導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇倫理學的意義，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

中圖分類號：B089 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）30-0050-02

一、發展倫理學產生的背景

人類的歷史，是一部孜孜追求“發展”的歷史。為了發展，人們與大自然斗智斗勇，并在科技進步的推動下最大限度發揮了人類改造自然的能動性?？傮w上人類似乎也實現了這樣的“繁榮發展”，經濟發展指數節節攀升，物質生活也越來越豐裕。然而，“對自然的征服在其功德圓滿的時候卻是自然對人類的征服”在人類驚嘆于一個個經濟增長奇跡的同時，也開始逐漸迎來了山雨欲來風滿樓似的危機。

首先，物質豐裕的背后，暗藏著人文精神的衰落，人類道德水準不斷下滑。當今社會，追求個人利益最大化似乎已經成為經濟社會的普遍價值觀。然而，以利己主義為中心的價值觀，勢必導致價值認知和現實行為之間的矛盾，并滋長了社會的普遍浮躁心理，導致了社會責任心和公眾意識的下降。其次，環境問題日益突出，“自然”在人類發展的觀念中終結，也在人類改造自然的實踐中終結。自從人類在地球上誕生以來，自然界就逐步從“自在的自然”變成了“人化的自然”系統，大自然的一切都變成了為人類存在而存在。特別隨著人類科學技術突飛猛進，現實中的自然更在人類改造自然過程中逐漸消逝。人類大多數的成就是以損害自然環境、破壞生態系統為代價的。最后，在發展進程中，人類為了獲取更多的物質財富所付出的各種代價，在某種程度上已經違背了終極目標，出現了“人的異化”，人片面而畸形地發展著。人的主體性得不到彰顯，人越來越成為發展的手段而不是目的，成為發展的犧牲品而不是受益者。

透過當代人類發展面臨的各種困境和危機，不難發現：盡管發展是人類永恒的真實追求，是人類生存的第一要務，但不一定任何形式的發展、任何程度的發展都是正確的、合理的、符合人性――特別是人的自由而全面發展所需要的。換言之，那些狹隘的、極端的、畸形的發展導致了人類的悲劇、自然的悲劇、社會的悲劇、人性的悲劇。未經批判和反思的生活是不值得過的，也是毫無價值的，“發展”也不例外。

二、發展倫理學的產生及其內涵

（一）發展倫理對“發展”的反思

人類已有的發展觀很大程度上是西方工業文明的發展觀，這種發展觀是建立在“發展是天然合理的”這樣一個信念基礎之上的。在這種發展觀看來，發展天然就是好的，發展比不發展好，發展得快比發展得慢好。它只關心“如何發展得更快”這樣具有工具性含義的問題，而對于“為了什么而發展”、“什么樣的發展才是好的發展”這樣具有價值含義的問題卻漠不關心?！鞍l展是天然合理的”這種觀念的實質是排除了對發展本身進行批判、反思和評價的必要性與可能性，由此導致的直接后果是發展的目的和價值的雙重迷失。在生產力高度發展的今天，人類面臨的主要任務不再是基本生活資料的滿足，而是如何使我們的發展能夠不斷持續下去，以保證人類這個群體的可持續生存。因此，我們所需要的不再是那種以危害人類的可持續生存為代價的無節制、無規范的發展。發展倫理正是旨在追求這樣一種以人類的可持續生存為目標的有約束、有節制、有規范、有評價的發展。

在發展倫理看來，發展的合理與不合理的根本準則在于是否和諧――人的自由而全面發展、社會的全面協調發展、生態的可持續發展，只有符合這三者的發展才是合理的發展，否則就是不合理的發展。發展既是一種目的又是一種手段，而目的與手段之間就有正當與不正當之分，只有目的與手段都正當的發展才是合理的發展，目的不正當或者手段不正當的發展都不是合理的發展；發展既是一種存在又是一種價值，而存在和價值之間并不可以畫等號，存在是一種“是”，價值是一種“應當”，發展是“是什么”與“應當是什么”的內在統一體。

（二）發展倫理學的提出

“哲學是時代的精華”，哲學的歷史使命和獨特價值也蘊含于對當今時代重要問題的敏銳察覺與深刻反思當中。然而，當今時代現有的理論要么對現在日益嚴重的人類生存危機無動于衷，要么浮于表面的提出片面的解決方案，都沒能認真、準確地回答當時代的“什么是發展”、“實現怎樣的發展”等一系列發展問題。“發展倫理學”擔負著緊迫的歷史使命應運而生。1987年“國際發展倫理學協會”成立，此后《發展倫理學的任務與方法》等論著陸續發表，標志著發展倫理學的正式形成，出現德尼古萊、克拉克等一批關注于發展倫理問題的學者。

相較于傳統倫理學對個人行為的關注，發展倫理學主要是對作為整體的人類行為的反思、評價與規范。它是對僅僅關注個人之間社會關系的傳統倫理學的超越，關注整體的發展、持續的發展、共同的發展，把人類與自然的相互關系作為考察目標。發展倫理學反對發展的天然合理論，但是并不否定人類改造自然的必要性。發展倫理要通過對人類發展的實踐進行規范和評價，而實現一種有規范、有約束的合理性。發展倫理學承認人類行為會對自然造成破壞，但是自然系統是有一定的自我修復能力的，發展倫理所倡導的發展就是要將人類的實踐行為控制在自然可修復的限度內，實現有限度的發展、可持續的發展。因此發展倫理學不是抑制發展，不是反對發展，而是提倡合理的發展、適度的發展、有節制的發展。

（三）發展倫理學視域的“發展”

1.“發展”的真正含義。首先，“發展”是整體的發展。發展倫理學視域中的發展不僅僅是規模的增長和量的增多，更是結構的優化；不僅是經濟的增長，也是公民民主參與、保證人的基本權利和尊嚴；不僅是生活水平的提高，更是平等、自由、正義等現代價值更多、更真實地被尊崇和獲得實現的過程。其次，“發展”是可持續的發展。可持續發展是既滿足當代人的需要，又不對后代人滿足其需要的能力構成危害的發展。包括“需要”和“限制”兩個觀念?！靶枰卑M足人類物質生活和精神生活的基本權利和基本需求?！跋拗啤眲t強調人類在滿足自身生存發展需要的同時，要對自己的行為加以限制，將“能夠做”與“應當做”明確區分開來，以自身的健康發展、社會的和諧有序、自然生態的平衡為發展的前提。最后，“發展”是具有價值性的發展?！鞍l展”是積極價值的積累和向終極價值目標的接近過程，是一種有自覺目的和意志的自覺活動。發展的這種價值性使發展既可以趨向于“善”，又可以趨向于“惡”，改變了發展具有自足性的直線式發展觀，因此可以對發展進行價值性的評價和審視。

2.發展倫理學的終極關懷。一切人的發展和每個人自由、全面、可持續的生存與發展是發展倫理學的終極關懷。人是普遍的自由的類存在物，人的類本質就是自由的有意識的社會活動。人的生存是實現人的可持續發展的前提，也是可持續發展的目的。同時，人類的生存與其他生命的生存不一樣，人的生存不僅是生命的延續，而且是意義上的生存。人在其生命的展開與存在過程中是有主體能動性的，有其對人生目標與意義追求的自為性。但人們必須注意以下幾個問題：其一，主體的需要不等于欲求。人的需要取決于人的社會屬性，是一種社會意義上的需要，不能根據人自然意義上的欲望來規定人們需要什么、需要多少。其二，有價值的才會有合理性、有意義。那些能夠使人的主體性得到完善、能夠使人優雅生存、詩意地棲居地球上的客體才是有意義的。

三、發展倫理學產生的當代意義

（一）理論意義

發展倫理學的產生推進了倫理學理論研究的發展和創新。傳統倫理學以傳統人道主義為基礎，僅涉及人們之間的相互關系，并沒有將人與自然的關系納入研究視野。在它看來，人與自然之間不存在倫理問題，人類開發自然的行為也不需要約束和限制。在這種觀點指導下，伴隨著對自然資源無節制地開發利用和肆無忌憚地浪費，最終導致了無法忽視的環境危機。面對這樣的困境，生態倫理學強調自然的“內在價值”，強調自然與人的“平等”關系，借以確立人類對自然的責任與義務。應該說，生態倫理學能夠有效地保護自然，但是卻一味地強調人類對自然應盡的義務卻不談人類享有的權利。拋開人類生存利益的生態論理學，其本質上是自然中心主義的。發展倫理學既是對傳統倫理學與生態倫理學的反思，又是對它們的超越。一方面，發展倫理學以人類的生存發展為最高的倫理原則，認為人類若要生存，對自然的改造是不可避免的；另一方面，發展倫理學認為人類改造自然的行為不能是沒有節制的，人類對自然界的改造不應當超出生態系統自我平衡、自我修復的限度，這也是人類生存發展的需要。

（二）實踐意義

作為一種新興應用倫理，發展倫理不僅關注一些抽象的倫理原則，而且更加關注發展實踐中的倫理問題，大力倡導符合人類整體利益和可持續生存與發展需要的發展原則，大力倡導具有明確實踐指向的新的價值觀念和新的生產生活方式。發展倫理認為揮霍性消費是對自然資源的揮霍，與人類可持續發展的要求背道而馳。因此，為了實現人類的可持續生存與發展，必須重新把滿足主體的基本需要作為消費的目的，提倡節儉消費，反對揮霍消費；提倡適度消費，反對超前消費；提倡理性消費，反對盲目消費；提倡可持續性消費，反對一次性消費。在這種批判和反思的基礎上，發展倫理要求人類揚棄傳統工業文明無節制、無規范的生活方式，倡導有節制、有規范的生活方式。以綠色、文明、和諧的現代生活方式引領人類共同邁向美好生活，尋求人類與自然的共同發展，實現一切人和每個人的自由而全面的發展！

參考文獻：

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一、經濟倫理不是經濟與倫理的人為結合

 

一般說來，完善意義上的經濟是理性經濟。因為經濟問題不是一個純而又純的投入產出的物質的或數量的問題，它雖是物質及其數量問題，但也內含著精神及其倫理問題。經濟如果不內含著精神及其倫理問題，這樣的經濟無法理解，也不可能存在。西方從古典經濟學派強調經濟范疇在一定意義上也是道德范疇到近代經濟學家的“經濟人”假設及隨后的“新經i濟人”的提出，都從不同的角度展示了經濟與倫理關系的不可分。盡管他們有時提出這些觀I點的前提和宗旨本身是形而上學的、甚或是錯誤的，但至少不會誤導人們把經濟和倫理當作毫不相干的兩回事。1998年諾貝爾經濟學獎得主——印度的阿馬蒂亞森指出，盡管忽略了倫理方法，經濟學照樣能獲能相當豐碩的成果，更未必使經濟學失敗，但經濟學的更強的說服力在于對經濟行為中的社會相互依賴關系的更深刻的思考。?德國學者彼得科斯洛夫斯基更明確指出：“經濟不僅僅是由經濟規則來控制的，而是由人來決定的，在人們的意愿和選擇中，經濟上的期望、社會規范、文化的調節和道德上的善良表象的總和一直在起作用。因此，這種總和在經濟行為和經濟理論中，也必須得到考慮并反映到經濟行為的道德特性上來?！?這些觀點對于我們理解經濟和倫理的關系都很有參考價值。

 

其實，理解和把握經濟現象離不開對其倫理內涵的認識。同時，理解和把握倫理問題必須建立在對當時經濟狀況尤其是經濟關系的分析上。否則，對兩者的理解和把握難以做到具體和科學。馬克思的政治經濟學研究的不只是資本主義經濟現象，更注意對人與人之間關系的研究。?馬克思的《資本論》從商品范疇出發，揭示的是資本主義經濟關系的本質，剩余價值理論揭示了剝削與被剝削的關系，尤其是工資理論第一次透視到工資后面的不合理的利益關系?？v觀馬克思政治經濟學理論的形成過程，不難發現，馬克思在研究資本主義社會的經濟現象時，始終在著力揭示資本主義生產關系的本質及其發展規律，并由此來展示資本主義經濟的本質。換句話說，只有對資本主義條件下的政治和倫理關系尤其是階級利益關系有一個充分認識，才能真正弄清什么是資本主義經濟。

 

因此，宏觀上來考慮經濟和倫理的關系可以這樣說，經濟和倫理是一個問題(或一種現.象)的兩個方面。在現代條件下，經濟和倫理的邏輯關聯體現得更為明顯。

 

第一，經濟作為生產和再生產過程，它是人的素質的物質體現，經濟成就是人的思想觀念的物化。生產過程是主體為了達到一定的物質利益而形成的一個經濟行為過程，它必定是在人的思想觀念指揮和操縱下進行。而這種思想觀念的核心是人的倫理道德觀念，人的價值取向、人生態度以及勞動態度直接影響到經濟發展的速度和經濟建設的成就。為此，經濟成就也總是能折射出人的素質的高低、人的道德覺悟的髙低等等。

 

第二，就行為主體追求經濟效益、實現自身價值、造福他人和社會來說，經濟行為本身就是倫理道德行為。因此，經濟問題說到底也是個倫理道德問題。

 

第三，所有經濟成就都是人際協作的結晶。社會化大生產的發展依賴大協作，沒有協作就沒有生產力的發展。所以，一個地區經濟發達不發達，很大程度上取決于這個地區的體現為現代倫理精神的協作精神和協作程度。

 

第四，倫理道德作為社會意識形式，反映著復雜的社會人際關系。當然，最集中反映的是人際利益關系，反映社會人際關系中最核心的經濟關系，唯此，倫理道德才不會是抽象和空洞的。彼得科斯洛夫斯基在經濟倫理學研究方面頗有建樹，他認為：“在道德和經濟的決策中，不存在不可逾越的鴻溝，道德不是其他觀點之外的一種觀點，而是在經濟倫理學，首先是在經濟理論的情況下獲悉、整理、評價科學觀點，并使之用于實踐的一種形式?！?

