導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇循環利用的方法，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

1 前言

中國近20年來社會經濟高速增長，出現了投資增長過快，生產能力超出市場預期需求，產品結構不合理，高消耗、高污染、低產出等嚴峻的資源環境問題。循環經濟模式被認為是維持中國可持續發展的最佳方式，把循環經濟理論和技術方法應用到區域規劃環境影響評價工作中，有利于區域產業結構優化調整、制定具有可操作性的建設項目環境保護準入標準，對貫徹落實科學發展觀，保持經濟與環境協調發展具有重要的實踐意義。本文從理論上初步探討了循環經濟理論和技術方法在區域規劃環境影響評價中的應用，以期進一步增強區域開發環評的戰略和規劃功能，供讀者商榷。

2 循環經濟的原則、方法和核心標準

循環經濟是區別于傳統經濟發展模式的一種新的經濟形態。世界各國尤其是歐盟和日本等高度重視發展循環經濟。中國循環經濟正從宣傳示范的啟動階段向建立政策機制的推動階段轉變。經典的循環經濟3R原則是“減量化、再利用、再循環”。在我國，由于科學技術和社會發展水平與西方發達國家相比尚有較大的差距，考慮到閉路循環在理論和技術經濟上的困難,“無害化”顯得尤其重要。因此，中國的循環經濟發展原則還需要增加“無害化”。在企業和市民生活的微觀層面,“減量化”處于優先考慮地位；在社會區域層面,“再利用、資源化和無害化”優先于減量化原則[1]。

根據德國、日本實踐經驗和已有的理論研究成果，物質流分析與管理是調控社會經濟活動物質流動方式和通量的核心技術手段和方法。生態效率是循環經濟的核心[2]，它是連接資源、經濟、環境的節點指標，高生態效率必然意味著低資源能源投入、高經濟產出和低污染排放。

3 區域環境影響評價特點和主要任務

與建設項目環境影響評價相比較，區域開發規劃環境影響評價具有如下特點：①廣泛性和復雜性；②不確定性；③戰略性和規劃性；④評價時間的超前性；⑤評價方法的多樣化、定性和定量相結合等特點[2]。區域規劃環境影響評價的主要任務是對擬議的各規劃方案，包括選址、功能區劃、產業結構布局、發展規模、土地利用生態適宜性、基礎設施建設、環保設施等進行環境影響分析比較和綜合論證，制訂監測計劃和管理體系，提出完善區域規劃的建議和對策，促進區域的可持續發展，同時可為單項入園區項目的審批和工程評價提供依據。因此，論證區域開發產業結構的生態效率，資源能源消耗減量化，廢物的資源化、減量化和再循環，以及污染物排放最大限度的削減是區域環評的主要任務。

4 區域規劃環評對發展循環經濟的重要性

區域發展規劃環評是保證區域規劃遵循循環經濟模式的重要技術手段。區域規劃環評是區域開發規劃方案制定過程中用于考慮環境因素的主要工具之一，在區域環境影響評價中應用循環經濟理論和技術方法對規劃方案進行論證，評價區域規劃產業生態化、污染物排放減量化、環境累計影響的最小化，通過具有法律效力的環境影響評價文件體現區域調整結構、增長方式轉變和發展循環經濟、實行清潔生產等方面的要求。在當前中國循環經濟立法不完善的初級階段，區域環境影響評價已成為保證區域開發過程中遵循循環經濟發展模式的有效法律和技術手段，應該得到環評界的高度重視。

5 循環經濟概念框架下區域規劃環評存在問題分析

以發展循環經濟作為衡量標準，目前區域環評尚存在以下幾個問題：①重視法律、法規、政策的合規性分析和判斷，對規劃方案的經濟性、效益性、生態效率缺乏科學的分析和論證；②重視達標排放和總量控制，以及區域環境基礎設施配套，而對于區域開發生產、生活過程產生廢物的“再循環、資源化、無害化”可行性論證不充分；③對區域資源、能源的最有效利用和廢物的“減量化”缺乏分析，特別是缺乏對表征經濟增長和資源投入、污染物產出“脫鉤”分離趨勢的分離性指標分析[3]；④缺乏應用生態產業鏈技術對規劃的產業結構和布局進行合理性、完整性和生態效率分析。區域開發的戰略性決定其環境影響評價具有戰略性和規劃性，開發過程的不確定性給環境影響的預測帶來了很大的技術困難。應用循環經濟理論和技術方法，如生態工業園區設計、物質流分析方法、循環經濟指標等，圍繞提高區域產業結構生態效率和資源能源利用效率、實現區內環境累積影響最小化等方面進一步擴展、完善區域環境影響評價廣度和深度，充分體現區域環評的戰略性和規劃性，為完善區域規劃和發展循環經濟提供重要規劃技術手段。

6 循環經濟理論和技術方法在區域規劃環評中的應用

6.1 應用工業代謝原理和方法評價區域產業結構的生態效率

張天柱[4]認為循環經濟的核心內容是產業的生態化。產業和企業是經濟活動的主要組織方式，區域是企業和產業的載體，區域發展規劃很大程度上是對區域內產業結構的規劃，而產業鏈的生態效率又是表征規劃方案經濟、社會、環境可持續發展的重要依據。因此，區域環境影響評價中規劃方案分析重點是對規劃的產業或行業的生態效率進行論證，分析各條生態工業鏈之間通過物質、能量、信息流動和共享，分析規劃產業鏈間彼此交錯、橫向耦合與互補，構建累積影響最低的生態產業體系，為區域環境準入提供科學依據。

區域的核心產業定位是生態鏈構建的關鍵，也是分析評價規劃產業結構合理性的基礎。工業代謝是構建生態鏈的理論基礎 [5]，如貴港生態工業園區以制糖工業為核心，通過能物流(原料糖、紙漿、電力、蒸汽)交換建立了生態聯系，形成了生態工業鏈。通過對核心企業分析，根據上下游關系、技術經濟可行性以及環境友好的要求，繪制包含物質流、信息流和能量梯級利用的生態鏈網總圖，分析規劃產業結構和布局的生態效率，按照生態產業鏈擴展、互補的原則編制區域環境保護準入產業名錄，指導建設項目環境影響評價和審批工作。

6.2 以物質代謝分析為手段，論證規劃方案環境累積影響的最小化

區域開發是典型而巨大的人工系統。與自然界的物質代謝相比，人工物質代謝主要存在2個問題：①沒有形成良好和完備的循環代謝機制；②代謝路徑過長。區域開發形成的人工系統在物質代謝途徑上存在先天不足，是造成資源過度消耗、污染物大量排放的直接原因，由此導致的環境影響在時間和空間上具有明顯的累積效果。從物質代謝途徑入手，分析區域開發規劃方案的資源、能源消耗和廢棄物的排放，可以達到評價區域開發規劃方案累積環境影響程度的目的。

物質流分析方法描述了人類從自然界獲取資源、進行人類生產和消費的經濟活動，并生產出廢棄物，以及廢棄物的再使用和資源化再利用的過程中物質的實物流量和流向[6]。環境影響評價中關注的是廢棄物和能源消費及直接的物質投入量，廢棄物包括氣體廢棄物（含能源消費廢棄物）、工業和城市垃圾、廢水及具有面源污染特征的流散廢棄物（如糞便、農藥、化肥等）。通過對不同規劃方案的場景模擬分析，類比同類區域、行業的物質、能量消耗指標，應用物質流核算方法計算各類廢棄物的產生強度，可以定性或半定量分析規劃方案的環境累積影響，篩選累積環境影響最小化的規劃方案。

6.3 采用循環經濟指標進一步完善區域環境管理指標體系

現有區域規劃環評中制定的環境管理指標在結構上基本可分成直接指標和間接指標2大類，直接指標包括環境質量指標和污染物總量控制指標，側重于環境保護；間接指標重點是與環境相關的經濟、社會發展指標，區域生態指標等，側重于國民經濟、社會發展。2大指標體系側重點不同，相互間的關聯度較差。

