萬安方》兒科部分的內容、特色及其價值：探究其淵源，分析其摘錄諸醫論方藥的原則；總結其診療特色和處方用藥特色；最后結合現代中醫兒科學的內容，淺述其兒科部分的應用價值。

1 《萬安方》兒科部分文獻來源

《萬安方》兒科部分所摘錄的內容均標明了出處，可供整理歸納其文獻來源及引用情況；在多處卷首或卷末均有“《幼幼新書》第幾卷出之”的標注，經與《幼幼新書》相對照后發現，所摘錄的內容雖出自100種醫籍，但是大部分內容轉引于《幼幼新書》，即從《幼幼新書》中摘錄其所記載的歷代醫籍的內容；又考慮到盡管其文獻來源十分廣泛，但作者摘錄各家文獻時應有一定的規律和原則，故今擇其重點，通過考察被摘錄較多的《幼幼新書》的引用情況，以此來總結作者撰寫該書兒科部分的原則和規律。

1.1 兒科部分文獻來源及引用情況

統計引用總次數達到20次以上的醫籍，以及對各醫籍醫論、方藥引用的次數；再將該書相關內容與《幼幼新書》的內容兩相對照，統計引用各醫籍原書和轉引于《幼幼新書》的次數，得到數據見表1。由表1可知：《萬安方》兒科部分的內容主要來源于中國醫籍《太平圣惠方》《千金方》等大型綜合醫籍和《張渙》《吉氏家傳》《茅先生方》等眾多醫家的醫籍。其中兒科諸證候的癥狀、辨證的理論主要來源于《諸病源候論》《圣惠方》《千金方》《嬰童寶鑒》；而所摘錄的方藥來源極廣，有《圣惠方》《千金方》之類的綜合醫籍，也有各個醫家的醫籍、經驗方、家傳方等。但是，此部分所摘錄的眾多醫籍的內容，僅有少量是從原書中摘錄出來的，約95%的內容均轉引于南宋劉P等所編撰的《幼幼新書》，由此可知，《幼幼新書》是《萬安方》兒科部分最大的文獻來源。

1.2 對《幼幼新書》摘錄情況

經統計文獻來源發現，《萬安方》兒科部分大量內容均轉引于《幼幼新書》?？紤]到《幼幼新書》本身又是一部總結其以前的中醫兒科學成就的大型醫籍，故將《萬安方》兒科部分從《幼幼新書》中轉引的內容，與《幼幼新書》原書的內容兩相對照，從中推斷出作者引證文獻的原則，有助于了解《萬安方》兒科部分的編撰規律。

考察兩書中論述小兒疳病的內容：《萬安方》卷第四十五“小兒七”，論述了小兒諸疳病的辨證論治和方藥；《幼幼新書》卷第二十三至二十六載小兒疳病的內容[2]。將《萬安方》與《幼幼新書》的相關內容對比后得到如下結果：

《萬安方》小兒疳病部分所論述的門類不到《幼幼新書》諸疳中所列門類的二分之一，且考察具體內容發現，《萬安方》對五疳、十二疳、二十四疳候的論述遠不如《幼幼新書》詳細。又根據《萬安方》卷第四十五結語“以上諸疳，自《幼幼新書》第二十三卷至第二十六卷四個卷中出疳種類四十條。事繁證多，臨于病家，卒難辨知之，是以今世常所現行，聊抄易識錄之，廣可見本方而已”[1]1183-1184。故可推斷其摘錄文獻的原則之一是：選擇日本當時常見的病證，摘錄歷代醫籍文獻中對這些病證的論述和方藥，略去其他少見的病證，從而避免了繁瑣的論述。 再考《萬安方》小兒疳病部分第一節“諸疳”的內容，該節論述了五疳辨證。開頭一段是對五疳病因病機和辨別的論述，辨證之后又列舉了紫霜圓、黃耆飲子等五則方劑，通治五疳。這些內容轉引于《幼幼新書》卷第二十三的五疳論，而《幼幼新書》五疳論中仍有大量的方劑未被轉引。作者|原性全在《萬安方》該節的末尾闡述：“以上總治五疳良方如斯。凡各治一疳之藥方，可見《幼幼新書》卷第二十三卷?；蚺｜S、蘆薈，或干蚵o、蟾蜍等，藥材則難得，故不抄載之。疳病尤重，治療亦難矣。”[1]1155由此可知，在《萬安方》的兒科部分，作者是本著“方中藥材在當時易得”的原則來抄錄方藥的。

以上兩例分析了《萬安方》小兒疳病部分征引《幼幼新書》的規律，具有這種摘錄特點的內容，在該書兒科部分各卷均有分布，且在相應卷次或章節的末尾均有標明。通過以上分析可知，《萬安方》兒科部分對《幼幼新書》的引錄原則主要有三個：第一，根據作者所處時代的治病所需，摘錄常見多發病證的相關文獻；第二，方劑所載藥材在當時當地易得；第三，刪繁就簡，實用有效，略去相關門類中過于繁瑣的內容。

2 《萬安方》兒科部分的學術特色

《萬安方》的兒科部分，卷第三十九、四十為初生小兒將養之法；卷第四十一至四十七，每卷論述一種類型的疾??；卷第四十八、四十九為小兒雜病。其詳論的病證類型并不多，如卷第四十至四十七分別對小兒驚癇、中風、傷寒、瘡疹、發斑、咳喘、瘧疾、溫熱諸病、骨蒸勞氣、黃疸、寒疾、胃腹諸病、疳病、泄瀉痢病、丹毒等做了詳細的論述，每一病下分類繁多，廣納諸方，羅列各家之說，對諸證逐一進行全面闡述，然而其所摘錄的各家醫論觀點相似，眾多方劑涵蓋該證候論治的各個方面。

例如，卷第四十一“小兒三”，詳細論述了小兒驚癇證候的辨證分類和方藥。分為六節：驚候、急慢驚風、急驚風、慢驚風、天、諸癇。

“驚候”一節為總論，首先援引巢元方《諸病源候論》之說，闡述驚癇的病因病機：血氣不和、熱實在內、心神不定，所以發驚，甚者掣縮變成癇[1]1042。接著征引《小兒形證論》《惠眼觀證》之說，根據癥狀不同，將驚候又分為驚邪傳入肝心脾肺腎的“五臟驚傳候”。《小兒形證論》和《惠眼觀證》兩書之說雖大同小異，但作者將它們一一羅列出來，全面闡述了五臟驚傳候的辨別。本節最后摘錄了來自《圣惠方》《博濟方》《劉氏家傳》等書的十余首方劑，諸方主要圍繞“心熱發驚”的病機來論治，用藥主要從以下幾個方面入手：①甘寒養陰與苦寒清熱之品同用以清熱解痙，如羚羊角、犀角、麥冬、玄參等配伍黃芩、龍膽草、山梔子等；②清心熱開竅，用辰砂、龍腦等；③重鎮安神，常用龍齒；④扶正安心神，用人參、阿膠、茯神等；⑤亦有用下法化痰利膈，引《博濟方》金花散，用川大黃、樸硝、干葛、炙甘草。