 

由此可見，離開了倫理道德，對經濟不能作出正確的認識和把握;離開了經濟，倫理道德也會是空洞無物的虛幻的東西。

 

二、經濟倫理學不是倫理學與經濟學的簡單相加

 

彼得科斯洛夫斯基在《倫理經濟學原理》一書中指出：“倫理經濟學的概念超出了經濟倫理學作為經濟的倫理學的研究目的，趨向于倫理學理論和經濟學的一體化。倫理經濟學的含義肯定超過‘經濟學+倫理學’?！?他同時指出：“經濟倫理學或倫理經濟學的一方面是符合倫理學的經濟理論和倫理制度及規則的經濟學的，另一方面與經濟的倫理學也是相符的”。“倫理經濟學或經濟倫理學也是一種以經濟文化的倫理為前提條件的理論，是一種以發揮市場調節和價格體制作用為前提的倫理規則和行為的理論”，且倫理經濟學和經濟倫理學的概念在逐漸融合?。據此，完全可以作出另一種判斷，即經濟倫理學的含義肯定超過“倫理學+經濟學”。彼得科斯洛夫斯基的觀點對于我國創建當代經濟倫理學具有重要的啟迪意義，這不僅能糾正一些諸如經濟倫理即是經濟中的道德問題或經濟倫理學即是倫理學+經濟學的片面觀點，更有利于我們在更深層次上認識經濟倫理學的學科依據及其性質。

 

應該說，倫理學和經濟學是角度不同的相通(在更宏觀意義上可稱之為相同)學科，為此，彼得科斯洛夫斯基又說：“對經濟理論和道德理論之間的界限根本不能做嚴格的界定，因為一般的行為與這兩種理論必定都有聯系?！?事實也是如此，對任何一種經濟行為的完整評價和理論分析都離不開對其進行應該不應該的確認，都需要作價值論證;同樣，任何一種倫理道德觀點的表述和倫理道德論的闡釋都離不開對人的逐利行為的深層次觀察和分析。

 

對此，有的學者明確提出，倫理學和經濟學不能分離或分裂。美國的G恩德利認為，倫理學和經濟學的分離會導致兩種危險：一是“忽視經濟學作為一種分析手段的貢獻和經濟刺激對實現倫理目標的幫助”;一是“工具化“即倫理被誤用來僅僅作為取得目標的手段”。所以，“來自機械論、生物學和進化論的研究模式在此是完全不夠的，因為它們否認人的行為的特殊性，即否認人的行為的反思的自我參照和價值導向，而不把它們看作是一個不可分割的方面。寧愿說，我們需要一個更為寬泛的經濟學的概念，一種與倫理相關的研究途徑，它包括人動機和對社會成就的判斷問題，并且允許把倫理問題納人到經濟模式和功能性的領域中去?！睘榇耍敖洕鷮W應該明確地考慮人類行為反思的自我參照和價值導向?！?/p>

 

倫理學和經濟學的分離，帶來的學科建設的后果是嚴重的。我國的經濟學理論過去對于倫理問題和倫理學理論的關注十分不夠，以至有的經濟學家提出“等經濟發展了再去抓道德建設還不遲”的庸俗觀點。同樣，倫理學理論亦很少關注經濟問題和經濟學理論，至少是對經濟方面的實證分析較弱，以至我們提出的許多倫理道德命題和倫理道德原則有時很難引起全社會的關注和共鳴。其實有些命題和原則并不存在什么問題，問題是疏忽了對經濟問題的思考和對經濟學理論參照，削弱了一些倫理道德命題和原則的說服力和吸引力。阿馬蒂亞森也曾經指出：“經濟學與倫理學的分離已經導致了福利經濟學貧困化，也大大削弱了描述經濟學和預測經濟學的基礎。”?“隨著現代經濟學與倫理學之間隔閡的不斷加深，現代經濟學已經出現了嚴重的貧困化現象?！?“在經濟學經常使用的一些標準方法中，尤其是經濟學中的‘工程學’方法，也是可以用于現代倫理學研究的。因此，我認為，經濟學與倫理學的分離，對于倫理學來說也是一件非常不幸的事情。”?應該承認，倫理學和經濟學的確是兩門學科，但正如前面所述，只有經濟觀念(理論)和倫理道德觀念(理論)相互滲透，倫理學和經濟學才不會導致形而上學，也才能促使經濟行為實現最大和最好的效益。因此，“經濟倫理學不是矛盾的修飾法、不是生硬的鐵、也不是由兩種不協調的理論組成”，而是通過互相交流和補充而形成的一個學科整體。

 

三、科學的經濟倫理學的建立何以可能

 

經濟倫理學作為一門學科在我國引起人們的關注才近20年的時間，在國外也是作為新興學科的面目出現的。盡管如此，人們對經濟倫理問題的思考卻由來已久。我國以儒家為代表的德性主義十分注重倫理道德在經濟運行中的作用，在經濟與倫理的關系上主張經濟是倫理的手段，倫理是經濟的目的。這雖說不免有些極端，但將經濟和倫理結合得如此緊密，其思想史價值是顯而易見的，以至“利以義取”的價值觀影響了我國兩千多年的思想文化發展史。西方“經濟學與倫理學的傳統聯系至少可以追溯到亞里士多德”，他“在‘對人類有益的東西’的分析中，也包含了各種經濟管理問題，并提出了對經濟學工程方法的需求。”@西方歷史發展到近代，從“經濟人”假說和“看不見的手”的概念的提出到后來功利主義、合理利己主義思想理論的闡釋使得資本主義條件下的經濟倫理思想體系逐漸形成。當然，許多經濟倫理思想有著明顯的階級局限，從本質上說，它是“資本主義制度的倫理衛士”，有著明顯的虛偽性。但是有關公正與效率關系的論述，互惠互利原則的闡述等等，多少帶有科學和合理的成分，為科學的經濟倫理學的形成提供了一定的思想資源。

 

馬克思恩格斯的經濟倫理思想十分豐富。馬克思恩格斯創立的政治經濟學，透過資本主義的經濟現象，揭示的是不同類型人的階級本質，并通過對階級關系和階級利益矛盾的分析，尤其是通過對資本主義生產方式內部矛盾運動的分析，揭示了社會發展的基本規律，系統提出了解放全人類、實現人的全面發展的政治原則和倫理原則?？梢哉f，的政治經濟學在一定意義上也是一部政治經濟倫理學或稱政治倫理經濟學。這是我國創建科學經濟倫理學的重要指導思想。

 

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中圖分類號：G424 文獻標識碼：A

The Significance and Application of Reflective

Equilibrium in Medical Ethics Teaching

ZHENG Mingzhe

（Research Center for Humanistic Medicine of Guizhou Province Universities， Zunyi， Guizhou 563000）

Abstract Reflective equilibrium is an important method in moral philosophy. Through a process of going and back， it contributes to realize a dynamic equilibrium between abstract principles and concrete intuition. As a branch of practical ethics， medical ethics not only need RE to be a fundamental methodology but also need to use it as an important method during the teaching， which is helpful for students to deal with clinical ethical issues.

Key words medical ethics； methodology； pedagogics； reflective equilibrium

傳統的倫理致思方向是一種至上而下的基于原則（principle-based）的推理，它又被稱為原則主義（principlism）的推理或致思模式，在新穎與疑難問題頻出的醫學倫理學領域中，這種思考模式的主導性受到越來越多的質疑。與基于原則的推理或原則主義相對的是一種基于問題（problem-based）的致思方式，這種方式否認單純地應用道德原則能夠有效地解決倫理問題，而是從具體問題入手，利用直覺判斷與理由來解決問題。在倫理問題的是非判斷與抉擇上，直覺性判斷是被普遍承認與運用的方法，例如我們通常會徑直地感到傷害無辜的人是不對的，甚至對于動物我們也覺得不應隨心所欲地對待它們。這些判斷并非經過深思熟慮的慎思而得出，而是由道德感受或道德情感所直接地把握到的。同樣，道德原則在道德判斷與行動中也起著必不可少的作用，同直覺性判斷一樣，這同樣為我們日常道德生活所證實。道德原則對于道德實踐的穩定性與客觀性提供了支持，畢竟直覺性判斷對于道德哲學來說只是一個起點，卻不能簡單地作為最終的依據。

1 基于問題的教學模式的局限

就醫學倫理學的教學而言，我們的教材與教學內容通常分為兩個部分，即一般性的原則部分與具體的醫學倫理問題部分。前者是諸如尊重、公正等高度抽象的道德原則，后者是諸如醫生可否協助晚期癌癥患者安樂死等醫學實踐中的現實問題。相比側重于基本原理探討的理論倫理學，作為實踐倫理學的醫學倫理學更多地致力于對醫療實踐中的諸種倫理疑難提供解決之道。不少從事醫學倫理學教學的教師都有一種體會，就是難以將這兩部分內容有效地結合起來，一方面自然是受制于當前醫學院校醫學倫理學課程的課時限制，另一方面感到簡單地應用道德原則解決各種醫學倫理問題有些力不從心，在教學效果上也不甚理想。于是不少教師選擇基于問題的致思與教學模式，這種模式對于激發學生興趣起到了不可估量的作用。盡管單純地基于原則的致思與教學模式固然不可取，但單純地選擇基于問題的模式也有它的局限?；趩栴}的模式一般要求教師在提出具體的倫理問題時詢問學生的直觀看法，并鼓勵學生為他們的看法尋求依據，這時會至少出現兩種可能，一種是學生尋求到的依據吻合于公認的道德原則，這種情況往往被認為使問題得到了合理的解決；一種是尋求到的依據不容易匹配現有的道德原則，這時就使得問題討論難以繼續下去。也就是說，單純地運用基于問題的模式，傾向于以對具體問題的直覺判斷為基準，從而為其尋求依據的做法僅僅是為已有的判斷尋求合理化支持，這種模式無論是對于具體倫理問題的判斷還是抽象道德原則的建構，都不能提供一種建設性的可修改的動議，從而使得教學變得僵化和陷入僵局。既然道德原則的指導性與道德問題的直覺性都是不可或缺的致思與教學資源，尤其是具有強烈實踐指向的醫學倫理學呼喚兩者更為緊密與更具建設性的結合，那么有效綜合兩者的第三種模式就是一種值得尋求的嘗試。

2 作為道德哲學方法的反思平衡

盡管反思平衡（reflective equilibrium）并非道德哲學的獨有方法，但是它的明確提出并作為道德哲學的根本方法要歸功于美國哲學家羅爾斯（John Rawls）。正是有鑒于從自明的道德原則至上而下地演繹從而得出任何道德判斷是不可能的，同時考慮到對于道德判斷的直覺性認識是必要的工具，羅爾斯提出了一種既非先天原則論也非直覺主義的第三種道德哲學方法，即反思平衡法。相對于他所要建立的正義理論或正義論及其基本原則，作為道德情感或直覺的正義感是做出具體道德判斷的能力，反思平衡就是通過在兩者之間不斷的相互調適而達成的動態結果或狀態。羅爾斯這樣解釋這個概念，“它是這樣一種平衡，因為我們的原則和判斷最后達到了和諧；它又是反思的，因為我們知道我們的判斷符合什么樣的原則和是在什么前提下符合的。”①羅爾斯進而區分對于反思平衡的兩種解釋，第一種是單純地如實描述一個人的正義感，而在另一種解釋中一個人的正義感卻可能發生一種徹底的變化。僅僅在第二種意義上的反思平衡中，一個人才涉及到道德哲學?！暗赖抡軐W是蘇格拉底式的：一旦調節我們現在所考慮的判斷的原則被闡明，我們就可能想改變這些判斷。我們可能這樣做，即使這些原則完全適合這些判斷。對這些原則的認識可以引出進一步的反思，使我們修改我們的判斷?！雹跒榱吮阌诶斫獾赖略瓌t與道德判斷之間的這種相互調適與修改，羅爾斯舉語言學的例子來類比，道德原則正像是語言的結構或語法結構，而基于道德感的道德判斷就如語法感或語感，語感通常被用作是否恰當地運用語言的直覺性標準，但它的修改同時并非不可想象?！氨M管我們可能不期望根據一種其原則在我們看來是特別自然的語言理論對我們的正確語法感做出實質性改變，這樣的一種改變還是可以想象的?！雹坭b于直覺性的道德判斷可能受利益等主觀因素干擾，于是羅爾斯提出它首先應當是一種經過考慮了的判斷（considered judgment），“我們能排除那些猶豫不決的判斷，或者我們只抱很少信心的判斷。同樣，那些在我們迷惑或受驚嚇時作出的判斷，或者我們在以某種方式堅持自己的利益時作出的判斷也都要棄之一邊?！雹軓亩?，反思平衡的過程就是“這樣一種不斷調整道德判斷和道德原則并使之相互和諧一致的過程：首先，我們要在相關道德領域辨認出所考慮的一些判斷，排除（不考慮）另外一些判斷；其次， 在所考慮的道德判斷基礎上形成道德原則，而這些道德原則能夠解釋這些所考慮的道德判斷；初次形成的道德原則非?？赡芡紤]的道德判斷是不一致的，這樣就要在兩頭進行反復調整，調整道德判斷以適應道德原則，或者調整道德原則以適應道德判斷，最后達到兩者的和諧一致。”⑤