在開展區域規劃環評過程中導入循環經濟指標體系，特別是表征經濟增長和資源投入、污染物產出分離趨勢的分離性指標，如水資源生產力（單位水耗所產出的GDP）、土地資源生產力（單位土地所產出的GDP），能很好的克服現行的基于線性經濟基礎上構建的、偏重于關注經濟的增長和結構轉變，缺乏對資源節約和再循環利用等方面考慮的間接指標體系所存在的缺陷，為區域的可持續發展提供指標保障。實際工作中有三個類指標最具可操作性，即減量投入指標、污染減量排放指標和資源再循環利用指標，旨在提高資源的有效利用效率和減量化投入水平，改善區域的環境質量，促進區域各行業的清潔生產，加強污染治理，使污染排放對環境的影響達到最小。

6.4 建立區域循環經濟發展框架，完善區域發展規劃

國家環境保護總局環境影響評價司司長祝興祥在第一屆環境影響評價國際論壇上“環境影響評價未來十年”的講話曾指出：“對一個區域而言，首先要有實現循環經濟的計劃，并制定出具體措施，才能開發。達不到這個前提，就不符合區域環境影響評價要求”。區域環境影響評價作為區域規劃工具之一，一個很重要的功能就是根據區域開發的特點提出區域發展循環經濟的框架模式，進一步完善區域發展規劃，實現區域的可持續發展。國內學者通常將循環經濟分為三個層次，即企業層面的清潔生產、區域層面的生態園區和社會層面的循環型社會的構建。以工業發展為主的區域開發為例，根據規劃產業特點建立生態工業區是區域發循環經濟發展的合理模式。

7 結語

循環經濟在中國正處于起步階段，循環經濟理論和技術方法的應用實踐也在不斷的探索。環境影響評價作為環境保護準入的一個重要的決策手段，對于推動中國建設循環經濟步伐具有重要的實踐意義。但是，不論在生態工業鏈、物質流分析、循環經濟指標還是循環經濟發展模式，理論和技術方法都尚未成熟，處在探討和摸索階段，這必然增加了區域環境影響評價實踐工作的難度，需要環境影響評價工作者在實踐中不斷地深入研究和探索。

參考文獻

[1] 任勇，吳玉萍. 中國循環經濟內涵及有關理論問題探討[J]. 中國人口資源與環境，2005，15（2）：131~136.

[2] 國家環?？偩汁h境影響評價工程師資格登記管理辦公室. 環境影響評價工程師職業資格登記培訓教材[M].2005

[3] 石磊，張天柱. 貴陽市循環經濟發展度量的研究[J]. 中國人口資源與環境，2005，15（5）：63~66.

篇2

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）12（b）-0142-02

醫院藥房是集管理、服務和經營等為一體的綜合性科室，藥品的管理工作涉及藥學、醫療及護理3個方面，醫院藥房管理的好壞，直接影響到醫院預防、醫療和保健等領域。PDCA循環圈由美國著名管理大師戴明博士提出，由計劃、實行、檢查和行動4個階段組成，是全面質量管理應遵循的科學程序[1]。研究表明，PDCA循環法具有大環帶小環、階梯式上升及綜合應用科學管理方法等特點[2]，能促進醫院藥房的管理工作由傳統的經驗管理向科學管理發展。本研究將PDCA循環法運用于醫院藥房管理，旨在探討PDCA循環法在藥房管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所二級甲等綜合性醫院，開放病床300張，日門診人次數約630人次。承擔醫院藥事管理、臨床藥學及藥品調劑工作的藥劑科設中、西藥庫房，住院部藥房，門診中、西藥房，臨床藥學室。共有藥學專業技術人員32名，其中副主任藥師1名，主管藥師13名，藥師10名，藥士8名。2012年5月～2013年4月本院藥房共發放藥品653 383件，將2012年5月～2012年10月發放藥品325 920件設為對照組，2012年11月～2013年4月發放藥品327 463件設為觀察組。

1.2方法

對照組采用傳統醫院藥房管理方法，觀察組采用PDCA循環法管理，具體如下。

1.2.1 設定目標 根據現狀調查結果，設定藥品有效使用率﹥99%，藥品不合格報損率﹤3%，藥品去向明確率﹥99%，藥品復核差錯率﹤1%為管理目標[3]。

1.2.2 找出原因 藥品通常由臨床醫師提出申請，藥庫去指定供貨單位購買，在藥品的出入庫過程中，藥品合理使用，藥品采購人員資質及藥品檔案的建立等方面的問題，均可導致藥品管理的混亂等[4]。

1.2.3 修訂對策 ①加強藥品準入管理：制定《基本用藥目錄》，規范臨床所需藥品，按規定進行統一采購和管理，對于臨床急需或者科研新上市藥品，需由科室主任提出具體數量，藥劑科主任簽署意見，主管院長審批后才可采購；目錄每年修訂1次。②選擇藥品采購人員：選擇工作責任心強，具有主管藥師以上職稱，熟悉國家《藥品管理法》及藥品市場行情，并具備藥品鑒別能力及正確管理方法的人員。③選擇藥品供應商：供應商需具備“三證一照”，有質保協議、廉政協議和法人委托書等。④制訂藥品采購計劃：按月采購，綜合考慮當月庫存量、用藥量和市場因素等，擬出合理的采購計劃，由藥劑科主任審批，主管院長審批后執行。⑤加強藥品入庫管理：嚴格按照藥庫管理規章制度及標準操作規程，需票貨同行，出具供貨公司發票及出庫清單，確保藥品進貨渠道的合法性，要求供應商提供藥品生產企業及藥品經營企業的兩證一照、藥品注冊商標、生產批件和進口藥品注冊證等[5]，嚴格核對藥品的名稱、規格、單價、數量、金額、批號和有效期，保管員入庫登記需填寫入庫驗收記錄，并計算機入庫及打印。⑥完善庫房管理：庫房藥品實行倉位管理，分常溫庫、陰涼庫和冷庫，出庫時根據藥品批號和效期確定藥品出庫順序，充分考慮藥品的價格、效期、使用情況和庫房大小等，對藥品庫存上、下限進行估算。

1.2.4 實施對策 做好藥品入庫管理，合理選擇采購人員及供應商，登記藥品入庫出庫記錄。

1.2.5 檢查效果 進行定期檢查及不定期抽檢，對結果進行統計分析。

1.2.6 總結處理 對結果進行分析和評定，并與上月對比分析，檢查整改效果，擬出新的要求和措施，進入下一個PDCA循環管理。

1.3觀察指標

比較兩組藥品有效使用率、不合格報損率、去向明確率和復核差錯率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P

2 結果

對照組共發放325 920件藥品，藥品有效使用率為96.36%，藥品不合格報損率為1.28%，藥品去向明確率為92.92%，藥品復核差錯率為2.92%。觀察組藥品有效使用率和去向明確率均顯著高于對照組，藥品不合格報損率和復核差錯率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P

3 討論

PDCA循環法是按照計劃、實行、檢查、行動的順序循環進行質量管理的科學程序，是質量計劃的制訂和組織實現的過程[6]。研究表明，PDCA循環法應用于藥房管理效果顯著，是提高藥房管理質量的有效途徑，可不斷發現、總結并改進工作中的薄弱環節，實現制度化、科學化和規范化的管理，達到保證臨床用藥質量、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的目的[7]。

本院藥房采用PDCA循環法，根據現狀調查結果，設定藥品有效使用率﹥99%、藥品不合格報損率﹤3%、藥品去向明確率﹥99%、藥品復核差錯率﹤1%的管理目標，從加強藥品準入管理，合理選擇藥品采購人員和藥品供應商，制訂藥品采購計劃，加強藥品入庫管理，完善庫房倉位管理等方面采取一系列管理措施[8]，并進行定期檢查及不定期抽檢，對結果進行統計分析，與上月對比分析，明確整改效果后擬出新的要求和措施，進入下一個PDCA循環管理。本研究結果顯示，觀察組藥品有效使用率和去向明確率均顯著高于對照組（P

綜上所述，PDCA循環法在藥房管理實踐中效果顯著，促進了藥品管理的科學化、規范化和制度化，使藥房管理的質量呈階梯式提高，值得應用。

[參考文獻]

[1] 許斌，夏衛東，曾玲.運用PDCA循環法管理中藥房的效果分析[J].中國藥業，2011，20（13）：46-47.

[2] 宋振民，臧恒昌.PDCA循環理論在藥品采購供應中的應用[J].食品與藥品，2010，12（7）：273-275.