在“急慢驚風、急驚風、慢驚風”三節，論述了小兒驚的兩種類型――急驚風、慢驚風的辨別和方藥。引《養生必用》《錢乙附方》《萬全方》《圣惠方》《病源論》之說來論述急、慢驚風的病因、病機和鑒別。諸書之說大同小異，觀點均為：急慢驚即是古醫經方論所謂的陰陽癇，陽癇屬腑，陰癇屬臟，皆由內有積熱、外感風邪而發，候有速遲，因而為名[1]1046。驟見壯熱抽掣、痰壅口噤者，謂之急驚；心神不安、嘔吐痰涎、睡中多驚、乍發乍靜、荏苒經日者，謂之慢驚。末尾又摘錄“漢東王先生論”部分內容，提出小兒驚風可醫者11種，不可醫者7種。每節又相應摘錄數方，急驚風常從清熱鎮驚論治，多用青黛、辰砂、天竺黃等，亦有用瀉下除邪之藥，如牽牛子、巴豆霜等。慢驚風諸方則遵從“陰癇屬臟，于癇方中用溫藥”的原則，在鎮心驚開竅的基礎上，用藥偏溫，多用溫燥豁痰之品，如半夏、天南星、白附子等；又用桂心、附子、干姜等溫陽；且提出從“脾困”論治，用醒脾扶正之品，如白術、厚樸、草果子、人參、茯苓等；亦有解表之法，用麻黃、荊芥穗、防風等。

小兒天證，其癥狀與驚怔頗相似，故亦編入卷第四十一?！疤臁币还?，首先引《幼幼新書》《太平圣惠方》《諸病源候論》《全嬰集》之說，論述天的病因病機和癥狀：“小兒天者，由臟腑風熱，脾胃生涎，痰涎既生，心膈壅滯，邪熱蘊積，不得宣通之所致也。”“其曰天吊（）者，蓋出于驚風之候也。以其手足搐搦，眼目上戴，如魚之著釣，遂以為名?！盵1]1055諸書之說互為補充。其后也摘錄數方以及灸法，方中用藥較為駿猛，其治多以開竅解痙為主，用麝香、辰砂、地龍、干蝎等，還常用峻下之品巴豆。

“諸癇”一節論述小兒三種癇――風癇、驚癇、食癇的辨證、鑒別及用藥。引用《千金方》《諸病源候論》《秘要指迷方》之說，論述三種癇的辨證要點及論治原則，又本著“風癇可下之，驚癇不可下之，食癇早下則瘥”[1]1059的原則，分別摘錄數方。風癇多熱，方中主要從驅風清熱為治：驅風用麻黃、防風、獨活等，清熱用黃芩、黃連、生干地黃、地骨皮、羚羊角等；驚癇多從豁痰除涎、鎮驚開竅為治：用天南星、半夏、麝香、丹砂、犀角等；食癇則在鎮心驚的基礎上常用巴豆以攻下。

以上是卷第四十一驚癇有關證候的內容。

又如，第四十六卷“小兒八”，對小兒泄瀉、痢疾作了非常詳細的論述。全卷共分為27節，根據其內容，又可分為兩大板塊：第一至第十五節，論述小兒泄瀉證治分類；第十六至第二十七節，論述小兒諸痢證的辨證和方藥。

泄瀉一病中，第一節總論，首先論述泄瀉的定義、分類、癥狀，引《養生必用論》和《茅先生方》之說。其后列舉十余方，這些方劑并未明確注明治療何種泄瀉，且有數方標注“治小兒一切泄利”，說明該處作者意在列舉諸瀉利的通治之方。但是，究其用藥，則諸方亦各有寒熱補瀉的側重，經歸納總結，發現這些方劑主要包含了小兒泄瀉治療的四法：①調寒熱：寒性泄瀉方中入溫熱藥，如干姜、附子、砂仁、草果等；熱性泄瀉方中，入黃連等；而大多泄瀉是由寒熱不調所致，故方中常常寒熱并用，黃連與干姜配伍，或黃連與吳茱萸配伍。②收澀法：久瀉不固者，需入收澀之品，如赤白石脂、龍骨、訶子、象斗子等。③通因通用法：方中入巴豆、大黃等。④補虛扶正法：方中入人參、白術、阿膠等。 此外所列舉的《孔氏家傳》“茯苓圓”提出了瀉利用分利水道法，用白茯苓；《王氏手集》妙應散治腸虛受風泄瀉，方中入風藥木賊、荊芥等。

四十六卷第二節至第十五節分別論述了十種瀉利――積瀉、驚瀉、傷瀉、冷瀉、熱瀉、洞泄、水谷瀉、暴瀉、曩瀉、蟲瀉，和久瀉后的變證――利久不止、利渴不止、下利羸瘦、利瘥后遍身腫。雖然分類極細，病證眾多，但其辨證方法不外乎寒、熱、虛、實，只是因癥狀的變化而定其名，例如，暴瀉是由腸胃虛，暴為冷熱之氣所傷而卒利，故名暴瀉；曩瀉則是由秋夏晨朝中暴冷之氣，熱氣在腹不得泄，冷熱氣相并，連滯不瘥，故名為曩瀉[1]1196-1197。而諸瀉利的治方，也不外乎總論中的“四法”，只是擇藥方面略有區別。

在痢證板塊中，也是先總論痢證的分類、癥狀，主要引《幼幼新書》《茅先生方》、漢東王先生《家寶方》等的說法。痢證的分類眾多，較于泄瀉一證，其主要特點是所瀉下之物：或赤或白，或赤白相間，或為膿血，或為純血等等。其后又分別論述了八種痢――冷痢、熱痢、冷熱痢、白膿痢、純血痢、膿血相雜痢、五色痢、休息痢以及脫肛證。而其治療方藥中，也包含了泄瀉治療的調寒熱、收澀、通因通用、補虛扶正四法，只是方中又常常加入止血之品――炒槐花、炒地榆、炒艾葉等，此為其特點。

從上述兩個實例可以看出，對所論述的每類證型，《萬安方》作者所收集的資料極其豐富，證下分類詳細，各家之說、諸家之方均有規律可循，雖然有一些相似、重復的地方，但作者仍一一列舉，意在追求全面、完整的論述，以便于更加準確地指導兒科臨床應用。這個規律在兒科部分各卷中均有所體現，這也是《萬安方》兒科部分的學術特色。

3 《萬安方》兒科部分內容的應用價值

《萬安方》兒科部分對小兒諸病辨證論治的論述，其中某些內容在現代對中醫兒科仍有指導意義，具有臨床應用價值；但有些內容則略顯繁瑣，且有少數無稽之說，應該摒棄?，F通過舉例來論述《萬安方》兒科部分的應用價值，并討論如何應用的問題。