3 反思平衡在醫學倫理學教學中的運用

生與死是生命、醫學倫理學中的根本問題，涉及生與死的臨床決策往往會引起激烈的爭論，相關問題的教學也具有很大的挑戰性。在醫學倫理學的教學中涉及到這一環節時，教師僅僅依據生命神圣等原則無法有效地解決問題。例如，面對一個垂死而痛苦的癌癥晚期患者，我們依據生命神圣或行善原則而不惜一切代價地試圖延長他的生命就顯得不是那么合理。應當承認，對生命的尊重與敬畏能夠得到我們道德直覺的有力支持。這種有力的道德直覺使我們感到任何看到生命逝去而不去有所作為（更不要說去積極地促成生命的結束）的做法都是不對的。重點是，這種不惜一切代價地維護生命的直覺是否能夠找到有力的原則為其辯護。我們可以舉出敬畏生命這一原則，但與此同時也存在一些其他的諸如生命質量原則和許可原則，當在特定的情境比如面對一個垂死而充滿痛苦的晚期癌癥患者時，生命質量原則與許可原則（即患者同意甚至要求放棄治療）一道構成了對敬畏生命原則的有力挑戰，這時我們通常的對生命的道德感或道德直覺就面臨修改的可能與必要。在具體教學中，我們可以按如下的方法進行：首先，我們向學生展示一個具體的情景，它可以是真實的案例也可以是單純的假設；然后，我們直接詢問學生傾向于做出哪種抉擇，之所以在情景展示后直接地詢問就是為了在更多地思考之前引導出學生的直覺性判斷，道德直覺有賴于第一反應，思考會干擾和破壞它的原本呈現；接下來，我們向學生詢問他們的直覺判斷所能夠依據的理由或原則，他們或許提出了一個或多個理由，這時我們接著向學生詢問這種理由是否充分以及是否存在對抗性的理由，教師也可以暗示學生提出的單一理由面臨著其它理由的挑戰；最后，經過了對理由與原則的思考后，回過頭來引導學生對最初的直覺判斷做出反省和檢視，教師在這里僅僅是引導而不是替代學生去反省和檢視，更不是替代他們去做出修改最初直覺判斷的結論，而只是引導學生在反省與檢視后自己做出是否修改原初直覺性判斷的結論。經過這一系列的過程，使學生認識到道德直覺在引發道德判斷上的起始性的作用，同時道德直覺又必須接受理由與原則的反向檢視與反省，最后在道德直覺與道德理由或判斷中實現反思性的平衡，這樣的狀態或結果就是一種得到了有效辯護的倫理決定，它至少可以為進一步富有成效的教學與討論奠定良好的基礎。授人以魚不如授人以漁，反思平衡的方法論訓練將為學生在面臨諸多醫學倫理難題時提供一個有益的決策（decision-making）工具。

直覺與教育、教學存在著密切的關系。從詞源上看，教學或講授（tuition）就是直覺（intuition）的詞根。盡管直覺常常是出發點，但僅僅依賴直覺是不夠的，必須在直覺與理由、原則之間尋求一致與平衡。我們知道，當代的醫學倫理學興起于大量的臨床與科研疑難，諸多疑難案例與問題構成了這門學科的主要內容，很多問題即使在純粹的學術領域中也難有定論，于是方法論問題就顯得格外重要。反思平衡既是一般道德哲學的方法論，也是作為道德哲學實踐部分的醫學倫理學的方法論，同時它也應該成為醫學倫理學教學中的一個重要方法。在反思平衡的方法論訓練中，諸多當前醫學倫理學中普遍應用的教學方法，比如問題教學法、案例教學法都被納入其中，同時也避免了單純就問題論問題與過度依賴直覺的局限。尋求在具體倫理問題與道德理由或原則之間、在慎思理性（deliberation）與道德洞見（insight）之間的動態平衡，是反思平衡不可替代的優長，它值得醫學倫理學教師在教學一線中去不斷地嘗試和摸索。

注釋

① 羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988：20.

篇4

近年來，由于兒科受到自身學科的性質、人口比例的變化、文化歷史條件以及經濟因素等多重因素的影響，其發展受到了一定的制約，面臨著很多困境，使很多醫學生就業時對從事兒科臨床工作產生畏難情緒。獨生子女政策和許多家長對孩子的過度保護使得大多數患兒家長難以配合與直接醫療相關的活動，諸多因素使得兒科的教學工作也受到很大影響。因此如何在提高教學質量的同時，了解和兼顧醫學倫理的要求以取得更好的兒科教學結果已經成為兒科學教育工作者亟待解決的問題。

1醫學倫理學

在醫學領域中，對行為準則和道德規范的研究稱為醫學倫理學。《醫學倫理學》課程通過對醫德現象的全面研究，揭示醫德現象所表現的醫德關系的各種矛盾及其變化發展的規律性，增強醫學生的醫學人文素質，培養人文精神，提高醫德修養，幫助其養成良好的醫德行為與習慣。醫學倫理學的目的是把原來以治療疾病的高科技為優先的戰略轉變為公共衛生戰略，以達到患者在精神和身體上的舒適［1］。公元前4世紀的《希波克拉底誓言》是有關醫學倫理學的最早文獻，其強調醫生的職業操守。醫生根據自己的“能力和判斷”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。1948年的《日內瓦宣言》和1949年的《醫學倫理學法典》，不斷發展了《希波克拉底誓言》的精神。這種精神的本質就是要把患者的健康作為醫務人員首要任務，醫務人員不僅要關注患者的生理健康，還要關注患者的心理健康，同時應堅決保守患者的秘密［2］。而部分醫務人員仍然對醫患關系的本質缺乏足夠的認識［3］，在診治過程中淡化人文關懷，過分依賴實驗室檢查和醫療設備等［4］，認為患者不具備相關的專業知識，而醫務人員才是醫患關系中的主體，再加上兒科工作瑣碎繁忙，所以有時候缺乏對患兒及其家長在治療過程中積極配合作用的重視，從而忽視了患兒及家長的積極性。同時，國內的醫學教育也存在缺陷和不足:重視專業知識和技能的教學，人文和倫理教育的課程偏少，課程的教學安排有時也不合理。因此，在兒科教學中貫穿醫學倫理學的概念，有助于建立和諧的醫患關系，減少醫患糾紛的發生［5］。尤其對于兒童患者這個特殊群體，更要注意倫理學在教學和實踐工作中的應用。

2兒科學的特點

人們時常會對兒科學存在偏見，認為兒童只是成人的縮影，當兒科醫生就是“小兒科”。實際上，兒童的生長發育是一個漸進的動態過程，從胎兒到成人，經歷了胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期共7個時期。每一時期的解剖、生理和心理等都具有不同的特點，同時，疾病的類型、兒童保健的重點也有所不同。總的來說，兒科學具有以下基本特點:

2．1疾病種類

小兒疾病譜與成人有很大不同，成人的絕大多數疾病在小兒均可見到，但各種疾病的發生率則隨年齡的增長發生改變。另外，有些疾病，尤其是新生兒期的一些疾病為小兒所獨有。成年人的許多慢性疾病也會發病于小兒時期。

2．2臨床表現

小兒發病常起病急，病情進展快。病情發展過程中易出現反復，易致惡化，故應密切觀察病情變化才能及時處理。新生兒及體弱兒患嚴重感染時往往表現為各種反應低下，并常常缺乏定位癥狀和體征。

2．3診斷

小兒各年齡階段患病種類和臨床表現等都有其獨特之處，故考慮臨床診斷時應重視年齡因素。年幼兒因不能自訴病情，故應向家長詳細詢問病史，嚴密觀察病情變化，才能及時發現問題，早期做出確切的診斷和處理。

2．4治療

小兒因免疫力低下，機體調節和適應能力較差，故在患病過程中容易發生各種并發癥，有時可見幾種疾病同時存在，因此除針對主要疾病進行治療外，還應注意處理并發癥。細致耐心的護理和一般支持療法也非常重要，這對患兒的康復常常起到很大的作用。小兒用藥包括藥物選擇、劑量、方法都隨不同年齡有其特點。

2．5預后

小兒患病時雖然起病急、病情重、發展快、變化多，但如診治及時、準確、恰當，病情好轉恢復也快。小兒時期各組織修復能力較強，治愈率較高，后遺癥一般較成年人少。但年幼、體弱、危重病兒的病情變化迅速，年齡愈小，病死率愈高。

2．6預防

加強預防措施是降低小兒發病率和死亡率的重要環節。因此，應該特別注重兒童的預防保健工作，在兒科教學中要引導學生關注兒童的身心情況。醫療實踐過程本身會遇到許多倫理問題，特別對于兒科臨床工作這樣一個更特殊的實踐活動，而掌握醫學倫理學的基本原則和規范，知道臨床應該做什么、約束什么。因此，醫學倫理學具有保駕護航的作用。如果每個醫者都能恪守職業道德的原則和規范，就會減少醫療差錯、醫療糾紛和醫療事故的發生。

3在兒科教學中實踐醫學倫理學的理念

醫學倫理學為正確處理醫療人際關系和解決臨床倫理問題提供正確的尺度，醫學倫理學的永恒使命是倡導醫學人文精神:把人的生命看成是具有至高無上的價值，從而要善待每一位患者，充分、全面、細致地實行醫學人道主義，關懷、關愛、照顧每一位患者。因此，在兒科教學活動中應注意以下幾個方面。

3．1臨床活動中的溝通技巧

大部分患兒不能或者不能詳細、準確地表達自己的病痛，這就需要醫生細致、耐心地采集病史和詳細全面的體格檢查。同時，患兒對將要開展的診療、護理和研究活動完全或部分缺乏理解力，因此，兒科醫生在面對患兒時，更多的是面對其監護人和家長。所以，在兒科教學中要教會醫學生與患兒溝通的技巧，并與患兒的監護人和家長更好地溝通、交流。引導醫學生了解兒科臨床診療特點和醫患關系的特點［6－8］。

3．2臨床活動中的兒童保護

在兒科教學中要使醫學生了解青少年兒童保護法的有關知識，在診治過程中如發現家庭暴力和青少年受到不法傷害時要挺身而出，幫助維護他們的權利。在診療、護理和研究中，醫務人員的責任在于幫助患兒的父母從患兒的年齡出發，取得患兒或家屬的知情同意。同時，必須尊重患兒和監護人不參加的決定。另外，還有一個特殊情況是必須注意保護患兒(特別是處于青春期的兒童)的隱私權。因此在進行診療或實驗時需要家長或同性的醫護人員在場，同時研究人員的人數也不宜過多［6］。

3．3嚴格制定臨床帶教老師遴選標準

作為臨床倫理學教學的主體，臨床教師必須具備豐富的臨床診治技能和較高的人文素養。同時，可借助各種模型及模擬系統反復進行各種臨床操作技能訓練以及綜合臨床思維的培養，這樣可以最大程度上減少對患兒的侵擾。如在本院臨床技能中心建立兒科綜合技能訓練室，學生可在訓練室進行腰椎穿刺、骨髓穿刺、新生兒窒息復蘇及兒科急救處理等訓練，并可在老師的指導下反復進行操作。借助醫學模擬實驗室，可避免學生的訓練操作觸及患兒的隱私和不熟練的手法對患兒的損傷，同時減少目前教學實踐資源緊張局面的困擾。

3．4通識教育的意義

通識教育在19世紀初由美國博德學院的帕卡德教授提出，并嘗試運用于教學實踐。是以培養理科學生的人文社會素養和文科學生的科學素養為重要內容，旨在給予學生一個合理的知識結構和能力結構，使學生成為一個積極參與社會生活，具有社會責任感、創新意識、全面發展、負責任的公民［9］。范靜怡等［10］分析比較了中美兩國兒科醫學教育，認為差異明顯;相對來說美國校內教育與畢業后教育銜接緊密，兒科教學體系完善，目標更明確。目前，國內醫學生的人文醫學教育逐漸被重視，醫學倫理學課程雖然是公共基礎必修課程，但課程設置尚欠合理，均是在開始學習臨床知識之前，此階段學生尚未接觸臨床知識，對醫學知識的理解較膚淺，學習醫學倫理學近似囫圇吞棗，宋佐東等［11］調查后認為應調整醫學倫理學教學周期或時機，適當增加課時、分散課程安排，兼顧專業特點，以過程性教學提高醫德教育實效。總之，在兒科學的教學中貫穿醫學倫理學的理念，重點解決臨床實踐中存在的醫患人際沖突問題，并根據兒科診療的特點，引導兒科醫學生進行準確的角色定位，以實現培養高層次、國際化醫學人才的目標。

參考文獻:

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［3］鄧素容．加強人文教育改善醫患關系［J］．現代醫藥衛生，2013，29(23)∶3660－3661．

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［8］席瓊，楊作成．淺談兒科見習中的倫理問題［J］．管理與教育，2010(2)∶127．