[3] 朱錦蓮.PDCA循環法在提高病區晨間護理質量中的作用[J].中國當代醫藥，2010，17（31）：107-108.

[4] 華育暉，王剛.運用PDCA循環法管理醫院藥庫藥品供應的效果分析[J].中國藥業，2010，19（011）：39-40.

[5] 劉寶鳳.基于PDCA循環管理法在護理質量持續改進中應用的分析[J].中國現代藥品應用，2013，7（15）：256-257.

[6] 李忠梅，劉運杰，黃英.醫院藥房管理存在的問題和對策[J].中國當代醫藥，2013，20（2）：162-162.

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中圖分類號TH3 文獻標識碼A 文章編號 1674-6708（2013）95-0069-02

現代工業要求企業不斷改進方式方法來提高能源效率和減少對環境的影響，這是企業發展的方向。在不同行業中的設備和運行模式都不相同，只有結合自身企業的實際情況對設備做出調整、改進和協調才能達到較好的效果。

以鋁電解行業為例，一方面需要大量的冷卻水來鑄造鋁錠，再通過冷卻塔把熱量散發到空氣中。另一方面又要通過加熱生產生活用水（如洗澡水等）。如果能夠將冷卻循環水中的熱高效的轉移到洗澡水中將會提高能源利用率。

1熱泵

熱泵是一種通過壓縮冷媒來釋放熱量，再通過蒸發冷媒來吸熱的裝置?，F今主要用電能來驅動，其他類型驅動熱能的較少見。熱泵有著較高的效率，用能效比（COP）來衡量。現今大多熱泵能效比在3-4之間（相當于使用1KW的電功率能得到3-4KW的熱功率），新型熱泵COP可高達6-8。熱泵受使用環境限制，不同的熱泵只能在特定的溫度區域工作。為使熱泵工作在較高的能效比下，需提供一個較高且穩定的熱源。人們所熟悉的“泵”是一種可以提高位能的機械設備，比如水泵主要是將水從低位抽到高位。而“熱泵”是一種能從自然界的空氣、水或土壤中獲取低品位熱能，經過電力做功，提供可被人們所用的高品位熱能的裝置。熱泵在工作時，它本身消耗一部分能量，把環境介質中貯存的能量加以挖掘，通過傳熱工質循環系統提高溫度進行利用，而整個熱泵裝置所消耗的功僅為輸出功中的一小部分，因此，采用熱泵技術可以節約大量高品位能源。

熱泵的分類與特點

熱泵根據吸收熱源的類型主要分成三大類：空氣源熱泵、地源熱泵和水源熱泵。不管何種類型的熱泵的能效比（cop）都受到熱源溫度的限制，為熱泵找到較高溫度且穩定的熱源將是提高熱泵能效的一個重要手段。

2冷卻循環水

冷卻循環水是用來冷卻某些設備的常見設備，它通過使用溫度較低的來來帶走設備上的多余熱量，并且通過冷卻塔將熱量散發到空氣中。一般都需要一組水泵來驅動水流，并使用冷卻塔電機汽化水來把熱量從水中散發到空氣中去。

以某鋁電解廠為例，如每天需鑄造超過1000T的鋁錠，鋁錠從約720℃要冷卻到60℃。鋁的比熱容為0.88×103J/kg℃，從鋁轉移到水中的熱量約為70%。每天轉移到冷卻水中的熱量超過4.06×1011J。每天再通過冷卻塔使水汽化的方式把這些熱量散發到空氣中，蒸發的水超過（以20℃ 水汽化熱2453.4KJ/kg計算）165.7T。

3空氣熱泵

空氣熱泵是一種通過吸收空氣中的熱量來加熱水的裝置，通過空氣熱泵從空氣中轉移熱量加熱洗澡水?？諝鉄岜玫男苁軞鉁赜绊懞艽?。圖1 某空氣熱泵的COP值

以加熱300M3水為例，使用空氣熱泵加熱洗澡水。夏天時（環境20℃，熱泵能效以4.4 出口水溫60℃計算）平均洗澡水溫在25-30℃，加熱300M3水需要轉移1.26×109j，冬天時（環境溫度5℃，熱泵能效以2.0，出口水溫60℃計算）平均洗澡水溫在35℃～40℃，加熱300M3水需要轉移熱量超過3.2×1010j。

4水源熱泵

水源熱泵是熱泵的一種，運行原理與空氣熱泵相同。不同之處在于熱源的類型并不相同，水源熱泵使用自然界中的水所含的熱量來工作，由于水的比熱容較高、地下水或湖泊中的水溫度變化不大（根據地理位置和環境而定）。水源熱泵有著相對較穩定的能效比。

5 水源熱泵使用冷卻循環水

如果使用水源熱泵來轉移冷卻循環水中的熱量將是一個較好的選擇，由于循環水的溫度常年都處于一個較高的數值上，所以熱泵的能效比也會處于較高的范圍內。水源熱泵帶走的熱量也可以使冷卻循環水的溫度降低，這樣就可以停用或少用冷卻塔電機。使用熱泵系統來隔離開循環水系統和清潔水系統，使不同水源之間轉移熱量，并不混用水源。

6節能效果

使用水源熱泵來轉移循環水中的熱量，不受氣溫影響。由于循環水都處于一個較高的溫度下，所以熱泵效率都會在較高的之中。表1以某品牌的空氣熱泵的理論計算得來的結果，根據計算所知。使用水源熱泵在較高溫的循環水中有顯著的節能效果。冷卻循環水由于被轉移了部分熱量所以蒸發量也會有所減少。

7 結論

空氣熱泵和水源熱泵都是熱泵類型，只要為熱泵找到合適的熱源就可以提高能效，降低資源損耗。在結合其他設備的情況下效果將會更好。熱泵技術還受很多因素影響，如主機效率、冷媒類型、機械損耗等因素影響，提高其他方面也可以提高效率。熱泵技術只是很多技能技術的一種，需要不斷學習運用新技術才能更好的改善生產生活條件及能源利用率。

篇4

醫院藥房是集管理、技術、經營、服務等于一體的綜合性科室，其管理的好壞，將直接影響這個醫院預防、醫療、保健等任務的完成[1]。本研究中，英德市人民醫院藥學部運用PDCA （計劃、實行、檢查、行動）循環法管理藥房，結果取得了較佳效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2012年12月本院藥房共發放藥品65480件。將2012年1月～2012年6月發放藥品32982件設為對照組，2012年7月～2012年12月發放藥品32498件設為觀察組。

1.2 方法 ①對照組：采用傳統醫院藥房的管理方法。②觀察組：運用PDCA循環法管理藥房，規范管理、制度明確，要求臨床所用藥品必須按其規定由藥品科統一采購，統一入庫分配，審核處方前記中姓名、性別、年齡、臨床診斷等欄目的填寫是否完整，并成立監督機制，做好藥品準入的管理，嚴把處方審核關、藥品調配關、核對發藥關等，減少不安全因素，同時以每月不合格發生率為依據，對各成員進行分析、評定，并提出要求和措施，在下月檢查結束后，與上月進行對比分析，檢查整改效果并分析原因，在新的基礎上提出新的要求與措施，進入下一個PDCA循環。

1.3 統計學方法 本組數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析處理。組間比較，采用χ2檢驗。以P

2 結果 觀察組有效率99.60%高于對照組94.05%，差異具有顯著性（P

3 討論

門診藥房是醫院的重要組成部分，是醫院直接面對患者，開放性的服務窗口，肩負著就診患者的處方調配工作，是體現醫院整體服務水平的重要崗位之一[2]，但容易出現藥品供貨、出庫雜亂無序，藥品使用過期和濫用藥物等問題[3]。陳金玉等[4]分別按照年度統計、退藥原因、科室來源、退藥類型等四個方面調查統計第一八零醫院2009～2011三年住院藥房退藥情況，結果表明該院3年平均退藥率為0.56%，由醫師因素（處方藥過多、重復用藥）引起的退藥占50.4%，腦外、內科共占69.1%，抗感染藥物和心腦血管藥物占退藥的59.6%，結論認為醫生與患者應加強溝通，醫院應健全藥品信息管理系統，加強管理規范退藥程序，降低退藥率。

PDCA循環圈是美國著名管理大師戴明博士提出的，它分為計劃P（plan）、實行D（do）、檢查C（check）、行動A （action）等4個階段[5]，具有“大環帶小環，階梯式的上升，科學管理方法的綜合應用”的特點。鄭造乾等[6]探討PDCA循環理論在醫院處方質量持續改進中的應用及可行性，結果表明，PDCA 循環后，該醫院不合理處方數和百分率顯著下降，結論認為PDCA循環用于醫院處方持續質量改進效果顯著。本次研究中，英德市人民醫院藥學部在對照組采用傳統管理方法；觀察組運用PDCA 循環法管理醫院藥房。結果表明，觀察組醫院藥房有效使用藥品、不合格藥品報損及去向明確率情況明顯優于對照組，差異具有顯著性。提示運用PDCA 循環法管理藥房，能促使醫院藥房的管理工作由原來的經驗管理向科學管理發展，提高臨床用藥的質量，從而減少藥物造成的醫療問題。

參 考 文 獻

[1] 華育暉，王剛.運用PDCA循環法管理醫院藥庫藥品供應的效果分析.中國藥業，2010，19（11）：3940.