卷第四十“小兒二”，在第二十節和第二十一節分別論述了小兒龜胸、龜背的病因病機和方藥。第二十節“龜胸”，首先引《圣惠方》之說闡述龜胸的病因：小兒龜胸者，緣肺熱脹滿，致使胸高如龜；多食熱乳，亦能致此也。其次引張渙之論，提出了乳養小兒之法：凡乳母常捏其宿乳，常洗凈乳，捏去熱乳。若令兒飲熱乳，損傷肺氣，胸高脹滿，令兒胸高如龜[1]1037-1038。最后列舉治龜胸數方，均從清瀉肺熱、養陰潤肺為治，清肺用桑白皮、甜葶藶、杏仁等，亦有以瀉代清之法，用大黃、樸硝等，養陰用天門冬、百合等。

第二十一節“龜背”，首先引《圣惠方》、錢乙、張渙之說論述龜背的病因：由坐兒稍早，為客風吹著背骨，風氣達于髓，使背高如龜脊之狀也[1]1039。后列舉數方，主要從溫經、散寒、驅風為治，用桂心、獨活、防風、麻黃等。

這兩節對龜胸、龜背的病因闡述十分明確，所列數方的組方思路有規律可循，但在現今中醫院校常用的《中醫兒科學》中，將此二病歸在“維生素D缺乏佝僂病”[3]當中，并沒有對這兩個病的詳細論述，且分證論治中也只有脾肺氣虛、脾虛肝旺、脾腎虧損的辨證論治，故《萬安方》中這部分的內容值得中醫兒科參考借鑒，其所論的病因病機可以啟發開闊臨床思路；但是，對于所列方劑，則應總結其基本組方思路和擇藥用藥規律，根據臨床癥狀加減變化，并不一定要照搬原方。

書中還有一些值得商榷的內容，如《萬安方》卷第四十五“小兒七”，論述小兒諸疳的辨證和方藥，其中有五疳之說，后又根據癥狀的變化，分為十二疳以及二十四候，分類繁多，且每種疳所說癥狀繁雜，但考察其內容，均圍繞疳病的病因――小兒腸胃細微、乳哺不和、寒溫失宜、甘肥過度、損傷脾胃，致成疳疾等病因來展開，而五疳所述肝心脾肺腎之疳，基本涵蓋其他各種分類的諸疳。這部分內容冗雜，不必完全繼承其說，而應該抓住中心內容，才能真正便于臨床應用。此外，在小兒無辜疳的論述中，作者摘錄了“無辜鳥致病”的原因，言小兒無辜疳是由夜露兒衣于庭中，遇天上無辜鳥飛過，兒著此衣后致病。此屬荒誕無稽之說，并無確切依據，應當摒棄。

筆者認為，《萬安方》兒科部分相對于《中醫兒科學》來說，前者不如后者全面、系統、簡潔明確，故《萬安方》兒科部分文獻僅可作為中醫兒科的一個補充，讀者研讀此部分內容，目的應在于尋求臨床上更加豐富的思路。對于其中有參考價值的內容，應總結辨證思路，歸納處方用藥規律；對于繁雜冗長和荒誕無稽之說，應當直接摒棄。

以上是對《萬安方》兒科部分的學術淵源、內容特色、應用價值三個方面的初步探討。而中醫文獻的研究，其目的在于梳理各個醫籍之間的繼承關系，考證源流，并考察其學術特色，發掘對現代醫學有應用價值的內容，以幫助讀者有目的、有選擇地研讀古醫籍。筆者認為，《萬安方》的兒科部分對兒科疾病的分門別類很詳細，載方眾多，某些內容仍然可以借鑒以開拓思維，在現代中醫兒科臨床中參考運用。但是，書中也不乏冗雜之處，少數方劑用藥駿猛，或有毒性，也是必須要注意的。

[參考文獻]

篇7

其中2012級臨床醫學1班（平行班）學生43人、臨床醫學（院校結合班）學生37人、臨床醫學（系統化教改班）42人，3個班級的學生各方面資料（性別、年齡、入學成績、家庭環境等）比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1調查方法根據國家助理執行醫師考試大綱，綜合基礎醫學和臨床醫學分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學期末（2014年6月）同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫學綜合題50題分布：解剖學（n＝10）、組織胚胎學（n＝2）、生理學（n＝10）、生化學（n＝3）、病理生理學（n＝5）、藥理學（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學（n＝5）。臨床醫學綜合題100題分布：預防醫學（n＝9）、傳染?。╪＝5）、流行病學（n＝5）、內科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學（n＝9）。

1．2．2教改方法臨床醫學專業學生入校時自然分班，臨床醫學4班為院校結合班、臨床醫學5班為系統化教改班、臨床醫學1班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養模式。

1．2．2．1院校結合班人才培養模式院校結合班實施“1＋1＋1”（即1年學校教育、1年醫院教育、1年醫院實習）人才培養模式。第1學年的基礎課程在校由學校老師統一授課；第2學年的專業課程采用院校結合模式，教學任務主要由教學醫院臨床師資承擔，在進行課堂理論教學的基礎上，臨床醫生可根據實際需要將能夠采用臨床實踐教學的內容盡量在臨床上進行教學，并安排學生每學期每周不少于2學時的臨床實踐，其中教學查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術、社會實踐不少于1次；第3學年進入醫院實習。

1．2．2．2系統化教改班人才培養模式采用“2＋1”校企合作人才培養模式，2年在校學習，1年臨床實習。構建“以器官系統為中心”的課程體系：

（1）將基礎醫學中的解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床醫學中的內科學、外科學、兒科學、婦產科學、五官科學按人體8大器官系統進行了內容的整合，將同一器官系統涉及的內容有機的整合為一個整體，形成消化系統疾病診療技術、呼吸系統疾病診療技術、循環系統疾病診療技術、泌尿生殖系統疾病診療技術、血液系統疾病診療技術、神經精神系統疾病診療技術、內分泌系統疾病診療技術、運動系統疾病診療技術8門專業核心課程。

（2）將8門專業核心課程中無法囊括的基礎醫學知識（解剖學、生理學、病理學、病理生理學）整合為一門新的課程－醫學基礎。（3）將8門專業核心課程中無法囊括的臨床實踐內容整合為一門新的課程－臨床基本技能。

1．3統計學處理

采用Epidata3．02進行雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用SAS8．2版本進行數據的統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1平行班、院校結合班、系統化教改班學生基礎醫學考試正確應答率比較

3個班級學生在解剖學、生化學、藥理學3門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在組胚學、生理學、病理生理學、微生物與免疫、病理學5門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

2．2平行班、院校結合班、系統化教改班學生臨床醫學考試正確應答率比較

3個班級學生在外科學、兒科學、全科醫學3門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在預防醫學、傳染病學、流行病學、內科學、婦產科學、診斷學6門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