篇5

如前所述，《醫學倫理學》是醫學生醫德教育的主要課程。根據道德教育的有關理論，道德教育是教育者按照一定社會、階級的要求設計教育的目標、內容（包括道德觀念、道德要求、行為規范等），通過教育活動使之轉化為學習者的認知、品格，并通過學習者的決策轉化為行動，同時進行事后評價，以深化道德教育成果的活動。道德教育的目的是綜合性的，它既強調學習者對一定社會的道德觀念、行為規范進行認知，培養健全的人格和高尚的品德，又注重培養學習者的道德分析、判斷、決策、評價及行為能力。也就是說，只有把一定社會的要求轉化為個體的認識、觀念、品格、行為能力、評價能力，才算是達到了道德教育的全部目的。其中，分析、判斷、決策、評價能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養應是道德教育的必要內容。同時，從個體的道德發展來看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應復雜的道德生活，在道德生活中學會分析、比較、判斷、抉擇、評價應是道德發展的關鍵。個人和社會都是動態發展、不斷變化的，當人們在與復雜而不斷變化的社會生活相互作用時，個體道德行為的選擇、實踐、道德品格的形成，離不開人們對各種道德觀念、道德現象進行正確的判斷、決策和評價。也就是說，個體的道德思維能力的培養和發展應是道德發展的必要環節，是個體實施道德行為、形成道德品格的前提和基礎。具體到課程本身而言，《醫學倫理學》教學究竟應教給醫學生什么？從現實來看，盡管國內《醫學倫理學》教育界尚未有明確、統一的提法，全球也沒有統一的表述，但這并不意味著沒有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫學院校的倫理學和法學教師學會即ATEAM（AssociationofTeachersofEthicsandLawinAustralianandNewZealandMedicalSchools）的工作會議根據國際共識提出了《醫學倫理學》教學內容——知識（knowledge）、技能（skill）和態度（attitude）三個方面，明確提出了《醫學倫理學》的教學目的為：培養醫學生正確的醫學職業態度和價值觀、學習倫理學的基本知識以及掌握這些知識并將其運用到與病人的溝通和對病人照護所需要的技巧。國內的《醫學倫理學》教育界則大多認為：課程教學應提高醫學生對倫理學問題的敏感性和意識，提高對實際案例進行分析和解決倫理問題的能力，提高醫德修養水平等。從國際、國內的認識來看，《醫學倫理學》的教學目的強調知識、態度、能力并重，而在能力的指標體系中，筆者認為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學目的，必然要求我們在課程教學中重視醫學生道德思維能力的培養。因為，在道德教育中，道德知識、道德觀念要轉化為學習者的態度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環節。

二、加強醫學生道德思維能力培養的實踐意義

醫療行為兼具技術性和倫理性。一方面，醫療行為的正確選擇離不開倫理道德的保駕護航。醫務工作者能否自覺地提高醫療質量和服務水平，能否充分發揮自身的專業優勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來解除患者的痛苦，絕不僅僅是個技術問題，同時還關涉醫務工作者的道德水準。另一方面，在醫療實踐中，由于任何一個醫療行為都會給患者帶來影響，輕則影響心情，帶來經濟損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個醫療行為的選擇，都既是醫學問題，又是倫理問題。那么，兼具技術性和倫理性的特性就決定了對行為本身進行醫學判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫學本身充滿了不確定性，任何一個醫療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道德問題甚至是道德風險。那么，在這樣的現實面前，對于醫務工作者來說，什么是最重要的？從倫理學的角度而言，每一個具體的醫療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠也不可能有積極、主動、正確的道德選擇和道德行為。同時，作為一門課程，《醫學倫理學》的教材內容必然是相對滯后的，原有的教學內容有可能已經跟不上時代的需要，而即使是已經更新的教材內容，也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而具有時代的局限性。很多問題教師本人也可能還沒有確切的答案，答案的尋求可能是在實踐中不斷深化的過程。現實生活中，我國社會正處于轉型期，各種思想觀念、價值觀多元呈現，社會變化的速度越來越快，信息傳遞越來越快捷，在醫療衛生領域中，隨著醫療實踐的不斷發展，出現了許多需要人們重新審視并作出回答的新問題，而倫理學本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術、器官移植、安樂死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫務工作者在臨床實踐中面臨道德的“兩難”選擇時保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫學教育界對《醫學倫理學》課程重要性的認識并不存在分歧，但不少醫學院校卻在現實中存在著課時嚴重偏少的問題。據不完全統計，我國大部分醫學院校課程開設的總課時約為30學時，不及美、日等國同類課程學時總數的1/5。在如此有限的時間內，教學內容從緒論（基本概念和學科發展歷史）、倫理學理論（義務論、功利論、美德論）、美德的追求和行為修養、醫學倫理學的基本原則及范疇、醫患關系及醫患雙方的權利義務、改善醫患關系的方法、臨床科研和人體實驗中的國際倫理準則、生殖技術、器官移植等高技術引發的倫理問題，教師在教學過程中始終存在著時間有限、內容太多之困。另一方面，即使我們無限延長教學時數，對醫學倫理學的理論學習和研究也不過是一個只有起點沒有終點的歷程。那么，《醫學倫理學》究竟應該教給醫學生什么？或者說，什么更重要？故此，筆者認為，面對復雜的社會道德生活和臨床醫療實踐，對醫療職業活動中的具體行為進行道德考量的前提是掌握基本的倫理學理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎上進行道德決策、實施道德行為和行為后評價。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念是遠遠不夠的，培養學生的道德思維遠比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。

三、培養醫學生道德思維能力的現實途徑

道德思維是指人們對社會現象及自身行為從道德角度進行觀察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進行評價的思維活動。培養醫學生的道德思維能力，就是指導學生按照社會道德規范的要求，正確運用科學的思維規律、思維方式、思維方法和藝術，觀察、分析和解決醫療實踐中的倫理道德難題，培養道德智慧以規范自身行為，完善自我，實現醫患者關系的和諧發展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養和訓練的。在醫學生道德智慧的培養中，歸根到底就是教導醫學生在實踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實踐手段進行比較，選取達到道德行為目標的最佳手段。筆者認為，醫學生道德思維能力培養的現實途徑包括：

1.理論教學是基礎，讓學生“學”起來?！夺t學倫理學》是一門運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題的學科，理論性較強。要培養醫學生學會運用倫理學的理論、方法判斷、處理醫學領域中人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題，離不開倫理學理論的指導。因此，我們必須高度重視《醫學倫理學》的理論教學，這是醫學生未來進行道德判斷、分析、決策的基礎。在理論教學中，有如下幾個問題是我們應該加以注意的：一是理論教學的結構設計應著眼于實現人才培養目標，完善醫學生應具備的知識結構和能力結構，而不是過分追求理論自身的系統性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時間突出重點，幫助學生掌握醫學倫理學的基本理論、基本方法。二是理論教學應該注重聯系實際。理論教學的目的是為了指導實踐，為醫學生未來的臨床實踐服務，課堂教學應幫助學生養成理論聯系實際的學習習慣，培養他們關注現實道德生活的態度。三是傳授知識應與發展能力相統一。理論教學是為能力培養服務的，不能只關注學生是否掌握了理論知識，還應重視學生的學習過程，讓每一個學生都參與到對倫理學相關理論的探求過程中來。只有經過一次次學習過程中的感知、思考、討論、發言，才能確實提高學生的能力，開拓學生的思維，培養學生的道德思維能力。

2.引入案例，讓學生“想”起來。掌握了一定的倫理學理論和方法，并不意味著醫學生就已經具有了正確進行道德分析、判斷、決策及評價的能力。為了培養醫學生的道德思維能力，實踐證明，引入案例教學法是正確的選擇。

案例教學法是指在教師的精心策劃和指導下，根據教學目的和教學內容的要求，運用典型案例，讓學生在情境中發現問題、分析問題、解決問題，最終提高學生素質、培養能力的一種教學方法。案例是現實問題的縮影，它為培養學生的臨場決策能力和綜合素質提供了一個訓練的場所。通過具體案例的分析，展現一些真實的典型問題，讓學生進入案例情景，設身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題，學會多方位思考，設想種種道德選擇的可能性，能幫助醫學生克服用一個角度、一種觀點、一種思維方式思考問題的局限。同時，它縮短了理論與實踐的距離，幫助學生站在具體醫療行為倫理決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學生處理、解決臨床倫理問題的能力。案例教學應以學生為主體，精選案例，選取與講授內容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問題應有爭議性和討論的余地，存在著從各方面進行研究分析和解釋的可能性。同時，不論是發生在身邊的現實事件、科研時遇到的倫理難題還是臨床發生的真實事件，案例應具有典型意義。

3.積極組織課堂討論，讓學生“講”起來。課堂討論可以是針對某一醫學倫理問題進行分析及討論，目的是使學生在討論中找到有關臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養道德情感。同時幫助教師從學生的論辯中發現教學及學生道德情感中存在的問題，進一步改進教學內容及方法，引導學生培養高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養醫學生的道德思維能力，因為，當一些富有個性的學生聚集在一起時，由于觀察問題、分析問題的不同角度，研究問題的不同方式，可能產生種種不同的觀點和解決問題的辦法。通過課堂討論中的比較、對照、切磋，同學之間就會有意無意地學習到他人思考問題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進。組織課堂討論要求教師在課前對醫療實踐中的道德問題、道德現象、倫理困境設置討論題，并要求學生根據討論的問題廣泛收集資料、寫發言稿，積極參與討論。在此基礎上，教師應在課堂參與討論并對學生的發言作簡要點評。課堂討論一是要求適宜的教學班級規模，班級人數太多會使許多人沒有發言機會，太少則不利于討論的進行；二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現場局面，善于歸納和總結，只有這樣，課堂討論才能達到理想的效果。

4.開展實踐教學，讓學生“動”起來。醫學倫理學是一門實踐性很強的學科，要增強教育教學效果，單靠課堂教學或單靠醫學倫理學專職教師的教育可能是不夠的，讓學生在真實的道德實踐中學會道德分析和道德判斷是培養道德思維能力的重要途徑。我們的教育應引導學生走出課堂，到臨床實踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動中發展品德。引入實踐教學環節，一是可以組織學生就一些醫療衛生領域的熱點、焦點問題進行調研，如組織學生在本地醫療機構開展醫患關系現狀及問題的調研，也可以組織學生到醫院做導醫，體驗醫學職業道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫學倫理學》的教學還可以與醫學生的臨床見習結合起來，通過引導學生在臨床見習時對臨床常見的倫理問題進行思考和討論，使抽象空泛的醫學倫理學理論在實踐中得到檢驗和論證。這樣，既幫助醫學生更好地理解和接受醫學倫理學的基本原則、行為規范和基本范疇，又在臨床實踐中使學生的醫學技術和倫理決策能力都得到提高。

對醫學生進行有效的道德思維能力的培養是一個需要學生理性和思維參與的過程，因此，《醫學倫理學》課堂教學絕不是全部也絕不是終點。但是，課堂教學是培養醫學生道德思維能力的起點和重要平臺，如果能夠充分利用好這一平臺，幫助醫學生學會開始思考醫療領域中各種道德問題、倫理現象，為未來的職業行為奠定道德基礎，無論是對醫學生、醫學院校、醫療機構還是整個社會，對于構建和諧的醫患關系，無疑意義重大。

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篇6

醫學是什么?醫學是人學，醫學是為人的健康和幸福服務的。醫學能呵護生命，減輕痛苦，促進健康。由于關涉人的權利和利益，醫學具有濃厚的倫理性。因此，醫學發展伊始，倫理道德就納入了醫學的范疇之中，并貫穿于醫學發展的全程。實踐證明，弄不清醫學的倫理性、醫療行為的技術與倫理的統一性，在實踐中就很難成長為醫德高尚、醫術精湛的高素質醫務工作者。因此，為了醫學生的健康成長和專業發展，醫學人文教育、道德教化成為了醫學教育的必要內容。為幫助醫學生增強職業道德責任感，國際上自20世紀70年代開始在醫學高等教育領域內加強了醫學人文教育，《醫學倫理學》是其中重要的課程。從1980年代開始，我國各醫學院校也大多開設了這一課程，從其在國內的發展歷程來看，應該說，《醫學倫理學》對醫學生的成長、成才起到了重要作用。為進一步加強和改進《醫學倫理學》教學，充分發揮其積極作用，筆者認為，由于該學科課時少、教學條件相對有限、倫理學理論本身飛速發展而教材建設相對滯后、醫學倫理學實踐性極強，倫理學理論十分抽象、復雜而具體的臨床醫療行為對道德判斷、道德行為決策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通過傳統的教學單純的傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念而忽視能力的培養，難免掛一漏萬。因此，我們應重視在教學中加強醫學生能力尤其是道德思維能力的培養。

 

一、加強醫學生道德思維能力培養的理論依據

 

如前所述，《醫學倫理學》是醫學生醫德教育的主要課程。根據道德教育的有關理論，道德教育是教育者按照一定社會、階級的要求設計教育的目標、內容(包括道德觀念、道德要求、行為規范等)，通過教育活動使之轉化為學習者的認知、品格，并通過學習者的決策轉化為行動，同時進行事后評價，以深化道德教育成果的活動。道德教育的目的是綜合性的，它既強調學習者對一定社會的道德觀念、行為規范進行認知，培養健全的人格和高尚的品德，又注重培養學習者的道德分析、判斷、決策、評價及行為能力。也就是說，只有把一定社會的要求轉化為個體的認識、觀念、品格、行為能力、評價能力，才算是達到了道德教育的全部目的。其中，分析、判斷、決策、評價能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養應是道德教育的必要內容。同時，從個體的道德發展來看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應復雜的道德生活，在道德生活中學會分析、比較、判斷、抉擇、評價應是道德發展的關鍵。個人和社會都是動態發展、不斷變化的，當人們在與復雜而不斷變化的社會生活相互作用時，個體道德行為的選擇、實踐、道德品格的形成，離不開人們對各種道德觀念、道德現象進行正確的判斷、決策和評價。也就是說，個體的道德思維能力的培養和發展應是道德發展的必要環節，是個體實施道德行為、形成道德品格的前提和基礎。具體到課程本身而言，《醫學倫理學》教學究竟應教給醫學生什么?從現實來看，盡管國內《醫學倫理學》教育界尚未有明確、統一的提法，全球也沒有統一的表述，但這并不意味著沒有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫學院校的倫理學和法學教師學會即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作會議根據國際共識提出了《醫學倫理學》教學內容——知識(knowledge)、技能(skill)和態度(attitude)三個方面，明確提出了《醫學倫理學》的教學目的為：培養醫學生正確的醫學職業態度和價值觀、學習倫理學的基本知識以及掌握這些知識并將其運用到與病人的溝通和對病人照護所需要的技巧。國內的《醫學倫理學》教育界則大多認為：課程教學應提高醫學生對倫理學問題的敏感性和意識，提高對實際案例進行分析和解決倫理問題的能力，提高醫德修養水平等。從國際、國內的認識來看，《醫學倫理學》的教學目的強調知識、態度、能力并重，而在能力的指標體系中，筆者認為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學目的，必然要求我們在課程教學中重視醫學生道德思維能力的培養。因為，在道德教育中，道德知識、道德觀念要轉化為學習者的態度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環節。