[2] 周波波.PDCA循環管理方法在門診藥房用藥錯誤監測中的應用.醫藥導報，2011，30（12）：16771678.

[3] 何慧麗，李冬梅.門診藥房常見調配差錯原因與預防措施.中華醫院感染學雜志，2011，21（05）：925925.

篇5

PDCA 循環是一種以全面質量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續改進，最終達到質量的最優化[1]。本研究對PDCA循環管理方法在護理繼續教育管理中的運用進行了分析，現將其報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

收集從2011年1月以來收治的250例患者臨床資料，其中男患者130例，女患者120例。年齡在9歲到72歲之間，平均年齡為（45.24±5.44）歲。而護理人員共有123人，全部都是女性，年齡在19歲到50歲之間，平均年齡為（45.24±5.44）歲，其職稱包括：主管護師、副主任及以上級別護師、護師、護士。其學歷水平包括本科、大專、中專。

1.2方法[2]

①P：計劃階段需要提出護理繼續教育中存在的各種問題，通過咨詢專家及搜索資料，對問題誘因進行總結，設置護理工作滿意度調查問卷，總結分析不滿意項目，歸納每個科室護理質量中存在的問題，并確立相應的管理目標和實施計劃、方案。了解護理人員在繼續教育過程中的需求，并應用調查問卷的方式進行調查。調查問卷的回收率為100%。

根據調查結果，制定循環管理方案。將健康教育相關內容、?？浦R和技能作為重點納入Ⅰ類學分繼續教育項目，每年舉辦1 個主題學習班；Ⅱ類學分項目作為補充和強化進行院內講座；將學習過的內容與臨床結合提出具體實踐要點，通過強化訓練、檢查督促予以運用和落實。

②D：實施階段實施階段需要結合計劃以及方案進行組織和實施。通過對繼續教育的學習內容進行分析，對其不同點進行認識和了解，從而邀請相關的老師進行講解，在講課過程中，需要注重形式的多樣化，可以通過演示、游戲以及討論等形式進行講課；每個主題可以開展2 次學習班，從而使更多的護理人員擁有更多參加機會，考勤制度需要嚴格進行制定，并有效進行落實。

③C：檢查階段檢查這一階段的內容包括了檢查計劃實施以及對進展口明顯分析，從而迪歐偏差進行及時調整。組長每天需要對項目的實施情況查，護士長則每周進行查看，護理部則每月進行查看，并反饋相關問題。

④A：處理階段處理階段包括以下步驟：鞏固成果以及將未解決的問題交給下一個循環去解決。護理部需要及時反饋問題給各個病區的護士長，并對學習內容進行完善。

1.3考核指標[3]

設置問卷調查的方法，對患者進行滿意度調查，同時利用隨機調查和訪談的形式，患者對兩組護士長的評價及滿意、醫院對護士長各方面能力進行客觀評價的滿意程度（0-100%），做好詳細的記錄，進行對比。

1.4統計學處理

本次所有研究資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（±s），計數資料采用t檢驗，組間對比采用X2檢驗，P

2結果

2.1護理質量問題分析

經過計劃和調查，發現護理工作中存在的主要問題是護理人員用藥、對患者病情觀察、健康教育等各個方面沒有良好落實，護理技能不過關等；護理人員在繼續教育中的需求主要包括專業知識及技能、心理疏導及溝通、計算機知識、書寫病歷知識、論文寫作知識等。

2.2 PDCA循環實施前后的效果對比分析

經過PDCA循環管理方法的應用，患者護理滿意程度、護理質量評分及護理糾紛均有所改善，跟未實施之前相比，差異顯著，具有統計意義（P

3.討論

PDCA 循環具有以下4 個特點[4]： ①PDCA 循環的四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現了新的問題，再進行下一個PDCA 循環，依次類推。②類似行星輪系，大環帶小環，一個部門的整體運行與其內部各子體系的關系，是大環帶動小環的有機邏輯組合體。③階梯式上升，PDCA 循環不是停留在一個水平上的循環，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。④PDCA 循環需要應用科學的統計觀念和處理方法，強調數據統計，作為推動工作、發現問題和解決問題的有效工具。

本研究表明，經過PDCA循環管理方法的應用，患者護理滿意程度、護理質量評分及護理糾紛均有所改善。因此，堅持PDCA 循環的計劃、執行、檢查、處置程序，循序漸進，循環往復，在護理繼續教育管理中價值較高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]郭秀靜，王玉瓊. 醫院護理人員繼續教育問題分析和對策[J].護理研究.2006， 20 （9） ：2335-2336.

篇6

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（b）-0154-04

Application effect of PDCA cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription

LI Li1 LIU Han-kun2 LIU Shu-jia3

1.Quality Control Office，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523176，China；2.Medical Unit，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523176，China；3.Dean′s Office，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523176，China

[Abstract] Objective To study the application effect of Plan-do-check-action （PDCA） cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription. Methods Outpatient prescriptions were continuously monitored and improved by the following 5 stages including plan，implementation，check，establishing consolidated measures，and summarization and further plan （between two cycles） from January 2011 to December 2013 in our hospital. Results Prescription qualified rate rose from 68.9% to 98.5% and outpatient antimicrobial usage rate decreased from 58% to 24% in our hospital from 2011 to 2013. Conclusion PDCA cycle method effectively solves the disconnections between system and implementation，execution and supervision in the past work to establish a complete and cycled quality control system.Successful experience of applying PDCA cycle method in continuous improvement of our hospital prescription quality provides a reference for other quality management in our hospital.

[Key words] Plan-do-check-action cycle；Continuous improvement；Prescription quality

PDCA循環最早起源于美國質量管理專家戴明博士，1954年提出，又叫戴明環。戴明以曾參與創建日本現代經濟奇跡而著名，對品管制度產生了革命性的影響，有“品質之神”之稱[1]，而戴明環是其質量管理的重要核心及主要成果。PDCA循環將解決問題的過程分為計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、行動（處置）（action，A）4個階段[2]，按照這4個階段進行科學的質量管理，在不斷循環中體現質量的持續改進和質量管理的系統性，PDCA循環具有大環套小環、螺旋式上升的特點，因此也被稱為持續改進螺旋（continuous improvement spiral）[3]。

PDCA循環首先在現代企業管理中新興起來的，經實踐證明其是一種非常有效的質量管理手段，其科學性、程序性及有效性也受到醫院管理者的關注，之后PDCA循環法逐步被引入醫療管理領域，相繼應用于醫院護理質量管理[4-6]、醫療設備管理[7]、醫療質量管理[8]、科研項目管理[9]及合理用藥管理[10]等方面。本院早在2009年既已開展處方點評工作，但時斷時續，效果不理想，同時缺乏有效的獎懲制度，工作缺乏連續性。2011年下半年處方點評工作無論是技術人員的充實，還是制度地制訂都有了很大改觀，但處方合格率還是較低，同時有反復的現象發生。在此種情況下，借鑒PDCA循環管理方法在其他醫療管理領域應用的成功經驗，2012年本院根據實際情況將此項管理技術應用于處方質量管理中，并制訂了具體的操作步驟。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年12月的門急診處方，涉及科室包括皮膚科、急診科、小兒科、內分泌科、消化科、五官科、心血管內科、婦科、口腔科、外科、肛腸科、康復科、內科、泌尿外科、中醫科等15個科室，不包含中醫處方。逐月進行統計、分析、篩選。