3討論

3．1平行班與院校結合班學生考試正確應答率比較

從平行班與院校結合班學生基礎醫學課程考試正確應答率比較發現，8門基礎醫學課程，平行班與院校結合班均在學校由學校老師統一授課，故大多數課程2個班級學生的考試正確應答率差異均無統計學意義（P＞0．05）。但在第2學年進入臨床醫學課程學習后，院校結合班的學生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細的了解，學生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現出這些臨床征象，什么樣的解剖結構、生理特征、病理改變決定了患者的發病特點，這在無形中增加了學生的學習興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學生對基礎醫學知識的掌握，故解剖學和生化學兩門課程的考試正確應答率院校結合班優于平行班。從平行班與院校結合班學生臨床醫學課程考試正確應答率比較結果可以看出，

（1）預防醫學、傳染病學、流行病學、診斷學屬于專業基礎課程，平行班、院校結合班、系統化教改班教學方式基本一致，依靠學校實訓基地或醫院較為完善的模擬操作設備，學生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

（2）外科學、兒科學這樣的臨床專業課程，知識點繁多，在有限的課堂教學時間里學生不可能學完每個疾病，院校結合的人才培養模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經驗十分豐富的主治醫師、主任醫師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現場教學，學生更易學習和理解。而且像外科學、兒科學這樣臨床操作較多，需培養學生較強動手能力的課程，在醫院學習的學生可以直接在教師的指導下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養自學能力，故這兩門課程考試正確應答率院校結合班優于平行班。

篇8

1 臨床藥理學概念

臨床藥理學（clinical pharmacology）是藥理學與臨床醫學密切結合的一門學科，研究內容是藥物在人體內作用規律和人體與藥物相互作用規律。臨床藥理學以懂藥理知識的臨床醫師為主體，主要任務是新藥臨床試驗和臨床合理用藥，也包括市場藥物再評價、藥物不良反應監測、科研教學與培訓等任務。兒科臨床藥理學屬臨床藥理學的一個分支［1］。

臨床藥學（clinical pharmacy）是藥學與臨床醫學密切結合的一門學科，研究如何對病人實施有效、安全、合理用藥的問題。臨床藥學以臨床藥師為主體，提供醫師和患者合理用藥的科學信息和藥物治療評估的相關知識，使藥物治療和疾病預防達最優化。

臨床藥理學和臨床藥學是60年代新崛起的兩個姊妹學科，相互滲透非常突出。其對象都是病人，目的都是以病人為本，指導個體化藥物治療，只是各有其側重而已。合理用藥是一個復雜的臨床問題，難度大、涉及面廣，需要醫藥工作者密切協作和共同承擔。

2 兒科臨床藥理學特點

兒童發育特點：兒童不是成人的縮影，生長發育迅速是整個兒童期的重要特點；身高、體重、體表面積、細胞外液、蛋白結合率、肝、腎和內分泌功能等都處于動態變化之中而漸趨成熟；藥物的吸收、分布、代謝和排 泄功能日臻完善。

需獲得兒童自己的藥代動力學參數：因倫理原因新藥試驗不能首先在兒童身上進行，Ⅰ期（自愿者）臨床試驗兒童資料很難得到；藥時曲線需要侵入性的多次采血，其傷痛和負擔不能為兒童和父母所接受，上市后藥物兒童研究也很少，由此導致兒童藥動學/藥效學（PK/PD）資料嚴重匱乏。兒童的生長發育特點決定了兒童藥物代謝規律不但與健康成人和成人患者有很大區別，就是兒童各發育階段也不盡相同，如茶堿（年齡越小，Vd越大，t1/2越?。┑?，建立兒童自己的PK/PD參數庫迫在眉睫。

兒科臨床藥理亟待發展：新藥只完成成人試驗即可獲批進入市場，真正研發兒童專用藥品的機構很少，所以很多藥物對兒童的耐受性、安全性和PK等是未知數。沒有經過兒童臨床試驗的藥物上市后卻能直接應用到兒童身上，可見兒童用藥風險較成人大得多。這引起了眾多兒童家長、醫學專家和政府部門越來越多的關注［2］。美國FDA已修訂條款，規定凡是未經兒童臨床試驗的新藥不能用于兒童；英國也正大力培養更多的兒科臨床藥理學家。

3 兒科臨床藥理學任務

3.1 新藥臨床試驗（clinical trail）

新藥臨床試驗是成人臨床藥理學的首要任務。60年代震驚全球的西德反應停事件，引起各國政府和醫藥界的高度重視，從而確立了新藥臨床試驗的重要地位，目的是對新藥人用的安全性和有效性作出客觀評價。臨床試驗分I～IV期進行，必須首先得到倫理委員會和SFDA審批，然后在有資質的醫療機構和有經驗的臨床藥理學家指導下進行。兒童可以進行上市后藥物再評價（IV期）。

抗癇靈（antieplepsirine，AES）是我國70年代經民間驗方研發的抗癇新藥，因上市后的臨床療效具有爭議，衛生部立標對該藥進行再評價。我們中標后作了精心設計，臨床上采用雙盲交叉對照研究，對58例難治性癲癇患兒的療效與不良反應前瞻性觀察6～12月，實驗室研究AES對兩種點燃大鼠模型的抗癇作用。結果顯示：AES對全面性癲癇發作有效（安慰劑效應達40％），無明顯毒副作用；AES對抗PTZ點燃有效且呈劑量依賴性，但對AM點燃全然無效；臨床與基礎研究結果一致，即AES的抗癇作用具有發作類型的選擇性［3，4］。該研究是我國兒科第一例用RCT方法完成的藥物臨床試驗（符合循證醫學I級證據），科學評價了AES，指導了該藥在臨床的合理應用，同時為將來兒科新藥臨床試驗提供了經驗和思路。新藥臨床試驗促進了成人臨床藥理學的飛速發展，而兒童臨床藥理試驗基地發展和建設還不盡人意，如何遵循《赫爾辛基宣言》和《藥物臨床試驗質量管理規范》，建立和完善兒童新藥臨床試驗和上市后藥物再評價程序，尚待國家政策謹慎做好。

3.2 治療藥物監測（therapeutic drug monitoring，TDM）

TDM是通過測定血藥濃度，運用臨床藥理學原理和計算機軟件求算出藥代動力學參數，設計個體化給藥方案，以使藥效達到最高、不良反應減至最低。我們在1978年開始TDM工作，2002年建立北京大學TDMCT中心，為兒童合理用藥作了大量探索和實踐。體會到要做好TDM必須強調三點：（1）血藥濃度測值必須準確。目前常用監測方法是FPIA和HPLC，方法學的精密度、準確度、靈敏度、特異性要符合標準， 需要質控來保證（需參與國內國際室間質控）。（2） 具體測值需做合理解釋。TDM不同于一般的臨床檢驗，只報告有效范圍是不夠的。最好采用專用TDM申請單和報告單，明示有效范圍、中毒濃度、單位變換（μg/mLmol/L），結合具體病人用PK/PD知識解釋測值意義；對劑量調整等作出分析和建議。(3) 指導個體化治療是TDM的核心。醫生是個體化方案的最終制定者和執行者，應能掌握全面情況，既懂疾病和患者特點，也要了解藥代動力學參數（Ka、Vd、Cl）；做到TDM 指征明確，只有治療指數小、代謝個體差異大的藥、診斷或處理中毒、多藥合并應用、鑒別依從性時才做監測；懷疑中毒時測峰濃度，觀察療效時測穩態谷濃度；合并用藥影響（酶誘導劑、酶抑制劑）要予以充分重視；一旦出現問題能從儀器誤差、采血時間、時效關系、量效關系、代謝差異等進行綜合分析。可參考本期高璇《兒科臨床藥師在治療藥物監測中的作用》一文。