 

二、加強醫學生道德思維能力培養的實踐意義

 

醫療行為兼具技術性和倫理性。一方面，醫療行為的正確選擇離不開倫理道德的保駕護航。醫務工作者能否自覺地提高醫療質量和服務水平，能否充分發揮自身的專業優勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來解除患者的痛苦，絕不僅僅是個技術問題，同時還關涉醫務工作者的道德水準。另一方面，在醫療實踐中，由于任何一個醫療行為都會給患者帶來影響，輕則影響心情，帶來經濟損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個醫療行為的選擇，都既是醫學問題，又是倫理問題。那么，兼具技術性和倫理性的特性就決定了對行為本身進行醫學判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫學本身充滿了不確定性，任何一個醫療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道德問題甚至是道德風險。那么，在這樣的現實面前，對于醫務工作者來說，什么是最重要的?從倫理學的角度而言，每一個具體的醫療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠也不可能有積極、主動、正確的道德選擇和道德行為。同時，作為一門課程，《醫學倫理學》的教材內容必然是相對滯后的，原有的教學內容有可能已經跟不上時代的需要，而即使是已經更新的教材內容，也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而具有時代的局限性。很多問題教師本人也可能還沒有確切的答案，答案的尋求可能是在實踐中不斷深化的過程?，F實生活中，我國社會正處于轉型期，各種思想觀念、價值觀多元呈現，社會變化的速度越來越快，信息傳遞越來越快捷，在醫療衛生領域中，隨著醫療實踐的不斷發展，出現了許多需要人們重新審視并作出回答的新問題，而倫理學本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術、器官移植、安樂死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫務工作者在臨床實踐中面臨道德的“兩難”選擇時保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫學教育界對《醫學倫理學》課程重要性的認識并不存在分歧，但不少醫學院校卻在現實中存在著課時嚴重偏少的問題。據不完全統計，我國大部分醫學院校課程開設的總課時約為30學時，不及美、日等國同類課程學時總數的1/5。在如此有限的時間內，教學內容從緒論(基本概念和學科發展歷史)、倫理學理論(義務論、功利論、美德論)、美德的追求和行為修養、醫學倫理學的基本原則及范疇、醫患關系及醫患雙方的權利義務、改善醫患關系的方法、臨床科研和人體實驗中的國際倫理準則、生殖技術、器官移植等高技術引發的倫理問題，教師在教學過程中始終存在著時間有限、內容太多之困。另一方面，即使我們無限延長教學時數，對醫學倫理學的理論學習和研究也不過是一個只有起點沒有終點的歷程。那么，《醫學倫理學》究竟應該教給醫學生什么?或者說，什么更重要?故此，筆者認為，面對復雜的社會道德生活和臨床醫療實踐，對醫療職業活動中的具體行為進行道德考量的前提是掌握基本的倫理學理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎上進行道德決策、實施道德行為和行為后評價。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念是遠遠不夠的，培養學生的道德思維遠比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。

 

三、培養醫學生道德思維能力的現實途徑

 

道德思維是指人們對社會現象及自身行為從道德角度進行觀察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進行評價的思維活動。培養醫學生的道德思維能力，就是指導學生按照社會道德規范的要求，正確運用科學的思維規律、思維方式、思維方法和藝術，觀察、分析和解決醫療實踐中的倫理道德難題，培養道德智慧以規范自身行為，完善自我，實現醫患者關系的和諧發展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養和訓練的。在醫學生道德智慧的培養中，歸根到底就是教導醫學生在實踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實踐手段進行比較，選取達到道德行為目標的最佳手段。筆者認為，醫學生道德思維能力培養的現實途徑包括：

 

1.理論教學是基礎，讓學生“學”起來?！夺t學倫理學》是一門運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題的學科，理論性較強。要培養醫學生學會運用倫理學的理論、方法判斷、處理醫學領域中人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題，離不開倫理學理論的指導。因此，我們必須高度重視《醫學倫理學》的理論教學，這是醫學生未來進行道德判斷、分析、決策的基礎。在理論教學中，有如下幾個問題是我們應該加以注意的：一是理論教學的結構設計應著眼于實現人才培養目標，完善醫學生應具備的知識結構和能力結構，而不是過分追求理論自身的系統性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時間突出重點，幫助學生掌握醫學倫理學的基本理論、基本方法。二是理論教學應該注重聯系實際。理論教學的目的是為了指導實踐，為醫學生未來的臨床實踐服務，課堂教學應幫助學生養成理論聯系實際的學習習慣，培養他們關注現實道德生活的態度。三是傳授知識應與發展能力相統一。理論教學是為能力培養服務的，不能只關注學生是否掌握了理論知識，還應重視學生的學習過程，讓每一個學生都參與到對倫理學相關理論的探求過程中來。只有經過一次次學習過程中的感知、思考、討論、發言，才能確實提高學生的能力，開拓學生的思維，培養學生的道德思維能力。

 

2.引入案例，讓學生“想”起來。掌握了一定的倫理學理論和方法，并不意味著醫學生就已經具有了正確進行道德分析、判斷、決策及評價的能力。為了培養醫學生的道德思維能力，實踐證明，引入案例教學法是正確的選擇。

 

案例教學法是指在教師的精心策劃和指導下，根據教學目的和教學內容的要求，運用典型案例，讓學生在情境中發現問題、分析問題、解決問題，最終提高學生素質、培養能力的一種教學方法。案例是現實問題的縮影，它為培養學生的臨場決策能力和綜合素質提供了一個訓練的場所。通過具體案例的分析，展現一些真實的典型問題，讓學生進入案例情景，設身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題，學會多方位思考，設想種種道德選擇的可能性，能幫助醫學生克服用一個角度、一種觀點、一種思維方式思考問題的局限。同時，它縮短了理論與實踐的距離，幫助學生站在具體醫療行為倫理決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學生處理、解決臨床倫理問題的能力。案例教學應以學生為主體，精選案例，選取與講授內容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問題應有爭議性和討論的余地，存在著從各方面進行研究分析和解釋的可能性。同時，不論是發生在身邊的現實事件、科研時遇到的倫理難題還是臨床發生的真實事件，案例應具有典型意義。

 

3.積極組織課堂討論，讓學生“講”起來。課堂討論可以是針對某一醫學倫理問題進行分析及討論，目的是使學生在討論中找到有關臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養道德情感。同時幫助教師從學生的論辯中發現教學及學生道德情感中存在的問題，進一步改進教學內容及方法，引導學生培養高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養醫學生的道德思維能力，因為，當一些富有個性的學生聚集在一起時，由于觀察問題、分析問題的不同角度，研究問題的不同方式，可能產生種種不同的觀點和解決問題的辦法。通過課堂討論中的比較、對照、切磋，同學之間就會有意無意地學習到他人思考問題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進。組織課堂討論要求教師在課前對醫療實踐中的道德問題、道德現象、倫理困境設置討論題，并要求學生根據討論的問題廣泛收集資料、寫發言稿，積極參與討論。在此基礎上，教師應在課堂參與討論并對學生的發言作簡要點評。課堂討論一是要求適宜的教學班級規模，班級人數太多會使許多人沒有發言機會，太少則不利于討論的進行;二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現場局面，善于歸納和總結，只有這樣，課堂討論才能達到理想的效果。

 

4.開展實踐教學，讓學生“動”起來。醫學倫理學是一門實踐性很強的學科，要增強教育教學效果，單靠課堂教學或單靠醫學倫理學專職教師的教育可能是不夠的，讓學生在真實的道德實踐中學會道德分析和道德判斷是培養道德思維能力的重要途徑。我們的教育應引導學生走出課堂，到臨床實踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動中發展品德。引入實踐教學環節，一是可以組織學生就一些醫療衛生領域的熱點、焦點問題進行調研，如組織學生在本地醫療機構開展醫患關系現狀及問題的調研，也可以組織學生到醫院做導醫，體驗醫學職業道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫學倫理學》的教學還可以與醫學生的臨床見習結合起來，通過引導學生在臨床見習時對臨床常見的倫理問題進行思考和討論，使抽象空泛的醫學倫理學理論在實踐中得到檢驗和論證。這樣，既幫助醫學生更好地理解和接受醫學倫理學的基本原則、行為規范和基本范疇，又在臨床實踐中使學生的醫學技術和倫理決策能力都得到提高。

 

篇7

1高新技術應用中的倫理沖突

1．1倫理問題

1．1．1溝通障礙導致醫患情感淡化隨著信息技術的廣泛應用，醫務人員可以不與病人直接接觸，在計算機終端即可獲得病人信息數據。在病人的檢查和治療過程中，醫生習慣于面向計算機書寫病歷、開具檢查單、查閱報告單，護士習慣于觀察各類監測儀器的數據和運行狀態。上述現狀使得醫患間逐漸形成了“醫生-機器-病人”的生冷關系，嚴重妨礙了醫患之間的思想交流和情感溝通，影響了醫患之間正常倫理關系的建立［2］。

1．1．2設備依賴導致醫患關系物化先進的檢查手段和診療技術使人們對人體和疾病的認識，從整體、細胞水平發展到分子水平［3］。在很多醫生眼里，人體已成為一部機器，不同科室的醫生負責不同零部件的維護、修理或更換。利用大型設備、高端儀器進行檢查與診斷已經成為疾病診治過程中不可或缺的程序。把輔助檢查作為常規和習慣的過度依賴行為，忽視了人的社會屬性，使得醫生與病人之間形成了一種“修理工與機器之間修理與被修理的關系”。

1．1．3技術主導導致人文關懷弱化高新技術的應用，使得醫務人員幾乎無所不能。但是，醫務人員過于強調高新技術的作用，忽視了“生物-心理-社會”醫學模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關心、關懷和尊重［4］。在高新技術廣泛應用的今天，醫學倫理學的不傷害原則在軀體疾病的診治中得到了充分體現，但是在診治過程中卻忽略了給病人帶來的精神上的傷害。這種忽略并非個別現象，而是具有一定的普遍性。

1．1．4費用昂貴導致醫患關系激化高新技術費用昂貴，不少情況下決定病人是否治療的前提是病人能否承擔相應的費用。它在提高診斷水平、增強治療效果的同時，也刺激了醫療費用的上漲［5］。醫療費用的上漲極大地影響了醫療的公平性，“無錢就診”、“因病致貧”的案例時有發生。在這種情況下，醫患之間的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于醫療的公平性遭到破壞。

1．1．5生存狀態異化當前，輔助生殖技術、克隆技術、器官移植、生命支持技術、基因診斷治療技術得到了迅速發展，它們改變了人類生與死的自然規律，影響了人類自然的生存狀態［6－10］。在藥物、器械的干預和維持下，病人作為自然人的獨立性與完整性必然受到侵害，甚至影響了自然界優勝劣汰的進化規律，給人類帶來的后果可能是災難性的。在人類進化的過程中，高新技術是否有利于全人類，是我們不得不面對的一個問題。

1．2主要對策

1．2．1加強人文素養培育高新技術只有在醫學人文精神的指導下，與醫學人文相融通，才能脫離唯技術論的束縛。我們一方面要培養醫務人員的倫理學思維，引導他們正確認識和看待高新技術應用對病人和社會的影響，做出正確的倫理學選擇;另一方面還要提高醫務人員醫患溝通的技能，使醫務人員從機器的包圍中解脫出來。

1．2．2增強社會責任意識醫院要以適度醫療、綠色醫療為標準，積極配合國家醫改政策，在解決“看病難、看病貴”的問題上勇擔社會責任。對醫務人員要加強教育和管理，防止因利益驅動而過度檢查、過度醫療，引導他們合理利用高新技術造福病人。

1．2．3開展高新技術宣教醫患之間的信息不對稱，是誘發醫患矛盾的一個重要因素。開展高新技術的宣傳教育，可以在一定程度上通過弱化信息的不對稱性來減少醫患矛盾的發生。對于醫務人員，可以通過宣傳教育，讓他們準確掌握應用高新技術的適應證，提高應用的針對性和有效性。

1．2．4把握科學發展方向生命科學技術是對“自然狀態”的一種巨大改變，這種改變中面臨著很多倫理難題。因此，要真正解決高新技術應用中的倫理沖突，就必須從高新技術研發之初，從生命倫理學的視角來把握科學發展的方向，把握住科學發展的底線。

2學科建設與人才培養中的倫理沖突

2．1倫理問題

2．1．1資源配置失衡影響醫療的公平性當前，學科和人才集中于大型綜合性醫院的趨勢越來越明顯，造成強者愈強、弱者愈弱，形成了醫療衛生領域的馬太效應。我國的初級醫療衛生機構難以發展，根本原因就在于難以形成一定的學科效應和留住高素質的醫學人才［11］。如何合理配置資源，充分保障不同層次人群的健康權益，已成為一個比較突出的問題。

2．1．2學科差距增大影響服務的全面性在醫院內部，由于優勢學科占用了過多的軟硬件資源，在一定程度上影響了其他學科的發展。這種學科發展的不平衡，有悖于為病人提供平等診療服務的倫理要求，使得優質診療服務很難做到全覆蓋［12］。如何正確處理重點發展方向和優質診療服務全覆蓋之間的關系，已成為學科建設和人才培養中不得不面對的一個倫理問題。