1.2 方法

1.2.1 第一階段 計劃

1.2.1.1 評估 ①劣勢：醫院的處方仍舊使用紙質手寫處方，存在較多不規范書寫情況。藥學人員在處方實際管理中及審方能力方面的弱勢，使監督處方質量的最重要環節無法發揮有效作用。應用PDCA循環前，處方合格率只有68.9%。②優勢：2010年《醫院處方點評管理規范（試行）》及2011年《醫療機構藥事管理規定》的頒布，將醫院藥事管理的重心從對“物”的管理轉變為重視“人”用藥的管理（即以對患者合理用藥為中心的系統藥事管理），另外抗菌藥物專項整治活動的開展等外部環境也為改進處方質量、促進合理用藥提供了契機[11]。③PDCA循環法是一種科學的質量管理方法，可以應用于處方質量管理中。

1.2.1.2 設定目標 第1年，逐步提高處方合格率、降低抗菌藥物使用率，提高合理用藥水平；第2年，在前一年的基礎上進一步調整及完善有關制度，鞏固成果，并促進問題處方逐步由事后干預向事前干預轉變。

1.2.1.3 評估及合理應用資源 ①成立以藥學人員為主的處方質量控制基礎技術力量。藥劑科處方點評小組每月隨機抽取處方1500張，逐月進行統計、分析及篩選，篩選出合格與不合格處方，并對處方的基本情況進行統計分析。②組織臨床各專業技術骨干組成院內合理用藥專家團隊。醫院成立處方點評專家庫，每月隨機抽取10名專家，從處方點評小組初篩的處方中隨機抽取100張，每位專家以不超過5張為限，遮蓋處方醫生姓名后從1～100順序編號，進行點評并填寫處方點評表。③質控、醫務、院感等職能部門及質量控制管理委員會的終末干預，形成層級技術支撐及層級管理梯隊。質量控制辦公室專人收集處方點評表并進行整理匯總，初步定義出合格、缺陷及不合格處方，并與處方點評小組的統計數據相結合一同反饋到科室。

1.2.1.4 制訂處方質量控制制度 制訂處方（醫囑）點評制度、抗菌藥物臨床合理用藥制度、基本藥物合理用藥制度、誡勉談話制度、獎懲制度等。

質控干預：一般的書寫問題定義為缺陷處方，將其按科室反饋到科室負責人，要求教育改正。經醫院處方點評專家組點評為不合格的處方，交醫院質量控制辦公室專人進行匯總，通過查找資料，給出不合格原因的詳細解釋及合理化建議，之后反饋到本人，同時進行全院公示。每月將專家點評組確定為不合格的處方，交由醫院質量控制辦公室定出初步處罰意見，最后由醫院質量管理委員會決議進行相應處罰[12]。

1.2.1.5 擬定比較方案 設置PDCA循環前（2011年）的處方質量相關數據為比較值，以月為進階單位，逐步改進處方質量。

1.2.1.6 制訂評價標準 評價標準的選擇和統一：以藥品說明書、法律法規、診療指南、指導原則、臨床路徑、技術規范及行政通知等為標準，并對具體內容進行細化。處方分為合格與不合格處方，不合格處方分為書寫不規范處方（缺陷處方）、用藥不適宜處方及超常處方。其中書寫不規范處方包括處方前記缺項、處方修改未按規范操作、處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢、藥品名稱使用商品名書寫、使用“遵醫囑”和“自用”等含糊不清字句、藥師未對處方進行適宜性審核等；用藥不適宜處方包括適應證不適宜、藥品遴選不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復給藥、有配伍禁忌或不良相互作用等；超常處方包括無適應證用藥、無正當理由開具高價藥、無正當理由超說明書用藥、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同的藥物等[13]。

1.2.2 第二階段 實施

按照制訂的計劃措施認真執行，形成日常工作制度，并不斷建立健全規章制度。注重宣教，利用醫院文件、質量控制會議及各種學習，使臨床醫生、藥學人員及相關工作人員明確處方質量的法律法規、不合格處方的范疇及醫院對不合格處方的改進措施，引起重視。具體如下： ①重新修訂醫院《處方點評制度》；②組織《處方管理辦法》、抗菌藥物臨床合理應用、基本藥物臨床合理應用等法律法規及合理用藥知識的培訓；③內網公示典型的不合理處方；④內網不合理用藥警示信息；⑤公示不合理處方數排名前10位醫師；⑥每月召開合理用藥專家會；⑦通過書面、電話等形式及時反饋問題處方到醫生本人，并通過醫生的反饋（當存在某些臨床特殊情況時）進行點評意見的必要修正；⑧每月公示科室及個人抗菌藥物使用率等措施。

1.2.3 第三階段 檢查

根據計劃的要求，每月檢查實際執行情況及發展趨勢，評估執行是否嚴格及結果是否符合預期目標。檢查階段主要是在計劃執行過程中或執行后，檢查執行情況是否符合計劃的預期結果。該階段即檢查計劃執行結果，在對處方質量進行整體評估的同時，注重常見問題的改善情況[14]。

1.2.4 第四階段 制訂鞏固措施

根據檢查結果進行成效分析和評價。

1.2.5 第五階段 總結和下一步打算（介于兩循環之間）

提出這一循環中存在的問題，讓其轉入下一循環去解決，即把未解決的問題或新出現的問題轉入下一輪循環，如此周而復始，不斷促進處方質量的提高，同時將本結果作為下一個循環的基本數據和資料，形成一定的標準、制度來指導今后的工作?？偨Y階段是PDCA循環的關鍵階段，沒有對以上各個階段的總結，就沒有下一次PDCA循環的持續進行。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析與處理，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 2011～2013年處方合格率的比較

2011～2013年，處方合格率由68.9%上升到98.5%，2012年與2011、2013年的合格率比較，差異有統計學意義（P

表1 2011～2013年處方合格率的比較[n（%）]

與2011年同指標比較，*P

2.2 2011～2013年抗菌藥物使用率的比較

2011～2013年，抗菌藥物使用率由58.0%下降到24.0%，2012年與2011、2013年的抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（P

表2 2011～2013年抗菌藥物使用率的比較[n（%）]

與2011年同指標比較，*P

2.3 2011～2013年不合格處方情況

2011～2013年，書寫不規范、用藥不適宜和用藥超常的處方比例逐年降低（表3）。

3 討論

處方質量不僅包含處方書寫規范與否，更重要的在于使用藥品的合理性，所以，處方質量不但關系到治療效果的好壞，更直接關系到患者的健康與生命安全。為規范處方管理、提高醫療質量、促進合理用藥以及保障醫療安全[15]，必須加強處方質量管理，而如何持續提高處方質量，將合理用藥持續進行，需要一個有效的管理方法。PDCA循環管理方法對持續改進處方質量，促進醫院對處方質量進行常態化的監督管理，最終為患者安全、有效、經濟、合理用藥提供了保證，取得了良好的社會效益和經濟效益。PDCA循環管理方法在醫院處方質量管理的應用有力地促進了處方質量的持續改進，值得推廣應用。

在《戴明管理思想核心讀本》[1]中提到傳統公司認為產品缺陷是由員工造成的，而戴明式公司則認為大部分的產品缺陷是由制度造成的，兩者對產品缺陷的不同觀念直接促成了其對品質管理的不同方式。筆者通過PDCA循環的實際應用，切實感受到了制度建設對于質量的重要性，而一個恰當的制度不應是建立在高空中、一成不變的，而應以實際工作為依托，并且應該是可以不斷更新和改進的。在醫院處方質量管理中應用PDCA有效解決了以往工作中制度與落實脫節、執行與監督脫節、制訂的制度與實際情況脫節以及不適宜的制度長期無法得到修正的弊端，形成一套完整的、循環往復的質量監控體系。PDCA循環法在本院持續改進處方質量中的成功經驗也為其在醫院其他質量管理中的應用提供了借鑒，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[13] 衛生部辦公廳關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》的通知[Z].衛辦醫管函[2012] 1179號.