3.3 群體藥代動力學(Population pharmacokinetics， PPK)

個體化用藥需要個體PK參數，要得到個體PK參數的經典做法是：一次服藥后不同時間連續采血8～13次，測定血藥濃度并用專業軟件計算出參數。這種多次大量取血方法在兒科不適用。新方法是PPK：研究PK群體參數的原理、計算方法和臨床應用，即收集大量病人的生物學資料和零散的血藥濃度數據，應用專業軟件建立PPK模型，由Bayesian反饋法和1～2個實測值擬和運算，即可獲得個體PK參數。其最大優點是：免除病人頻頻取血的痛苦，能分析固定效應（身高、體重、肝功能等）和隨機效應（個體間、個體內）對每個參數的影響，還能預測病人血藥濃度，更加優化個體給藥方案。尤其有益于特殊群體——兒童、老人、孕婦、肝腎功能受損和危重患者。自2000年以來，我們陸續建立了氨基糖苷類、抗癇藥物VPA、CBZ、CBZE、LTG的兒童PPK模型和PK/PD結合模式，指導臨床合理用藥。當然做PPK需要有TDM基礎、充足病源、PK/PD知識及專業軟件等?？蓞⒖急酒趧⒎f《群體藥代動力學在兒童藥物治療中的應用》一文。

3.4 藥物不良反應監測

藥物不良反應（adverse drug reaction， ADR）指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應，一般分為A類和B類反應。A類反應與劑量有關是可預期的，包括過度作用、副作用、毒性反應、首劑反應、繼發反應、停藥綜合征。B類反應與常規藥理作用和劑量無關，可能涉及遺傳易感性和變態反應等機制，難以預測，包括過敏、致畸、致癌、致突變、耐受、依賴等。ADR可導致機體的功能或器質性損害即藥源性疾病，藥源性疾病就是ADR的突出表現。

“是藥三分毒”，藥物的毒副作用是不可避免的，但醫生應運用臨床藥理知識將這種負面效應降低到最小［5］，對上市后藥物ADR監測也是臨床藥理學的一項常規工作。美國FDA藥物使用經驗處專門負責收集上市新藥ADR報告，現我國ADR監測已在各大城市正式開展，我院連續數年獲北京市不良反應監測冠軍。可參考本期梁雁《兒童藥物不良反應及相關因素》一文。

3.5 基礎臨床科研

很多科研項目在臨床條件下研究受限，所以基礎科研還是十分需要的。其實對臨床基礎科研，臨床醫師和藥師具有優勢，因為直接接觸病人。我們建立了一系列癲癇動物模型和實驗方法，完成了眾多自然科學基金科研項目：發育藥代動力學、藥物相互作用、不良反應、認知影響、耐受性和依賴性、中藥抗癇性、免疫機制、酶學機制、受體分子機制等。臨床和基礎研究結果相互印證，其內在規律驚人相似，促進對疾病認識不斷深化，為合理用藥和提高病人生活質量提供服務。但宗旨必須是科研課題來源于臨床，科研結果直接為臨床服務。

4 臨床藥理學進展

隨著國際環境的和諧和新技術的開發，新藥日新月異，交叉學科知識相互融合，促進了臨床藥理學和相關學科的迅速發展，為臨床合理用藥提供了理論和實踐指導。

新方法學：GC/MS、LC/MS、GC/(LC)/MS/MS等更先進的新方法，使得藥物測定更準確、快速和微量，某些國家已將其應用到常規TDM，但因費用昂貴在我國普及尚待時日。TDM監測的藥物品種和數量在增加，游離血藥濃度、新藥監測、中草藥PK等在拓寬，PPK、PK/PD開始在特殊群體開展，美國FDA已同意對嬰兒和腫瘤患者采用NONMEM法進行新藥臨床評價。

臨床毒理學：近來受到越來越多的重視，從篩查毒物到興奮劑、、藥物濫用、法醫鑒定及毒代毒理學研究等。

藥物流行病學：應用流行病學方法研究人群中藥物的應用及效果，以及病人自身臨床特征對藥物治療的影響。醫生先權衡用藥可能給病人帶來的危險/效益比后再開處方，促進合理用藥。

藥物經濟學：藥物學與經濟學相結合的新興學科，研究方法主要有四種：最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析；可為藥品費用的合理使用、藥品市場營銷和政府藥物政策提供依據。

藥物時辰學：研究不同時間給藥導致的藥代、藥效差異。人體生理參數和生化指標呈周期性波動，這種節律變化對藥物作用影響很大。如蛋白結合率，卡馬西平下午2～8點最小，丙戊酸凌晨2～6點最小，此時游離型藥物比例就大，直接影響療效。針對患者病情選擇最佳給藥時間，能使藥物發揮最大效能，同時不良反應最小。

藥物遺傳學：研究遺傳因素及遺傳變異對藥物的影響。因病人的藥物代謝酶、轉運體及受體的遺傳缺欠，導致藥物代謝酶活性、轉運體能力大小、藥物受體敏感性等存在個體差異。人的基因信息一生不變，只要事先了解病人藥物代謝酶基因型，就可個體化用藥。如HLAB*1502基因型陽性的病人，就不應服用卡馬西平，因用后發生SJS/TEN的風險比未帶該基因病人高193倍。

5 差距與困境

目前全社會不合理用藥情況嚴重，導致藥物不良反應和藥源性疾病發生率穩步上升。WHO指出，全球三分之一病人的死亡源于不合理用藥而非疾病本身；我國專家認為臨床病人30％用藥不合理，但尚未引起重視。以TDM為例，它是臨床藥學和臨床藥理學重要任務之一，雖然衛生部早就規定三級醫院必須開展TDM（是評選三甲醫院的重要指標），但三十多年過去效果仍不理想，最近全國121所三級醫院TDM調查結果如下：經常開展的醫院21.95%，偶爾開展的醫院26.13%，尚未開展的醫院51.95%;能監測兩種藥物的醫院43.3%，能監測5 種藥物的5%。不少醫院雖開展TDM，但監測藥物品種很少，標本量有限，只能提供測值，不能合理解釋和指導個體化治療。

此外，缺乏臨床藥師、醫生參與TDM少、相關論文和科研成果少、國際會議參與少、國際學術交流少、臨床科研基金少、過分追求經濟效益等都是目前存在的問題。如何提高認識、轉變觀念、理順機制？值得深思!