2．1．3素質培育不全影響診療的整體性整體醫療模式要求醫務人員必須具備全面的專業知識和深厚的人文素養［13］。在醫學專業分科越來越細化、人文教育未得到足夠重視的條件下，醫學人才的培養與整體醫療的要求存在很大的差距。如果不從倫理學的視角加以研究解決，這種差距將越來越大，必然會帶來更多的倫理問題。

2．1．4規模效應求大影響服務的公益性學科建設過于追求規模效應，必然會影響內涵質量的提升，甚至導致內涵質量大幅下滑，違背了學科建設發展的宗旨。同時規模效應所追求的高收益、高利潤，加重了病人的負擔，在一定程度上影響了醫療服務的公益性，不利于和諧醫患關系的形成，甚至可能誘使醫患矛盾進一步激化。

2．2主要對策

2．2．1堅持大衛生觀國務院1988年首次提出社會大衛生的觀念，即衛生系統要做到人人為健康，健康為人人;國家、社會各系統要把健康和幸福作為共同的社會目標等［14］。只有堅持社會大衛生觀，才能合理分配和利用各種軟硬件資源，使不同層次的醫療衛生機構平衡協調發展。#p#分頁標題#e#

2．2．2堅持公益至上首先要從宏觀上把握好學科發展優先權關系［15］，正確處理重點優勢學科發展與其他一般學科發展的關系，做到可以有偏重，但不可以有偏廢;其次從微觀上來看，要對個人發展方向的選擇加以引導，避免“走獨木橋”現象所致的學科間和學科內的發展失衡。

2．2．3堅持交叉協作學科間的交叉協作，不僅有利于促進本學科的進步，也有利于實現各學科之間的協調發展。從宏觀上來講，只有不斷加強學科間的交叉、滲透，才能更有效地促進醫學科學技術的創新發展。

2．2．4堅持內涵發展把內涵發展的思路融入學科建設與人才培養，實施精品化戰略，打造醫療特色，在不斷提升基礎醫療質量的基礎上，以特色學科謀求更大的發展空間。同時，也可以為更多的病人提供更加優質的診療服務，從根源上緩解醫患之間的矛盾。3老年化之臨終關懷中的倫理沖突

3．1倫理問題

3．1．1善意隱瞞與知情告知的沖突當病人病情嚴重、預期壽命不長，處于臨終階段時，是隱瞞還是告知病情，無論對于醫務人員，還是對于家屬來講，都是一個難以抉擇的倫理問題。中國人的普遍現象是將隱瞞進行到底，而這時病人有權對自己余下的有限人生做出一切抉擇［16］。這種善意隱瞞違背了知情告知的要求，但是按照傳統的倫理道德來評判，隱瞞與告知孰對孰錯，卻很難下定論，這也使得醫務人員面對臨終病人無所適從。

3．1．2孝道觀念與自主選擇的沖突我國幾千年積淀下來的“孝道”倫理文化認為，竭盡全力救治臨終病人是一種社會美德，而放棄治療則可能被視為“不孝”。在這種“孝道”文化的影響下，人們更多地關注于輿論和自身的心理感受，卻忽略了病人的感受。對于臨終病人來講，他們有權懷抱著安詳與尊嚴離開人世，有權參與決策是否終止治療，甚至有權要求主動實施安樂死。但是在現實中，終止治療難以被人們所接受，安樂死更是難以合法實施，其根源在于無法解決其中所面臨的倫理問題。

3．1．3生命價值與資源利用的沖突對臨終病人的全力救治，勢必會占用更多的醫療資源，在一定程度上影響了其他病人的救治。例如，某著名演員處于肝癌晚期時，雖然已經無力回天，但還是進行了2次肝移植手術［17］。從社會資源有效利用來講，這種救治是一種浪費，但是對于他本人來講，滿足了他求生的欲望。究竟該如何評判生命的無價與資源的有效利用之間的關系，值得深入探究。

3．2主要對策

3．2．1廣泛開展死亡教育醫療衛生領域已經意識到開展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已開設死亡教育的課程，但是與現實需求相比，死亡教育開展的廣度和深度仍遠遠不夠。我們要讓更多的人了解生命的意義，更新傳統觀念，建立正確的唯物主義死亡觀，不僅要在醫學教育中開設這樣的課程，還要在社會上廣泛普及。因為臨終關懷不只是醫務人員的事，還需要群眾能夠理解、接受和支持［18］。

3．2．2建立健全法規體系臨終關懷，是對人的生命的一種處置行為，事關人的生死以及生存的質量。沒有法律法規作為保證，易對人們的健康權益帶來危害。建立健全政策和法律體系，可以讓更多的人接受醫學人道主義的救助，使臨終關懷事業得到科學化、規范化、系統化和法制化的管理，真正保障有限的醫療衛生資源得到合理分配與利用，實現衛生資源的公平和正義。

3．2．3提高臨終關懷服務質量臨終關懷之所以不能為人們所廣泛接受，很大一部分原因來自人們對死亡的恐懼和避諱。我們要通過提高服務的質量，讓臨終病人坦然地面對、接受死亡。一方面要加強相關診療技術研究，從診療技術上最大程度地減輕臨終病人生理上的痛苦。另一方面要加強從業人員技能培訓，給予病人心理上的撫慰，解除病人心理上的壓力，讓他們能夠引導病人正確地面對死亡，并給他們提供充滿人文關懷的服務，提高其臨終前的生活質量。4多樣化軍事行動醫療救援中的倫理沖突

4．1倫理問題

4．1．1人人平等與優先救助的矛盾面對疾病和傷害，人人都有得到有效治療、爭取繼續生存的權利和愿望。在平時的醫療活動中，這種權利和愿望可以得到很好的尊重和實現。但是，在非戰爭軍事行動醫療救援中，按照檢傷分類的原則，救援人員必須優先處置疾病或損傷危及生命的病人，以及選擇放棄無救治價值的病人，這種處置原則有利于提高非戰爭軍事行動醫學救援的效率，但卻與人人享有平等的醫療權利產生了難以調和的矛盾［19］。在混亂、驚恐、焦慮的氛圍中，醫護人員究竟該如何處置，才能既保證高效、妥善的搶救，又不會因“見死不救”而倍受良心譴責，確實是不得不面對的一個兩難抉擇。

4．1．2知情同意與緊急救治的矛盾在平時的臨床診療過程中，醫生必須耐心細致地說明所選擇治療方案的利弊及科學依據，使患方在知情的基礎上自主選擇可接受的治療方案。但是，在非戰爭軍事行動醫學救援中，醫務人員必須給予迅速果斷的處置，很難有時間與傷病員進行充分的溝通交流，讓傷病員自主選擇救治方案或接受必要的救治措施［20］。這種情況下，知情同意和不傷害原則必然會受到強烈沖擊。

4．1．3搶救生命與生存質量的矛盾現代醫學倫理學要求，在臨床實踐中診療方案要盡可能減輕病人的損傷和痛苦，改善生存質量。在非戰爭軍事行動醫療救援中，醫務人員更多關注于傷病員的生命安全，改善生存質量則被放在了次要位置。對于平時來講，搶救生命與保全生存質量時常會令醫生和病人家屬難以取舍，而在應急救援中，卻演化成一個涉及生命倫理的突出矛盾問題。

4．2主要對策

4．2．1建立軍事行動的倫理指導原則我們要對多樣化軍事行動的特點加以深入研究，針對救援行為中可能遇到的各類倫理問題，制訂出具有權威性的指導意見。這種指導意見，不能是一家之言，而是要成為人們的普遍共識。從這個意義上講，建立多樣化軍事行動的倫理指導原則，應當是全軍醫學倫理學專業委員會義不容辭的責任。

4．2．2提高醫務人員的倫理決策能力醫學倫理學的決策，是基于知識背景和情況判斷的一種主觀性決策，沒有量化的指標可循。在多樣化軍事行動中，面對眾多的倫理難題，不可能有足夠的專業人員為每個具體的倫理決策提供指導和幫助。因此作為軍隊醫院，尤其要加強醫務人員倫理素養的培育，提高多樣化軍事行動中倫理問題的分析能力，使他們在倫理難題面前能夠自主做出正確選擇。#p#分頁標題#e#

4．2．3加強醫學常識及倫理知識普及針對群眾和官兵認識上的誤區，利用各種媒介普及醫學常識和倫理知識，提高應急條件下救治對象配合的順應性，避免拒絕治療(如輸血、截肢等)現象的發生，并提高人們對分類處置、優先救治的理解。

5轉化醫學時代科研創新中的倫理沖突

5．1倫理問題

5．1．1多學科大協作的倫理要求轉化醫學的一個基本特征是多學科交叉合作，這種合作是一個涉及微觀和宏觀、人文科學與自然科學交叉的多學科大協作體系［21］?？梢哉f，每一個獨立的學科領域，在推動科研創新過程中，都涉及到復雜的倫理問題［22］。轉化醫學的多學科大協作，則將這些復雜的倫理問題糅合起來，使得醫學科研創新所面臨的倫理問題更加復雜化。

5．1．2產學研用一條龍的倫理要求轉化醫學研究成果的最終實現需要醫院、轉化性研究機構、制藥公司、醫療器械公司及相關管理機構共同努力。企業的參與無疑加快了研究的進程，提高了轉化的效率。同時，它也使得醫藥衛生領域滲入很多利益化的因素，這在一定程度上對醫藥衛生事業的公益性產生了負面影響［23］。在產業化特征日趨明顯的情況下，醫藥衛生領域藥品、設備、耗材的研制和供銷關系易被利益所左右。

5．1．3信息庫共享化的倫理要求臨床工作中產生了海量的數據庫，是研究人員發現問題、確定研究方向的信息來源，也是探索規律、評價診療效果的信息支撐［24］。在信息庫共享化的情況下，一方面由于轉化醫學研究涉及環節多、參與人員廣，我們不得不面對病人隱私權保護的問題;另一方面由于醫療信息具有很高的研究價值，我們必須思考如何處理有償使用可能帶來的倫理問題，防止醫療信息資源成為非法牟利的工具。

5．2主要對策

5．2．1完善科研倫理制度科研倫理道德除了遵守基本的倫理規范外，還應該有嚴謹的制度作為保證。一方面倡導良好的科研創新行為，另一方面還要反對科學研究中的不端行為。在科研倫理制度建設中，要針對轉化醫學多學科大協作、產學研用一條龍等特點，從醫學倫理學視角重新審視醫學研究的管理、運行機制，確保醫學研究符合倫理學的要求。

5．2．2加強科研團隊道德培育轉化醫學的多學科大協作，對科研團隊建設提出了更高的要求。優秀的科研團隊，不僅要求每個成員具有一定的學術造詣，相互之間能夠知識互補，更要求每個成員都要具備高度協作精神。而這種協作精神，來自于共同的職業道德和價值取向，還依賴于倫理準則的建立。因此，加強科研團隊的道德培育，將成為研究是否能夠取得真正成功的一個關鍵。

5．2．3加強科研倫理審查與傳統的科研倫理審查相比，轉化醫學時代科研活動的倫理審查涉及領域更為廣泛，審查內容更加復雜。對轉化醫學時代的倫理審查，我們要從委員會人員的組成、審查實施的流程、審查的主要內容和方法等方面重新加以規范，確保審查的科學性和規范性。

6構建和諧醫患關系中的倫理沖突

6．1倫理問題

6．1．1告知缺失難以滿足病人的認知需求隨著健康知識的廣泛普及和人們自主意識的不斷增強，病人在診治過程中的被動現象正逐步被扭轉，他們具有很強的認知需求，希望獲得更多的主動權與參與權［25］。然而在實踐中，醫生對病人的認識需求往往沒有引起足夠的重視。由于醫療行為本身存在很高的風險性，當告知缺失成為普遍現象時，醫患糾紛加劇就完全在情理之中。

6．1．2尊重缺失難以滿足病人的信任需求病人在尋醫問藥過程中，要完成對醫生技術和人格的確認過程，確認將自己的生命交給陌生人處理是否放心，這就需要醫生投入道德情感，使病人獲得信任感和安全感。但是，當前醫生與病人之間出現了很多不信任的怪現象。這些現象，反映了醫患之間的信任危機，而這種信任危機的根源在于雙方相互尊重的缺失。

6．1．3換位缺失難以滿足病人的健康需求“以病人為中心”要求醫務人員必須能夠站在病人的立場來考慮他的健康需求，為病人選擇合適的診治方案。但是在現實中，很多醫務人員不能夠采用換位思維，充分考慮病人的社會、經濟狀況，而僅依據自身的專業知識，甚至受利益因素的驅動，為病人選擇治療方案。診療方案選擇不當造成的療效不佳，以及給病人帶來的沉重負擔，與病人健康需求之間的反差，必然會以沖突的方式表現出來。

6．2主要對策

6．2．1促進醫患互信當前，醫患關系的形式從“主動-被動型”轉為“指導-參與型”，這種新型的醫患關系要求把醫護人員和病人置于平等的地位。醫生不僅要尊重病人的生命價值，而且要尊重病人的尊嚴和自。因此，我們要把醫患之間相互信任，作為協調和改善醫患關系的前提，努力做到醫方誠、患方信。

篇8

    1.醫學倫理素養是當代醫學發展所需。醫學作為一門學科,在它的發展中并不是獨自前行的,它與經濟、社會生活、文化等因素密切相關。只有技術沒有人文情懷的醫學不能稱之為真正意義的醫學,因為它偏離了醫學的本質和目的?，F代醫學模式更科學地概括了影響人類疾病和健康的因素,突出了社會因素在疾病發生、發展和轉歸中的重要作用。因此,許多復雜的醫學倫理問題、多元價值的并存常使醫學科研人員處于左右兩難的境地。在臨床科研、實踐中,醫務工作者要正確處理涉及多層次、多因素復雜的醫學倫理問題,就必須具有較深厚的醫學倫理素養。醫學生是醫學臨床與科研的有生力量,他們醫學倫理素養的養成對于醫學的發展更有著巨大的社會意義。