篇7

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)03-0141-01

顱腦損傷患者因為意識障礙的普遍存在，大多長期臥床，免疫力極低，病死率極高，加之治療中帶有過多的侵襲性操作，很容易引起并發癥，特別是留置尿管的并發癥十分常見。而循證護理（EBN）是近年新興于護理領域的新觀念與新思維，選取科學可信的研究結果，以期為依據，尋找和運用實證給予病人最科學最適合的護理觀念［1］。為了探討循證護理模式對于顱腦損傷患者留置尿管并發癥的預防效果，本研究選取我院2008年1月~2011年12月間收治的顱腦損傷留置尿管患者44例，應用循證護理模式給予患者科學的護理，取得了良好的效果，現在報告如下。

篇8

Application on evidence-based nursing in the prevention of blood disease patients with complications of central venous catheter

JIANG Wei-tao LI Fang WANG Can-hui FU Hai-hui WEN Jiao GUO Ling

Hematology Department，the Second People′s Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510317，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of evidence-based nursing in the prevention of blood disease patients with complications of central venous catheter. Methods 200 patients with blood disease treated in our hospital from May 2009 to February 2012 were selected as the research object，they divided into evidence-based nursing group and routine nursing group by the random number table method，100 cases in each group，the clinical effect of two groups of patients were compared. Results The catheter jam，the incidence of catheter shedding，conduit leakage and infection were 18.00%，15.00%，17.00% and 18.00% respectively in evidence-based nursing group，significantly lower than those of the routine nursing group （31.00%，29.00%，33.00%，29.00%）.The nursing satisfaction was （95.35±3.24） points in evidence-based nursing group，the routine nursing group was （89.32±3.38） points，the nursing satisfaction score in evidence-based nursing was higher than that of routine nursing group，the difference was statistically significant （P

[Key words] Care；Evidence-based；Complications；Central venous catheter

中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）是一種臨床常用醫療技術，其不僅可實現靜脈通道的作用，還可用于監測等功能，在臨床危重癥搶救中被廣泛應用[1-3]。但由于CVC置管時間較長，對機體有一定刺激性，所以容易引起相關并發癥[4-5]。本研究截取本院200例臨床資料進行分析，以探討循證護理在預防血液病患者中心靜脈置管并發癥中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2009年5月～2012年2月收治的200例血液病患者為研究對象，采用隨機數字表法分為循證護理組和常規組，循證護理組100名患者中，男性55例，女性45例，平均年齡（48.43±7.59）歲，平均置管時間（8.94±3.22） d。對照組100例患者中，男性54例，女性45例，平均年齡（47.94±7.23）歲，平均置管時間（8.67±3.36） d。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理干預方法

1.2.1 常規組 常規護理組只進行基礎護理操作。

1.2.2 循證組 通過查閱相關文獻，總結可能導致CVC患者發生相關并發癥的風險及可行的改進措施，然后在科室內部研究學習，指定符合本科實際情況的解決方案，并通過預實施和咨詢專家的方法討論其效果及可能存在的問題，加以改進。集中組織科室人員進行培訓，了解新的操作規程后正式開始實施。在常規護理操作的基礎上根據患者每日補液的內容，確定如何進行封管操作，如補液內容為營養液，則使用生理鹽水沖洗置管，若為其他成分，則可選擇配合肝素沖洗。每5天追加一次含肝素的生理鹽水沖洗。在固定方面，采用2塊敷料固定，其貼服方向不同，以保證貼服效果。同時注意對護理人員留置管護理的操作培訓，規范操作方法。

1.3 評價指標

1.3.1 并發癥的比較 主要并發癥包括導管堵塞、導管脫落、血氣胸、導管滲漏、局部動脈損傷、導管感染等，比較兩組間的差異。

1.3.2 護理滿意度的比較 采用自制的護理滿意度評價卡進行評價，滿分100分，分值越高，代表患者對于護理操作的滿意程度越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者CVC并發癥的比較

循證護理組患者的導管堵塞、導管脫落、導管滲漏及導管感染的發生率低于常規護理組，差異有統計學意義（P0.05）（表1）。

2.2 兩組患者護理滿意度的比較

循證護理組患者的護理滿意度為（95.35±3.24）分，常規護理組為（89.32±3.38）分，循證護理組患者的護理滿意度得分高于常規護理組，差異有統計學意義（P

3 討論

堵管為臨床上導致置管終止的最主要原因之一，筆者通過查閱相關文獻[6-7]，認為發生堵管的因素主要有以下幾點：①輸入分子過大；②輸入成分安排不合理，有絮狀物產生，進而堵管；③封管技術不熟練導致血液反流；④因患者置入導管側肌肉活動相對頻繁，導致患者血液凝集，進而形成血塊，甚至形成小血栓。

筆者結合本組研究，循證護理組堵管18例，常規護理組31例，循證護理組的堵管率較常規護理組低。追蹤循證護理組存在堵管率降低的原理：①本研究所用生理鹽水輔助封管方法，可以更為徹底地清除管腔內藥物成分即脂肪乳的殘留；②按時（每7日1次）的肝素封管有助于進一步溶解管腔內的纖維蛋白；③推入與退管同時進行，可最大限度減少針芯造成的回血，降低導管頂部血栓形成的風險[8-9]。

篇9

循證護理是以臨床?？频难芯拷Y果為證據，提出問題，尋找實證，運用實證對患者實施最佳的護理[1]。其定義為“慎重、準確、明智的應用當前所獲得的最好的研究證據，并根據護士的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合，制定出完整的護理方案”[2] 。髖關節置換術是治療退行性骨關節炎、股骨頭缺血壞死等疾病所致的髖關節損傷的方法，可以有效的矯正畸形，緩解疼痛，恢復患髖功能，提高患者的生活質量。但是由于髖關節置換術手術創傷較大，操作復雜，且患病者多為高齡，身體條件較弱，并發癥較多[3]。我科對髖關節置換術后并發癥患者運用循證護理方法，取得了很好效果，介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月-2013年7月，61例全髖關節置換術患者，其中單側髖關節置換53例，雙側8例。年齡46-82歲（平均年齡62±3.6歲）。

1.2方法成立循證護理小組,掌握循證的實踐程序及實施步驟。確立循證內容在全髖關節置換術后已易發生的并發癥。尋找循證支持，根據易發生的并發癥進行系統的文獻查尋,以尋找來源于研究領域的實證,并對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價,確定有效的護理措施。

1.3 結果 本組61例患者均未發生髖關節脫位、感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥，術后三月后回訪都能棄拐行走，康復良好。

2循證護理實踐

2. 1 髖關節脫位

2. 1. 1 循證支持循證小組通過查閱文獻,找出相關原因: (1) 患者因素:手術前長時間臥床、一般情況差、髖關節周圍肌群變薄、肌肉萎縮等致髖關節周圍軟組織張力過低[4]; (2) 手術因素:假體安放位置不良;髖關節假體大小不適;多余組織或異物存留; (3) 術后因素:術后搬運、控制不嚴及康復訓練不當。

2. 1. 2護理干預(1) 手術前改善患者的一般狀況，加強健康宣教，提高患者對髖關節置換術的認識并重視術后的要求，合理進行功能鍛煉。（2）術后保持肢體外展15°-30°中立位,防止髖關節過度屈曲、內收、內旋，牽拉肢體，必要時穿“丁”字鞋固定,尤其是麻醉蘇醒過程中護士應加強保護關節; (3)術后早期盡量不翻身,不向手術側取物,以減少脫位機率。 (4) 手術時留置導尿尤其是女性病人，以免便盆放置不當導致脫位。便盆的正確放置：囑患者將雙手抓住床的兩邊護欄，健側下肢屈曲與床面垂直后將臀部抬起,從健側置入便盆,不可牽拉。如患者疼痛厲害則不放便盆,在臀下墊一次性床墊和衛生紙,保護好床單并清潔肛周皮膚; (5)術后功能鍛煉應循序漸進,髖關節屈曲< 90°,不宜過早進行直腿抬高練習，不宜久坐，禁止內收內旋; (6) 適當進行日常生活活動，注意座椅不能太低，禁止兩叉、盤腿或蹺二郎腿，不使用蹲便器。穿拖、擦腳、穿脫襪子、系鞋帶、修趾甲時應外展位，不能屈胯、交膝穿脫鞋襪。