6 兒科臨床藥理學展望

兒童是世界的未來，中國擁有4億兒童，他們需要健康、醫藥保障和合理用藥，不能等閑視之。合理用藥是指安全、有效、經濟、適當。兒科藥理學從兒科藥物的研發、臨床評估、臨床應用、不良反應監測、合理用藥培訓等各個環節都需要嚴格把關。新藥臨床試驗、治療藥物監測、群體藥代動力學、藥物遺傳學等是合理用藥的有力工具。

學科的發展離不了學術大環境，國際治療藥物監測和臨床毒理學會、國際藥理學會、國際藥學學會、國際兒科學會等組織的國際學術會議，都有兒科合理用藥的重要內容?！吨袊R床藥理學雜志》、《中國臨床藥理學與治療學雜志》，尤其中國藥學會醫院藥學專業委員會兒科藥學專業組和《兒科藥學雜志》以及多家兒科雜志更是與兒科合理用藥息息相關的重要平臺，我們應積極參與，相互學習。

兒科臨床藥理學任重道遠，非常高興這個事實已受到全球關注。2006年6月在上海召開了首屆國際兒科藥理會議，大會鮮明的主題是兒科藥理面臨的國際挑戰［5］。15個國家200余名代表，國際兒科藥理專家30余人、國內兒科藥理專家8人應邀發言，對該領域面臨的問題、方向及熱門話題進行了深入的研討，這是一個良好開端。相信在政府政策的關懷下，醫藥同道團結奮斗，兒科臨床藥理學事業一定能發展壯大。

參考文獻

［1］ Paul IM. Advances in pediatric pharmacology， therapeutics， and toxicology ［J］. Adv Pediatr， 2005， 52: 321365.

［2］ Choonara I. Regulation of drugs for children in Europe ［J］. BMJ， 2007， 335(7632): 12211222.

篇9

為了解肇慶地區近期小兒肺炎病原菌病原菌的種類及其耐藥性，為臨床合理用藥提供依據，現對我院兒科2008年8月至2009年7月臨床確診支氣管肺炎的住院832例肺炎患兒送檢的痰標本1 072份培養結果進行分析，總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

832例患兒均來自肇慶地區，由我院門診收入院，符合小兒支氣管肺炎診斷標準[1]，其中男 537 例，女295例?；純耗挲g為1個月至13歲，平均(2.36±2.54)歲。所有患者入院前均曾口服抗生素或注射抗生素。

1.2 方法

入院后，在患兒禁食2 h后清潔患兒口腔，用一次性吸痰管負壓吸取下呼吸道分泌物標本。能咳痰者，囑深吸氣后用力咳出痰液，立即送檢。痰標本于入院時用藥前留取，個別重癥患兒需于24、48 h留多次標本。

1.3 培養及藥物敏感試驗

將痰液接種在血平皿及培養嗜血桿菌的巧克力平皿上，35℃，5%～7%CO2孵育箱培養24 h，挑取血平皿及巧克力平血上可疑優勢菌落，按照全國臨床操作規程鑒定到種，以CLSI制定的標準， 用KB法進行藥物敏感試驗及結果判讀，采用Microscan Walkaway 96微生物鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗。

1.4 統計學處理

數據統計由SPSS16.0軟件處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病原菌檢出結果

1 072份痰標本中，檢出141株細菌，總檢出率13.2%，革蘭陰性(G-)菌83例，占58.9%，前4為分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌及流感嗜血桿菌;革蘭陽性(G+)菌58例，占41.1%，前2位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，詳見表1。

2.2 不同年齡組各種細菌檢出結果

≤3歲組細菌檢出率(22.5%)較，>3歲組細菌檢出率(3.5%)高，兩組比較差異有統計學意義(χ2=47.761，P

2.3 病原菌耐藥情況

G-性菌中銅綠假單胞菌耐藥率最低的是環丙氟哌酸，肺炎克雷白菌、流感嗜血桿菌耐藥率最低的均是亞胺培南和美羅培南; G+性菌耐藥率最低是萬古霉素、左旋氧氟沙星，詳見表3、4。 第2期 何海燕，等.832例兒童細菌性肺炎病原學及耐藥性分析表1 141株細菌分布情況表2 不同年齡組菌株分布情況表3 G-菌對常用抗菌藥的耐藥性分析 (%)　表4 G+菌對常用抗菌藥的耐藥性分析

3 討論

據國內報道，細菌感染的陽性率40%～50%[2]，本組細菌檢出率為13.2%，較文獻[3]報道低，推測與本組患兒入院前均在門診使用過抗生素有關。其次，患兒依從性差，痰標本合格率低也是痰培養陽性率低的重要原因。本組數據顯示，G-性菌檢出率占58.9%，較G+性菌檢出率高。文獻報道，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、是小兒常見病原菌[4]，本文結果顯示總體檢出率由高到底依次為肺炎鏈球菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，說明本地區近期菌種有所變化，肺炎鏈球菌仍為主要病原菌(占28.3%)，銅綠假單胞菌是條件致病菌，檢出率為16.3%，有文獻報道兒童銅綠假單胞菌感染率有增高趨勢[5]，考慮與以下因素有關：⑴小兒免疫系統不成熟，機體抵抗力低;⑵免疫抑制劑、糖皮質激素大量使用使細胞免疫功能和吞噬功能下降;⑶廣譜抗生素的廣泛應用，使正常菌群抑制，增加了條件致病菌的感染機會。流感嗜血桿菌感染率下降可能與本地區廣泛疫苗接種有關。

病原菌構成與年齡密切相關，本研究發現≤3歲組細菌檢出率明顯高于>3歲組，推測與小嬰兒幼兒機體免疫功能尤其是呼吸道局部免疫功能尚未發育完善有關，而有文獻報道3～6歲兒童肺炎支原體感染率較高[6]，不同年齡段感染的病原體有所區別。

對G-性菌的藥敏試驗提示，亞胺培南、美羅培南及喹諾酮類的環丙氟哌酸、左旋氧氟沙星存在較低的耐藥率，對氨芐西林、哌拉西林、第2、3代頭孢藥物耐藥率偏高。亞胺培南和美羅培南副作用較少，但價格昂貴，喹諾酮類在兒科存在一定的禁忌而限制了使用，所以目前由于濫用抗生素而耐藥菌增加，加強細菌學及抗生素藥物敏感試驗的檢查以指導臨床用藥顯得尤為重要。

G+性菌總體對萬古霉素、左旋氧氟沙星、氯霉素、亞胺培南耐藥率低，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、復方新諾明耐藥情況嚴重，這與大環內醋類抗生素的廣泛使用有關。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為93.8%，臨床藥物選擇時應注意調整。

對與兒童細菌學肺炎的抗生素治療，我們的體會是，有條件者應盡快作細菌學的檢查，以指導臨床用藥。在此之前可予經驗用藥，若初始治療72h癥狀無改善甚至惡化，應考慮根據藥敏試驗結果調整抗生素或注意其他病原體的感染。

參考文獻

[1] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 7版. 北京：人民衛生出版社，2002:11741185.