    2.醫學倫理素養是創造和諧醫患關系的必要元素。在全國努力構建和諧社會的今天,構建和諧醫院、和諧醫患關系可以說是構建和諧社會的重要組成部分,可近幾年,社會上對醫療服務的批評日益強烈,醫患關系也成為眾所矚目的社會熱點之一?？陀^地說,醫療臨床實踐與科研工作中存在的問題除了法律法規適用、管理制度、政府投入、社會保障等諸多因素外,還有我們不能忽視的醫務人員的醫學倫理素養沒能經受住考驗的事實。毋庸置疑,若想徹底改變現狀,創造良好、和諧的醫患關系,著力培養和加強醫務人員醫學倫理素養是其中最能動、最速效的措施之一。

    3.醫學倫理素養是成為合格醫生必備的素質之一。從醫學傳統及醫學職業的本質看,醫乃仁術,無恒德者不可以從醫。醫療衛生工作的宗旨和醫務人員的行為特征都顯示出醫學倫理素養的特殊重要性和內在必要性。缺少醫學倫理素養的醫務人員很難甚至不能完成醫學職業本身的目的——維護病人的利益和福祉,而這恰恰是醫學的根基。在國際醫學教育專門委員會制定的《全球醫學教育最基本要求》中也明確提到,“敬業精神和倫理行為”是醫療實踐的核心,“職業價值、態度、行為和倫理”同“醫學知識、臨床技能”一樣是醫學畢業生應該具備的核心能力和基本素質之一。

    二、醫學生醫學倫理素養養成的誤區

    1.醫學倫理學教學目標的偏差。醫學倫理學教學的目標在于培養醫學生的醫學倫理理念,逐步養成醫學倫理素養。目前許多院校的醫學倫理學的教學都把重點放在了醫學倫理知識的傳授上,而偏離了醫學倫理學教學的真正目標。醫學倫理素養雖然需要具備一定的醫學倫理知識來體現,但不是說具備醫學倫理知識就具備醫學倫理素養。由于我國大多數醫學院校的醫學倫理學的教學都將教學目標停留和局限在理論知識的講授上,在醫學生醫學倫理素養實踐能力的培養方面跟不上現代醫學發展的步伐,造成醫學生在對醫學倫理知識的學習中只是死記硬背了一些相關的知識點來應付考試,理論聯系實際方面僅局限于對典型案例的分析,不能融會貫通形成醫學倫理理念,難以將知識內化為自身素養。作為未來醫學科研與實踐的主力軍,很顯然,醫學生的醫學倫理素養很難提高。

    2.醫學生學習認知的偏差。(1)重視醫學專業學習,忽視醫德素養養成。受長期以來只注重實用技術這個在社會上占主流地位的思想觀念的影響,醫學生往往更看重對醫學實用層面的理論技術的學習和掌握,忽視了醫學本質是關愛生命,為人類服務的深層價值內涵,因此許多醫學生都認為“專業課很重要”,而對醫學以外的各種“非專業”課程則完全憑興趣和心情來看待,甚至很多專業課的老師也在自覺不自覺中強化著他們的這種想法。許多院校醫學生努力學習著專業課,而對所謂“非專業”課的醫學倫理學等人文課程的學習則認為是在浪費時間,于是醫學倫理教育的課堂上缺課、開小差的現象極為普遍。當然,在學生這種輕視松懈的態度下,很難談及醫德教育效果的實現。(2)將醫學倫理素養局限于醫者的仁愛之心。許多醫學生甚至醫務工作者對于醫學職業所需的醫學倫理素養的理解就是醫務人員應具有仁愛之心。而實際上,仁愛之心僅僅是醫德素養的一個方面而已,沒有醫學倫理理論作支撐的仁愛之心,有時反而會導致行為選擇的失誤而給病人帶來不應有的傷害。醫學院校的學生往往沒有認識到這樣一個重要而現實的問題,即只有在接受規范化、科學化的醫德教育的基礎上,才能理智地分析、解決醫療實踐中的道德問題。(3)將醫學倫理素養養成定位于未來職業任務。許多醫學生只是將醫學倫理學簡單地看做是一門課程,沒有把它作為醫學職業生涯中醫德素養養成的一個環節對待。把醫學倫理學教學所要完成的醫德教育及醫學倫理素養培養看做是工作后的積累,而不是在校學習期間的任務。而醫學倫理素質的養成是一個漸進的積累過程,在大學學習階段如果缺失這一必要的素養養成過程,醫學生在進入醫療實踐后,在角色轉變過程中,就不能很好地應對與學生時代完全不一樣的環境和情況,以更好地服務社會。

    3.醫學倫理素養屬性認知偏差。許多人將醫學倫理素養養成等同于技能的學習,醫學生在校期間對醫學倫理知識的學習隨著課程的結束和考核的合格而完成,并理所當然地認為自己已具備了醫學倫理素養,對今后工作中需要的醫學倫理判斷一定可以手到擒來。而許多醫院及醫務工作者本人也認為既已在學校接受醫學倫理相關方面的教育,就已具備相應的素質。事實上,醫學倫理素養不是簡單的技能的把握,而是知識和經驗不斷積淀后的理念的形成,是在一定知識積累基礎上的對醫療實踐中涉及的倫理問題進行判斷和評價,并有意識地不斷學習和積累相關經驗以提升自身的醫學倫理修養。由于人的思想觀念易受社會、政治、經濟、文化、思想等各種因素的影響,加之不斷變化的復雜的社會和醫療環境,盡管醫學生和醫務工作者在學校已學過醫學倫理學課程,但是如果只局限于此,是無法抵御各種不良傾向的沖擊和影響的,在醫療實踐中也不能準確地作出倫理判斷,有時可能會出現侵害患者利益的情況。

    三、醫學生醫學倫理素養養成的途徑

篇9

今年3月，全球矚目的谷歌人工智能AlphaGo(阿爾法狗)與韓國棋手李世石九段的世紀人機大戰以人工智能的勝利落下帷幕。加上此前“深藍”在國際象棋比賽的勝利以及超級智能機器“沃森”在智力競賽節目打敗人類選手，這樣一個個人類成為人工智能手下敗將的事件出現后，引起了人類的極大關注，2015年年初，物理學家霍金和特斯拉汽車公司(Tesla Motors)的CEO埃隆·馬斯克(Elon Musk)發表公開信，呼吁要遏制智能機器的發展，否則人類將會滅絕。然而，人工智能超越人類何以可能，其突破中包含兩個成分①：第一則是計算機能夠模擬人類的行為，然而我們現在連通過理解一個老鼠的神經行為從而來模擬老鼠的行為都還不能做到，從何來談計算機來模擬人類的行為，況且我們還根本不能完全理解人類行為一切的原理。這是技術層面的問題，我相信隨著科學技術的發展，這些問題可能會迎刃而解;另一個成分，人工智能能夠擁有人類的自我意識，在討論這一問題之前，我們首先要試圖追問，自我意識是什么，自我意識之源又是什么等。

 

提到自我意識之源，傳統倫理學認為自我意識來源于靈魂，而神經倫理學則用神經科學實驗分析的方法力證大腦是自我意識之源，這同時也是神經倫理學對傳統倫理學發起的挑戰。

 

一、自我意識之源

 

自我意識是一個常用概念，從字面上理解，就是對“自我”的意識到。然而，對于“自我”一詞，則可有許多種解釋。通常的解釋之一，就是把“自我”當做一個反身代詞，視其與“自己”或“自身”同義。這樣，“自我意識”就是人(或有意識者)對自己存在的意識到，也可以叫做反身意識或反省。由此還可引出所謂“意識的意識”的說法， 把自我意識述為意識活動對自身狀態或過程的內省。② “我是，我存在(I am，I exist)”、“我意識到了自己的存在(I am aware of my existence)”、“我意識到身邊的世界(I am aware of the world around me)”，但是在感受著的“我”到底是誰，這個“我”是指身體還是不同于身體的存在。進一步來問，如果這個“我”是不同于身體的存在，那么是什么使人在身體之外進行感知呢?反過來，如果“我”的指向是身體，那么又是哪一部分負責的呢?

 

(一)靈魂是意識之源-身體之外的感知

 

人有兩部分：實在的肉體和心理學上的實體，那心理學上的實體即我們所說的靈魂。無論是深奧難懂的東方宗教、西方羅馬還是希臘文明都有關于靈魂的記載。古印度的《吠陀》提供了理解靈魂旅程的詳細構架，并且認為靈魂的本質是永恒的，靈魂是不死的，這里強調了靈魂的不可毀滅性，精神性和永恒性。

 

古希臘柏拉圖把靈魂分成三個部分;欲望、激情和理智，并闡述了它們在最初的存在狀態：“人們差不多一出世就充滿了激情” ③，并相應安排每一個部分以一種美德，并且認為，靈魂以前是存在于神境的，因為原罪而落入人類的身體中，為了打破束縛，回到純凈的狀態，靈魂需要通過輪回來凈化。在《斐德羅篇》的輪回故事中，靈魂被比作兩匹馬拖著的馬車，一匹充滿能量和精神但很難控制的黑馬，和一匹同樣有精神但溫順得多的白馬。當靈魂上升時，會看到一個非常漂亮的地方，那里是柏拉圖所說的凈土，絕對美麗，絕對公正，有一隊神明守望著這片地方，當靈魂升上來后，可以加入這些神，如果理性控制得足夠好，靈魂可以上升并留在那里，這就像是印度教條中的光明和解脫，逃離了輪回，但如果理性沒有得到很好的控制，兩匹馬就會為所欲為，失去對這片樂土的興趣，因為那不是它們所能理解的，它們就會把馬車拉回去，靈魂將再次進入輪回。

 

(二)力證靈魂的存在

 

哲學家們并不滿足于來自經典文獻中對靈魂存在的解說，試圖通過研究前世記憶和瀕死體驗來力證靈魂的存在，認為如果靈魂不存在，這些事件都將不能被理解。

 

1983年12月，一位叫提圖薩的男孩降生在印度阿格拉附近的一個村莊，在他4歲的時候，告訴父母他叫碩瓦嘛，住在阿格拉，妻子叫由嘛，還有兩個兒子，他們在阿格拉經營一個無線電鋪，一家四口過著幸福的小日子。但好景不長，他被兩個人槍殺了，他認識兇手，向他開槍的那個人叫塞迪克，是個商人。家人為了驗證提圖薩的描述，帶著他去到阿格拉后發現，他所說的一切都是真的。此事件同時引起了印度德里大學的柴達教授的興趣，他搜集了很多相關證據，例如小提圖薩前額和后腦勺上各有一個較大的胎記，并且這兩個胎記的大小和形狀竟然和被槍殺時彈孔的大小和形狀一致。④

 

除此之外，美國維吉尼亞大學的斯蒂文森教授對這種轉世再生現象研究了40年，共涉及2500例轉世案例。在實證研究方面力證了靈魂存在的一種學說：在死亡時，靈魂和精神體離開肉體，前往下一個肉體，記憶不只會存在實體的大腦中，也會存在精神體的精神中，理論上講，前世的記憶是可以被今生和來生想起來的，但總體來說，這些記憶被藏在精神的太深處，大部分人都看不到他們的存在，但是極少數人有著前世的記憶，這對突然死亡或者因為突發事故死亡的人來說通常是真的，因為這種情況下，死亡來得太突然，傷害太大，沒有讓靈魂完整地處理死亡的步驟，沒有處理的記憶會殘留在下一個身體中。

 

(三)神經倫理學的逆襲

 

1848年，25歲的鐵路公司工人菲尼亞斯·蓋奇(Phineas Gage)正在進行施工時，由于炸藥意外爆炸導致一根鐵棒刺進蓋奇略低于眼睛的左面頰，經過腦的前額葉皮層，從頭頂穿出，導致了嚴重的腦損傷。經歷這個事故之后蓋奇活了下來，但是其人格有了很大的改變，他的表現顯示了對社會習俗的不尊重，他作決定的時候從不考慮自己的利益，也從來不會擔憂自己的未來，不會深謀遠慮。簡單分析此案例得出了初步的結論，很顯然，蓋奇人格的改變是由于大腦特定部位損傷所引起的。⑤

 

人格是自我意識的基礎，意識作為形而上的存在不應該受大腦損傷的影響，為何蓋奇在事故發生前后人格變化這么大?

 

加州的神經生物學家本杰明·利貝特進行了實驗，20世紀80年代，加州大學舊金山分校的神經心理學家本杰明·利貝特曾將研究參與者與腦電圖(EEG)連接在一起，并要求他們目視一個有圓點環繞移動的鐘面。當參與者感覺想要移動手指時，他們須記下圓點所在的位置。利貝特記錄到人們在表現出有意識的移動手指意圖前數百毫秒的腦電活動⑥。也就是說，意識是大腦內部化學變化、電子活動的產物，之后有很多科學家通過更加先進的技術和更加復雜有效的方法進行更多的相關研究，結果依然如此。

 

二、神經倫理學的解釋溝

 

倫理學的神經科學研究作為神經倫理學的一大研究領域，隨著神經科學的迅猛發展，依托生物學事實的實驗研究掀起了討論自我意識生物學基礎的熱潮，試圖依賴功能神經成像、核磁共振等技術，試圖確定自我意識與腦系統的具體關聯。然而，哲學家認為用實在的、可感的方法得到結果去解釋或推翻形而上的存在是不可靠的，并對其理論提出了很多質疑，這也是神經科學所面臨的解釋溝：

 

(1)意識狀態是源于刺激神經組織所產生的，如此令人贊嘆的存在，如同阿拉丁摩擦了燈之后，神靈出現卻在前面一樣令人難以理解。意識的生理基礎是否真的存在，若存在，意識的生理基礎又是什么呢?