2. 2感染

2.2.1循證支持手術間的無菌要求及手術過程的無菌要求不達標；病人伴有疾病導致機體免疫力下降而致抗感染能力下降，如糖尿病等；未預防性應用抗生素；手術出血多、手術時間長都可導致感染的發生。

2.2.2護理干預加強手術間及手術過程中的無菌管理，監督醫生及護士的無菌操作，限制手術間參觀人數；常規預防性使用抗生素；鼓勵和指導病人咳嗽、咳痰及深呼吸運動，輕微活動上身，及時咳出痰液，增加肺活量。對于痰液粘稠不易咳出者，每日數次叩背護理，行超聲霧化吸入，防止發生墜積性肺炎；術后行留置導尿，囑病人多飲水，定時開放導尿管排尿，嚴格無菌操作，保持尿道口清潔，做好會陰護理，預防泌尿系感染。

2. 3壓瘡

2. 3. 1循證支持循證小組查閱文獻并分析了引起壓瘡的相關原因: 長期臥床或制動引起全身營養及代謝的改變，皮膚長時間受壓、局部血液循環障礙等會造成組織潰瘍，局部皮膚清潔不良易產生細菌或真菌感染等促進壓瘡發生。另外，術后體溫過高會直接損害免疫功能，致使皮膚抵抗力下降，容易引起壓瘡的發生。

2. 3. 2護理干預(1) 保持床單元整潔干燥,指導患者穿棉質衣褲，如出汗、排便污染等及時更換被服，同時注意翻身時向患側翻，兩腿之間置一枕頭，保持患肢外展位; (2) 術后予以患者睡氣墊床，按摩受壓部位，每日給患者進行溫水擦浴1-2次，通過溫水擦浴，患者全身血液循環加速，毛細血管擴張，增加皮膚抵抗力；(3) 加強營養,增強機體抵抗力; (4) 動態觀察受壓部位皮膚紅腫、溫度、顏色等的變化；（5）低熱患者，囑患者多飲溫開水，予以溫水擦浴；高熱患者，及時給與物理降溫，必要時使用化學降溫方法。

2. 4深靜脈血栓 (DVT)

2. 4. 1循證支持循證小組通過分析相關原因: 人工髖關節置換后下肢深靜脈血栓形成率大 ,是髖關節早期并發癥之一,一般發生在術后2～8 d,80 %～90 %發生在術側肢體 [5] 。主要是由于術后限制，活動少，血液回流不暢，以及手術的出血，血液濃縮，易引起靜脈血栓的形成；其次，手術導致靜脈壁損傷、手術創傷、術中及術后血漿滲出等使血液凝固性亢進等原因，易形成下肢深部靜脈血栓。

2. 4. 2 護理干預(1) 術后注意保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣,血液瘀滯; (2) 術后48 h 嚴密觀察患肢末梢血液循環, 定時測量大腿中下1/ 3 處及小腿腫脹處肢體周徑,1 次/ h ,并與健側比較。如發現患肢皮膚發紺、皮膚溫度低、足背動脈減弱或消失,考慮有循環障礙,須及時報告醫生,配合處理。 (3) 病人術后返回病房要立即開始下肢按摩，由遠端向近端輕輕擠壓肌肉，恢復知覺后鼓勵病人進行股四頭肌等長收縮及踝關節的屈伸活動; (4) 術后盡可能早期離床活動，逐漸增加肢體各關節的活動范圍；(5)適當預防性使用抗凝藥物; (6) 觀察病人有無氣短、胸痛、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。當發生DV T 后,囑患者絕對臥床休息，將患肢制動并抬高20°～30°,注意保暖，避免床上活動動作過大。囑病人及家屬勿按摩、熱敷、隨意搬動患肢,以防栓子脫落,導致肺栓塞等嚴重并發癥而危及生命[6]。

3 結論與體會

通過對關節外科全髖關節置換術患者實施循證護理, 有效減少了髖關節脫位、髖關節感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓的并發癥的發生，取得滿意的護理效果。在運用循證護理的過程中，護理人員學會了在臨床實踐中以護理問題為出發點, 將科研結果、臨床專業知識、經驗和患者的需求相結合,擴大了知識面，將直接經驗和間接經驗在實踐中得到充分應用。

參考文獻:

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【3】李樂之，路潛.外科護理學[M].第五版.北京: 人民衛生出版社,2012,8 :676-678

篇10

隨著森林資源日益減少，廢紙循環利用開始得到世界范圍內的普遍重視，廢紙循環利用水平不斷提高，如美國的廢紙回收率從1990年的33.5%提高到了2008年的58.3%。我國的廢紙循環利用水平也逐年提高，廢紙回收率從1980年的16.4%提高到2008年的39.5%[1]。

廢紙循環利用雖然可以減少廢紙處置量和木材等自然資源消耗，但同時需要成本支出，例如廢紙收運、分類、運輸、利用過程中的資源消耗、勞動力和資本投入等。早在20世紀90年代中期，不少學者已對廢紙循環利用的資源與環境凈效益提出了質疑。奈杰爾等[2]認為，由于廢紙回收、分類、利用需要消耗大量的能源，并且廢紙循環利用也帶來不可忽視的污染排放問題，綜合來說廢紙循環利用對環境的負面影響甚至大于原生纖維的利用。國際應用系統分析學會森林資源項目負責人斯特恩教授也指出，“廢紙循環利用顯然是有利的，但應該有一個限度”[3]。關于廢紙循環利用的成本與效益，學術界已經進行了一些探索。芬恩韋登和艾克瓦爾[4]對廢舊紙包裝材料的循環利用與焚燒處理進行了生命周期分析比較研究，發現循環利用過程的能耗較小。盧志玉[5]采用生命周期分析方法分析了廢紙不同處理方法的溫室效應，指出與焚燒處理相比，廢紙填埋處理產生的溫室效應較大。趙會芳等[6]發現與木材制漿造紙相比，廢紙再生利用在原材料消耗、能源消耗、環境污染排放等方面具有較大優勢。經濟評價方面，亞瑟[7]對美國、日本、英國、德國等國家的廢紙制漿造紙與木材制漿造紙的企業成本進行了比較，認為廢紙制漿造紙最高可節約生產成本110美元/噸。可見，當前圍繞廢紙循環利用的研究主要集中在比較廢紙的循環利用與其他處理方式之間的環境影響的不同和企業成本的不同，對廢紙循環利用適度水平的研究較少。本文基于生命周期分析方法，識別并量化廢紙循環利用各個環節的實物收益與成本，進一步通過環境價值評估方法得到貨幣化度量的邊際社會效益和邊際社會成本，探究社會最優標準下的廢紙循環利用水平。

2　廢紙循環利用的社會成本與社會效益界定

廢棄物循環利用的適度水平是社會福利最大化標準下的循環水平，此時廢棄物循環利用的邊際社會成本和邊際社會效益相等。社會成本與社會效益的識別與貨幣化度量，是研究廢棄物循環利用適度水平的基礎。關于廢紙循環利用的社會成本與社會效益，首先構建與廢紙循環利用系統基本功能相同的傳統系統作為參照系統，然后以參照系統為對照基于生命周期分析方法識別出廢紙循環利用各個環節的社會效益和社會成本。概括來講，廢紙循環利用的社會成本與社會效益分別指與參照系統相比，廢紙循環利用系統多消耗或者節約的環境資源、資本和勞動力的價值。

2.1　參照系統的選擇

廢紙循環利用系統具有處理廢紙和生成造紙纖維兩項基本功能，此處選擇具有這兩項基本功能的傳統系統作為參照系統。結合實際情況，可以假定廢紙循環利用替代的纖維原料類型為木漿(國內外學者在分析廢紙循環利用的資源環境效益時，通常對廢紙循環利用與木漿造紙進行比較，如芬恩韋登、艾克瓦爾、趙會芳、方程冉、張建英)，替代的廢紙處理方式為填埋，即設定參照系統由廢紙填埋子系統與木漿造紙子系統共同構成。根據我國普遍采用的工藝流程，將兩個系統的工藝環節細化為：