[2] 楊錦紅，李向陽，汪鋒平. 小兒下呼吸道感染的病原菌及耐藥性調查[J]. 浙江臨床醫學，2006，8(6)：562563.

[3] 陳宇鋒，譚世繁，楊偉業，等. 下呼吸道感染病原菌的分布及其耐藥性檢測[J]. 廣東醫學院學報，2005，4(8):399401.

篇10

1 細菌對抗生素的耐藥機制

自1967年發現第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續發現并不斷增多。歐美開展的Alexander 項目研究結果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2％，紅霉素耐藥率為24.6％。1996～1997 年亞洲地區病原監測網（ANSORP）的研究報道顯示，韓國PRSP為80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次監測結果顯示，一些國家PRSP有所上升，臺灣高達91.3%、韓國升至85%。2000～2001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發生率依次為上海55.0%、廣州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內大約95％以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國已經報道5株耐萬古霉素Sa（VRSA），國內迄今尚未發現。

1.1 β內酰胺類抗生素

1.1.1 作用機制 是通過與青霉素結合蛋白（PBPs）結合阻礙細菌細胞壁合成以表現其抗菌活性。PBP按分子量不同可分為5種，每種又分若干亞型：肺炎鏈球菌的PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、

李昌崇，男，50歲，教授，主任醫師，博士研究生導師，溫州醫學院附屬第二醫院、育英兒童醫院副院長。中華兒科學會委員，中華醫學會兒科呼吸學組副組長，浙江省省兒科學會副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學組組長，浙江兒童哮喘協作組組長，溫州醫學院兒科研究所所長，溫州市兒科學會主任委員?！吨腥A兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫學雜志》、《中國實用兒科雜志》、《中國循證兒科雜志》、《國際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國小兒急救醫學》等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統疾病基礎和臨床；變態反應和免疫；危重病醫學。主持國家自然科學基金項目2項，省部級項目3項。以第一作者發表學術論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進步三等獎2項。參編人民衛生出版社7版《兒科學》、高教版《兒科學》、科學出版社《兒科學》雙語教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6個亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。β內酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據其與PBPs 親和性的強弱，二是根據其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細菌的作用點而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（MIC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。

1.1.2 耐藥機制 其耐藥機制因革蘭陽性菌和陰性菌的不同而有一定的差別，大體上可以分為三大類：

（1）PBPs 的基因變異：使β內酰胺類抗生素無法與之結合，是形成耐藥的根本原因，并可進一步轉化為高度耐藥性菌株。臨床醫師在臨床工作中無法了解這種變異，只有通過藥敏實驗了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。

（2）β內酰胺類抗生素被β內酰胺酶分解而失活：β內酰胺酶迄今為止報道的已超過300 種。1995 年Bush將β內酰胺酶分為四型：第Ⅰ型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第Ⅱ型為能被酶抑制劑抑制的β內酰胺酶；第Ⅲ型為不被所有的β內酰胺酶抑制劑抑制的金屬β內酰胺酶；第Ⅳ型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。其中重要者為第Ⅰ型和第Ⅱ型。

第Ⅰ型酶有染色體介導的AmpC 型和質粒介導的AmpC 型，主要為高水平表達的染色體編碼的AmpC β內酰胺酶，屬BushJM 1群。產生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產生。目前對G桿菌染色體編碼的誘導性AmpC β內酰胺酶的調控機制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC β內酰胺酶高水平表達與調控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產生去阻遏型AmpC β內酰胺酶高度表達的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。

第Ⅱ型酶是由質粒介導的ESBLs。其分類：①來自TEM1、TEM2和SHV1的點突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；③近年出現了BushⅠ組質粒介導的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；④ 90年代后又出現了耐酶抑制劑的β內酰胺酶，為質粒介導即IRBIS或IRt，導致細菌對氨基和羧基青霉素耐藥，但對第一代頭孢菌素仍敏感，其產生與克拉維酸復方制劑的廣泛應用有關。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬和沙門菌屬產生，可被β內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。

自1983年德國首次報道ESBLs腸桿菌科細菌以來，產ESBLs菌迅速在世界范圍內流行。目前認為，產ESBLs細菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫院感染的主要致病菌，產ESBLs的細菌耐藥性較強，其攜帶的ESBLs質粒上可同時帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數位于質粒上，可將耐藥質粒通過轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合等方式在同種和不同種細菌間傳遞造成爆發流行，極易導致院內交叉感染和耐藥菌擴散。此種耐藥質粒還可以在正常人群中長期保存。有人認為第三代頭孢菌素類抗生素的使用是引起這類耐藥細菌出現的主要因素，酶抑制劑類藥物和亞胺培南不易誘導ESBLs 的產生。臨床工作中已經能夠通過實驗掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對其酶而應用抗生素。

（3）細菌細胞膜滲透性改變：這是引起菌體內藥物攝取量減少，使細胞內藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細菌胞內抗生素的濃度，只能借助文獻了解有關抗生素的滲透性。有報道G菌還可通過膜孔蛋白進入細胞，某些細菌對多種抗生素耐藥，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。

1.2 大環內酯類抗生素

1.2.1 作用機制 大環內酯類抗生素通過結合細菌核糖體靶位點50S亞基，抑制轉肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質合成，是快速抑菌劑。

1.2.2 耐藥機制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環內酯類肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多藥耐藥（MDR），包括對β內酰胺類抗生素、四環素、喹諾酮類抗菌藥等聯合耐藥。最早有關肺炎鏈球菌MDR的報道在南非，對青霉素、四環素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來，絕大多數MDR 菌株僅來源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。

（1）主動外排機制：由mef 基因編碼，可將進人細菌內的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過結合轉移傳遞的（在化膿性鏈球菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L）。

（2）核糖體靶位改變：通過ermB 基因介導，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環內酯同核糖體的結合。23s rRNA甲基化的結果使得核糖體構象變化，將引起了同抗生素結合位點的親和力減低。這種機制導致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細菌的核糖體上有作用的重疊位點，因此該耐藥機制對此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。

（3）新發現的機制：臨床發現有1%～3%的MRSP既無ermB基因又無mefE基因，表明有其他的耐藥機制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發現臨床菌株23s rRNA突變的位點主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環內酯類抗生素對作用位點的親和力而造成耐藥。一些突變體對大環內酯類抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對林可霉素及泰利霉素敏感，幸運的是大部分對酮內酯類及唑烷酮類敏感。有些新的耐藥表型及機制最近已被北美及東歐發現，有人還發現了對大環內酯類抗生素中度耐藥而對泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L4上的突變導致了對大環內酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內酯類的耐藥。

2 抗生素的合理使用

2.1 抗生素不合理使用現狀

2.1.1 全球抗生素不合理使用現狀 抗生素的不合理使用是一個世界范圍的現象，Wise等估計當今人類使用了抗生素產量的一半，80%用在社區，主要用于呼吸道感染，不合理使用率為20%～50%；動物使用了另一半，80%為預防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。我國很多人類使用抗生素與動物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級產品作為動物飼料使用，這加劇了細菌對抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領域的抗生素不合理使用需引起衛生工作者的高度重視。