 

(2)20年代美國生理心理學家卡爾·拉什利(Karl Spencer Lashley )提出的神經系統科學多少年來一直專注的記憶屬于大腦哪個區域的問題，他試著確認大腦中與記憶產生、加深和儲存記憶相關的區域，對大腦的部分進行實驗性傷害，然而并沒有找到與記憶相關聯的特定區域。⑦人們仍認為記憶某程度是存在大腦中，而因為記憶是穩固的，人們猜測存有這些記憶的大腦細胞也需要保持穩固。新陳代謝不斷進行，細胞不斷死去，新的細胞不斷在誕生，又如何維系本質不變呢?即使所有用于傳達信息模式的物質消失了，而模式卻依然存在，如果不是物質，那又是什么在維系著這種模式，機械論、純唯物論科學的假設是無法輕易回答這個問題的，是否有可能記憶并非僅僅儲存在大腦中，也存在某種非物質性的記憶倉庫中，然后再進入新形成細胞中呢?這是否意味著我們的意識起源于大腦以外的地方?

 

(3)如果大腦組織被剔除，那么人不會再有意識，于是很容易得出，意識是在腦內有物質形成的，大腦和意識有著緊密的聯系，但神經系統科學家無法確定這種聯系的性質。然而還有另外一種可能就是意識存在于某處，而大腦只是一個特定的存放容器，或者一個為了接受意識抑或是傳達意識或是受意識支配而不斷進化的系統。哲學家威廉·詹姆斯(William James)聲稱大腦損傷和身體功能之間的一致關聯，可以解釋為大腦僅僅是發射器，而不是發生源，棱鏡傳送光線為例子進行解釋，當棱鏡受損時，傳送出來的光線也許會扭曲，這樣也很容易理解，當大腦受損時，傳遞出來的意識也會有差異。

 

(4)英國謝菲爾德大學神經學教授約翰·羅伯(John Lorber)有一個研究成果：當謝菲爾德得效益在診斷一個數學系學生的疾病時，意外地發現他的頭部比正常人略大一點兒，于是校醫就把他介紹到羅伯教授那做進一步檢查，發現這個學生沒有大腦，但智商高達126。于是，羅伯教授提出“大腦真的必不可少嗎?”這一問題。大腦半球切除術是切除受損或缺乏大腦皮質的半球，而大腦皮質是跟各種認知和情感功能相關聯的，如果一個孩子切除了大腦兩半球之一，另一半球會接管，并對大腦的神經連接以及神經細胞進行重組。因為大腦具有極強的調節性，所以一個半球能夠執行兩個半球的功能。長時間以來，移除大腦引發的疾病并不會造成明顯的記憶丟失，唯物論解釋認為這是大腦儲存重復的部分造成的，也就是說同一個記憶儲存在多個地方，所以理論上即使大腦失去了一些部分，也可以從其他儲存的地點重獲記憶，然而，令人難以置信的是，大腦半球切除術也就意味著大腦有50%是完全重復的功能，甚至低于5%大腦組織仍然有正常的回憶，要解釋這一點的話，唯物論神經系統科學家就必須要聲明95%的大腦物質都是重復的。

 

(5)長久以來人們都知道正面思考的能力能夠提升一個人的興奮感和健康，但是直到最近，人們才清楚地知道人的思維力量足以改變大腦的物質結構，越來越多的證據顯示通過特定類型的智力訓練能夠改變成人的大腦。比如冥想，可以改變大腦中關注、集中有關的區域，改變它們的運作方式，也就是說比如就灰質和神經元本身以及白質來說，正是神經的軸突里聯系著兩者之間的神經元，所以現在有可能在幾個月的訓練之后，就能改變大腦的機能和結構，近幾年所采用的腦顯像工具，如功能磁共振成像掃描儀已經證明這一點。如果神經科學認為意識是大腦所生產的，那么意識就不應該對大腦有任何影響。面對這樣得質疑和力證，神經科學能否用自己得方法拿出證據，跨越解釋溝呢?

 

三、結語

 

本文通過兩個視角，以“意識之源”為引子，討論了“我是誰?”這一問題的可能答案，如果靈魂存在，那么“我”是由靈魂決定的;若大腦才是 “我”的上帝，那么“我”也就是純粹物理實體，大腦就是“我”的全部。在此基礎上我們可以分析人工智能可能的未來。若靈魂存在，我們就不用再糾結人工智能超越人類的奇點到底在哪里了，人工智能永遠只是類人類，無法感受我們的感受，體驗我們的體驗，除非有一天靈魂進入他們的身體中，而若是神經科學跨越“解釋溝”，證明了大腦是意識之源，不論是打麻將還是電子游戲，甚至是人們覺得不可能的完成的寫小說任務，待計算機技術高度成熟，范式徹底更替之后，人工智能將成為人類進化的另一個階段，不管它是發生在所謂的10年、100年還是1000年之后。

 

注釋

 

① 機器超越人類的突破包含很多成分，本文只提到兩種，重點討論其中與意識相關的一種.

 

② 維之.人類自我意識的意義及其三次覺醒[J].南通大學學報，2010(4)：26.

 

③ 柏拉圖.理想國[M].郭斌和，張竹明，譯.北京：商務印書館，1968：168.

 

④ 余魚.輪回轉世是真的?[J].大科技：科學之謎，2015(9)：57.

 

⑤ Damasio A R. Descartes’Error： Emotion， Reason，and the Human Brain[M].New York：G.P.Putnam，1994.

 

⑥ Henrik Walter.Neurophilosophy of free will[M]. Cynthia Klohr，譯. Cambridge：Massachusetts Institute of Technology，2001：246.

 

⑦卡爾·拉什利.大腦機制與智能[M].北京：人民教育出版社，1983.

 

參考文獻

 

[1] 柏拉圖.理想國[M].郭斌和，張竹明，譯.北京：商務印書館，1968.

 

[2] 卡爾·拉什利.大腦機制與智能[M].北京：人民教育出版社，1983.

 

[3] 維之.人類自我意識的意義及其三次覺醒[J].南通大學學報，2010(4)：26.

 

[4] 余魚.輪回轉世是真的?[J].大科技：科學之謎，2015(9).

 

[5] Damasio A R. Descartes’Error： Emotion， Reason， and the Human Brain [M].New York：G.P.Putnam，1994：38

 

篇10

1科學精選案例，強化思維引導

案例教學本質上是在教師的精巧設計和統籌指導下，運用典型案例讓學生在特定情境下發現、思考和解決問題。案例教學通常以學生為主體，使學生成為教學活動的積極參與者，而不僅僅是知識的接受者,在教學中貫徹醫學倫理學基礎理論，幫助學生解決醫療活動中的倫理矛盾和沖突，以達到熟練運用理論知識并解決實際問題的目的。實踐證明，案例教學是否成功，案例選擇是關鍵。一方面，案例必須要有啟發性和針對性，與教學內容交相呼應；另一方面，案例必須具備典型性，并能直接指向臨床中可能遇到的問題。因此，醫學倫理學的案例教學并不簡單等同于事例教學。醫學事例往往是對已有醫學原則和醫學結論的論證，而醫學案例往往更為復雜，是特定情境下需要經過討論和分析才能找到結論的復雜問題，有的案例甚至很難界定結論或者沒有統一的評判標準，需要針對具體問題提煉方法論找到最優化的選擇方案?？傮w而言，醫學倫理學教學案例主要來自3個方面：①整合社會熱點新聞，針對近期醫衛類熱詞和現象進行討論，旨在通過案例討論導入該次課程的教學目標和內容，圍繞案例講授理論知識；②借助醫藥衛生事業典型人物和典型事跡，通過對榜樣的正面宣傳，讓學生樹立正確的醫德觀念，引領職業生涯；③科學精選高質量的醫衛類紀錄片，如《人間世》《生命緣》等，通過真實的醫療活動展示，讓學生直觀感受臨床活動中需要注意的問題和細節，直面今后的職業選擇和價值取向。無論哪一類案例選取，其目的都是讓教師在教學中有目的地運用臨床實例，使學生在課堂參與的過程中發揮效能，達到更高層次的認知目標。這種啟發式教學模式，以師生雙向互動為主，有助于醫學生在具體醫療活動中謹慎抉擇，做出正確的價值取向判斷。在案例討論中，教師應盡可能為學生創造一個暢所欲言的環境，鼓勵學生根據不同的立場和角度對案例進行剖析；在歸納總結的過程中，教師要向學生明確，醫學倫理學是一種價值判斷，很多情況下不是單純評價對與錯，而是在多元立場找到最優化的解決方案。這種發散性思維的強化引導，對學生醫學素養的提升有十分重要的意義。

2立足醫療實踐，注重因材施教

由于醫藥衛生事業的不斷發展，公眾道德觀念的變化以及社會的變遷，醫學臨床實踐中不斷涌現出新的倫理問題。倫理問題的出現往往不是個人道德品質的問題，而是人與社會、醫學與人性的沖突，需要綜合考量多方面的因素才能解決。許多醫務工作者面對這些復雜的沖突往往手足無措，不知道如何權衡應對。基于醫學生的專業特點和可能面臨的倫理困境差異，教學內容須根據教育對象的不同而有所調整，既循序漸進，又持之以恒。從受教育程度劃分，低年級階段適合進行醫德強化教育，以案例為導向通過榜樣的力量帶動學生形成正確的醫療價值體系。到了高年級，應注重將醫學倫理學的理論轉化為臨床倫理規范，引入經典臨床案例，對醫療行為進行警示教育，側重行為預防。從專業角度劃分，不同專業的學生，案例教學的內容和范圍應根據具體情況做出調整，如康復技術專業的學生，應結合該專業的特點，結合康復治療在臨床工作中所面臨的倫理爭議問題，如過度醫療、康復心理干預等問題進行辨析，讓學生在解決具體臨床倫理的問題中，體悟倫理道德的價值，達到自省的目的。從案例配備和設計劃分，案例的穿插往往可放在介紹新課之前，將醫學典型案例作為教學引子，導入新課能最大程度調動學生的學習興趣，起到引人入勝的效果。此外，醫學倫理學的授課教師在教學過程中應注重考查學生在階段學習中對理論知識的運用程度，以實現知識、能力和思維的高度統一。教師可在授課計劃中期，用不超過兩個學時安排案例討論課，綜合運用討論法、辯論法和講授法讓學生針對專業醫學倫理問題進行深入探討；并將課堂學習表現納入平時成績考核，使學生重視課程討論和知識積累，形成良好的學習習慣。值得注意的是，在教學過程中完全以案例為主導顯然是不可取的。①案例教學對教師的綜合素養和教學水平要求較高。教師除了熟知案例所涉及的所有理論知識，又必須具備強大的現場組織能力和歸納總結能力，否則可能出現教學效果不佳，案例討論“冷場”的情況；②案例教學與傳統方式相比，缺乏對概念、原理的梳理和傳授，在一些理論體系要求較高的章節，不適宜使用案例教學法；③案例教學的過程中教師可能在討論過程中忽略了一些隱藏緣由和信息，這些局部缺陷有可能導致學生對事物整體認知不全面，有可能誤導學生。因此，在實際使用案例教學的過程中，必須以學生掌握一定的理論基礎知識為前提，案例起到教學中畫龍點睛的作用，否則就案例談案例，不能實現學生思維方式和理論實踐的升華。

3創新教學模式，樹立正面榜樣

醫學倫理學教學的主要目標是讓學生做到知行合一。知是指提前執行未來工作中的醫學倫理知識；行是指在今后的臨床活動中能夠很好地踐行醫學倫理學的基本準則和道德理念。由于國內的醫學生培養采取先理論后實操的方式，學生在醫學院校主要以理論實踐為主，并沒有臨床經驗，教師除了對基礎理論知識的講授外，仍需結合具體的案例讓學生更好地體悟真實的醫療活動，尤其在一些和醫療活動貼合非常緊密的章節，如醫患溝通、醫患關系等，應注重學生對情境的體悟和融入。具體而言，可讓學生根據具體的案例進行角色扮演，通過站在不同的角度和立場，針對醫患雙方的訴求和心理進行深入分析。如在醫患溝通、醫患關系這一教學環節，可創造性地嘗試讓學生進行角色扮演，引導學生有意識地站在不同的立場思考如何進行有效溝通，培養人文關懷和人文素養。此外，在醫學倫理學的教學中應特別注重價值觀引導。當前，教育工作者面臨的大多數是在信息科技時代快速成長起來的90后、00后學生群體，學生的自我意識普遍較強，獲取信息的渠道和能力多元而廣泛，思想意識也處在快速變革期，榜樣教育成為醫學倫理學醫德教育中不可忽視的議題。根據弗洛伊德的投射理論，榜樣是人對自我的理想化、現實化投射，優秀的業界前輩往往對醫學生有著強烈的吸引力和認同感。如何拉近學生與榜樣的距離，獲得最佳教學效果，教師需要做足功課。榜樣事跡不是一味強調犧牲，那些能創新工作方法，以高度的職業熱忱和職業良心做好每件小事的優秀醫務工作者，更能引起當代醫學生的共鳴。讓學生從內心里對榜樣的言行有強烈的認同，使學生相信，醫療隊伍中具有優秀品質的醫務人員占絕大多數，才能達到價值引領的效果。因此，從事醫學倫理學教學工作的教師，必須首先接受并踐行崇高的醫德理想。只有教師先受感動，才能觸動學生；只有教師具備堅定的醫學道德信念，才能全身心地投入醫學倫理教學和實踐。