2.1.2 我國抗生素不合理使用現狀 據上海市兒童醫院、北京兒童醫院和重慶兒童醫院資料，門診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達92%～98%，肺炎則達100%。我國小兒CAP抗生素不合理使用還表現在：過多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當地每日1次靜脈使用β內酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產生引起不良反應和致殘等現實問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關。

2.2 耐藥形勢嚴峻

當抗生素作為抗感染化療后，抗生現象就此復雜化，細菌為了生存會產生形態、結構、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產ESBLs菌株引發醫院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導細菌產生ESBLs，該酶可使β內酰胺類抗生素的活性基團即β內酰胺環斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細菌突變的速度，產生相應耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產ESBLs 細菌感染。

2.2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國內成人醫學界資料較少，因此有認為SP 耐藥在中國尚不是主要問題。對此，北京、上海、廣州3 所兒童醫院在2000年、2001年開始進行前瞻性研究，結果表明PRSP北京為14.6%、42.3%，上海為35.7%、55%，廣州為59.7%、50%；SP對紅霉素耐藥率分別為北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 廣州77.2%、78%，這說明兒童SP 耐藥遠遠高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲庫”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢也呈上升趨勢，而院內獲得性呼吸道感染細菌耐藥更為突出，包括產ESBLs革蘭陰性桿菌、產AmpC酶和產高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細菌等。

2.2.2 耐大環內酯類抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在中國香港為80%，中國臺灣為90.5%，中國大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環內酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發現，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達90%以上，其中絕大多數為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數新型大環內酯類抗生素都產生耐藥。1996～1999年上海地區分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，而廣州地區肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達80.5%，且多數為高度耐藥。

2.2.3 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細菌耐藥監測組在三年時間對18家醫院分離的2 081株致病菌進行了敏感試驗，發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對萬古霉素為中介株。未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對亞胺培南的敏感率為99.55%；對氨芐西林的耐藥率已達82.59%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%～20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對氨芐西林的耐藥率為51.10%。

2.3 抗生素合理使用

2.3.1 經驗治療 可根據下列原則：參考本地區、本醫院、本科室的細菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應根據病人病情的輕重，掌握并運用必要的抗生素藥理學知識，最好有循證醫學的證據（國內、外）。針對社區獲得性肺炎（CAP）、院內獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫生應該根據患兒年齡、病原學構成譜、肺炎嚴重程度、胸片特征以及當地細菌流行病學監測資料等選擇抗生素。

（1）CAP 患兒：至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環內酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。

（2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎疾病者、惡性腫瘤患兒、機械通氣及其他ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產ESBLs 細菌感染者可使用碳青霉烯類抗生素，極重HAP 甚至可以聯合萬古霉素治療。

（3）新生兒感染性肺炎：經驗選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環內酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。

2.3.2 病原學治療 肺炎病原菌已明確時，選擇抗生素要依據體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。

2.3.3 合理使用抗生素

（1）抗生素的分類：第一線藥物為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小，價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。第三線藥物為療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、唑烷酮類等，應嚴格控制使用。

（2）依據藥動學和藥效學理論指導臨床用藥：迄今為止，預測大環內酯類抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數尚未建立。目前認為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過MIC的時間（T>MIC）占給藥間隔的比值關系密切，T>MIC持續時間超過給藥間隔40%～50%，24 h藥時曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數，該參數需大于25方能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。

（3）抗生素的用藥間隔時間：抗生素可分為時間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類。不同類別抗生素關系到臨床用藥間隔時間、療效及毒性作用的大小，尤其是時間和濃度依賴抗生素合理應用更為重要，抗生素后效應理論是分類的基礎。

①濃度依賴抗生素：氨基糖苷類及喹諾酮類為濃度依賴抗生素，此類藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時間延長。氨基糖苷類可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫藥費用明顯減少。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。

②時間依賴抗生素：大多數β內酰胺類抗生素為時間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，而與藥物峰濃度關系不大，其用藥原則是縮短間隔時間，減少每次用量。一般認為，24 h內有60% 的時間血藥濃度超過MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類外，幾乎所有胃腸道外使用的β內酰胺類抗生素，其半衰期都僅在1～2 h左右，要達到最佳的藥效學就必須每6～8 h 用藥1 次。目前我國國內兒科界普遍存在靜脈使用β內酰胺類抗生素每日1 次，尤其在門診，需引起關注。

（4）抗生素的聯合使用：近年來臨床研究突破了傳統抗生素聯合用藥的一些誤區，如傳統觀點認為快速抑菌藥（大環內酯類）不宜與繁殖期殺菌劑（β內酰胺類抗生素）聯合應用，認為前者會降低后者的療效。然而目前臨床實踐證明，上述兩者聯合應用對于一些重癥感染和混合感染非常有效。

（5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7日，療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當延長，平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞菌肺炎21～28日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21日或更長。

（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應對病情和療效進行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復又惡化均應視為無效，分析原因后調整治療方案。

（7）抗生素的不良反應：喹諾酮類抗生素，在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。氨基糖苷類抗生素，根據中華人民共和國衛生部醫政司1999年編寫的《常用耳毒性藥物臨床使用規范》一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監測藥物血濃度和聽力。

（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應為靜脈應用抗生素相同藥物的口服劑型或為同一族或抗菌譜相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應用（OPAT）策略或策略性換藥或循環用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。

2.3.4 針對抗生素耐藥菌的對策

（1）針對β內酰胺類抗生素耐藥菌的對策：

①應用β內酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內酰胺環，可以與β內酰胺酶競爭性結合，但不具有抗菌活性。應用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。美國感染性疾病協會、歐洲呼吸協會等均將β內酰胺類抗生素/β內酰胺酶抑制劑納入治療社區獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一。現已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。

②選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點有：a.抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對靜止狀態的細菌也有殺滅作用；b.抗菌力強，對大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點主要是PBP2，能使細菌很快變成球形而破壞死亡，因而內毒素釋放少，對革蘭陽性菌的作用點主要是PBP1 和PBP2，對綠膿桿菌外膜的通透性強；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對革蘭陰性菌有抗生素后效應；e.酶穩定性強，對β內酰胺酶高度穩定，并有抑制作用，對ESBLs 產生菌和AmpC 酶產生菌有良好抗菌作用。

③應用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發展而來，與第三代有明顯區別。新一代頭孢菌素由于結構的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細菌的胞內很快形成更高的藥物濃度。特點：a.穿透力強；b.對AmpC 酶有效，對ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強，對細菌的PBPs 親和力大，對PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導耐藥，治療上可維持其敏感性。細菌只需經過1 次突變，便可產生對第三代頭孢菌素的耐藥性，而對第四代頭孢菌素產生耐藥則需要經過多次突變。

（2）針對大環內酯類抗生素耐藥菌的對策：