(1)廢紙循環利用系統[8]：“廢紙分類收集(或收集分類)→運輸→碎漿、疏解→篩選、凈化→打漿→抄紙→涂布→成紙”；

(2)參照系統：由廢紙填埋子系統與木漿造紙子系統構成，其中：

①廢紙填埋子系統[9]：“生活垃圾收集(含未回收廢紙)→運輸→填埋”；②木漿造紙子系統[8]：“木材采伐→運輸→備料→蒸煮→漂白→抄紙→涂布→成紙”。

從工藝流程和物料平衡的角度來看，廢紙制漿造紙與木漿造紙的差別主要在于制漿過程，之后的“抄紙→涂布→成紙”過程基本一致，為簡化分析將這些基本相同的環節劃在分析系統之外。經過簡化、合并后的兩個系統對照如圖1所示。

圖1　廢紙循環利用系統與參照系統的主要環節比較

2.2　廢紙循環利用的社會效益與社會成本

基于生命周期分析方法，以參照系統為基準，從各個環節入手識別廢紙循環利用的社會效益和社會成本。廢紙循環利用的社會效益，是指因改變廢紙處置方式(以填埋為對照)以及替代某些類型的原生纖維(以木材為對照)而減少的資源使用及其價值；而社會成本則是相對于廢紙的填埋處理方式而言，為實現廢紙循環利用需要額外增加的資源使用及其價值。具體來說，社會效益與社會成本主要來自于三個環節的對比：(1)廢紙收運環節：對比參照系統，廢紙循環利用系統增加了廢紙分類工作，從而增加了資本和勞動力的使用。但在廢紙收運環節，循環利用與填埋兩種方式的自然資源消耗與污染排放大體相同[10]，可以認為該環節廢紙循環利用的環境資源影響保持不變。(2)制漿環節：對比參照系統，廢紙循環利用系統節約了環境資源和資本的使用。(3)木材采運環節與廢紙填埋環節：這兩個環節僅存在于參照系統，因此，廢紙循環利用系統可以節約資源的使用。同時，由于廢紙運輸與木材運輸對環境資源使用差別不大[11]，因此可以假定木材采運環節廢紙循環利用的環境資源影響保持不變。廢紙循環利用在各個環節對三類資源使用的影響見表1。

此外，廢紙循環利用系統在木材采運環節節省的資源主要包括資本與勞動力。由于在分析廢紙循環利用系統在制漿環節節省的木材成本時，可以認為木材的市場價格包括了采運環節的資本與勞動力投入，因此木材采運環節節省成本的效益不再單獨分析。

通過合并處理后，廢紙循環利用的社會效益與社會成本進一步確定為：社會效益包括 制漿環節與廢紙填埋環節節約的三類資源使用的價值；社會成本則包括廢紙收運環節增加的資本和勞動力的價值。

3　我國廢紙循環利用適度水平的實證分析

3.1　廢紙循環利用邊際社會效益的定量分析

在廢紙循環利用的過程中，處理的廢紙量與生成的纖維量存在一定的對應關系。一般地，消耗廢紙1.25噸可生成1噸廢紙漿[12]。廢紙循環利用的邊際社會效益即生成1噸紙漿帶來的社會效益增加。一般地，廢紙循環利用邊際社會效益隨著廢紙循環利用量的上升而下降，但是由于數據資料限制難以得到這一函數關系，因此假定廢紙循環利用邊際社會效益不隨廢紙循環利用量的變化而變化，即邊際社會效益固定。從環境資源、資本和勞動力三方面定量分析廢紙循環利用的邊際社會效益。

3.1.1　環境資源影響及其貨幣化度量

運用生命周期分析方法識別并量化廢紙循環利用系統各個環節對環境資源使用的實物影響，主要包括：(1)廢紙收集與運輸階段，包括能源的利用和的排放；(2)木材獲取階段，包括能源的利用和的排放；(3)制漿階段，包括纖維原料、各種化學藥品、水、能源的使用及廢水、廢氣等污染物的排放；(4)廢紙填埋階段，包括和的排放。根據前文界定，此處僅分析制漿環節與填埋環節的環境影響，分原材料、能源和污染排放三類進行計算。進一步地運用環境影響經濟評估方法將廢紙循環利用對環境資源使用的實物影響進行貨幣化度量。下文各種資源使用的經濟評價均以2008年價格為核算基準。

(1)原材料消耗

與木材制漿相比，廢紙制漿少了蒸煮、漂白等工序，進而減少了木材、水和化學藥品等材料消耗，所節約的材料分為可再生資源與不可再生資源兩類。

可再生資源方面，廢紙循環利用節約的可再生資源主要包括森林與水資源。對于森林資源，除可以提供木材和各種林副產品等直接使用價值外，還具有涵養水源、凈化空氣、休憩與審美等間接使用價值，此處借鑒徐嵩齡[13]對兩種價值量比例的估算方法。對于節省的水資源而言，考慮到Ⅳ類水可達到工業用水的要求，此處以Ⅳ類水的價值作為廢紙循環利用節約水資源價值的核算單位，此處借鑒王基建等[14]采用恢復支出法對水資源價值量的評估結果。

不可再生資源方面，燒堿、硫化鈉、芒硝等化學品均來自于不可再生資源，對這些項目的環境價值評估比較復雜，此處用其市場價格替代其影子價格。

(2)能源利用

造紙對于電能和熱能的需求都很大。我國大部分電能和熱能來自燃煤發電，可以近似地認為廢紙循環利用系統和參照系統利用的能源均來自于煤炭。在制漿階段，與參照系統相比，廢紙循環利用系統單位功能可節省電耗350度，汽耗1噸，相當于節省電力444度。在計算過程中將以能源的市場價格近似地代替其影子價格。

(3)污染排放

制漿環節：產生的水體污染物包括無機污染物和有機污染物。其中，無機污染物主要是酸或堿，有機污染物主要是木素、纖維素及半纖維素的降解物等(以SS、COD、BOD等指標表征)。大氣污染物主要是蒸煮工段產生的煙塵和含硫氣體(主要包括等)。除此之外，由于在此工段使用的主要能源是煤炭，還會導致、等大氣污染物的產生。固體廢物主要包括備料工段的樹皮、鋸末，蒸煮后篩出的木節、漿渣，漂白工段廢水二級和三級處理所形成的污泥等。

填埋環節：主要環境影響是溫室氣體排放，在我國1噸廢紙若被填埋處理，進行厭氧降解可產生730kg和270kg[5]。那么廢紙循環利用系統“處理1.25噸廢紙”可減少912.5kg和337.5kg溫室氣體排放。

①水體污染物。造紙工業是導致水污染的主要行業之一。據估算，1998年和2000年我國水污染造成的經濟損失分別為2 475億元和2 323億元[15]，假定水污染經濟損失與廢水排放量成正比，那么1998年和2000年平均每噸工業廢水污染的經濟損失分別為14.71元/噸和14.43元/噸，此處取均值(14.57元/噸)表示國內單位造紙工業廢水排放導致的經濟損失。

②大氣污染物。與參照系統相比，廢紙循環利用減少的大氣污染物主要包括可導致大氣酸化的氮氧化物、硫化氫、二氧化硫以及溫室氣體。

采用防護支出法來評價廢紙循環利用避免大氣酸化的經濟價值。首先，根據當量因子[16]將對象系統單位功能大氣酸化氣體的減排量折算為當量；其次，以脫硫成本作為經濟評估依據。不同脫硫技術成本存在一定差異[17]，采用各種技術脫硫成本的平均值956.90元/噸作為影子價格。

關于溫室氣體減排的經濟價值，首先將溫室氣體的減排量均折算為當量。參考世界銀行的報告，在清潔發展機制(CDM)推動下形成的國際碳交易市場中，2008年每噸減排量的價格為116.39元，以此作為影子價格。

③固體廢物填埋。與參照系統相比，廢紙循環利用所節省的土地占用主要包括林地和垃圾填埋空間。林地占用土地的經濟價值實際上已包含在森林生態價值當中，這里不再討論。選取不包含發電項目垃圾填埋場的全生命周期垃圾處理成本52.04元/噸[18]作為垃圾填埋處理的成本。這里的成本不僅包括土地占用成本，還包括垃圾填埋消耗的資本和勞動力的成本。

綜上，分項核算我國廢紙循環利用制成1噸紙漿因減少環境資源消耗帶來的社會效益，結果見表2?？梢?，與參照系統相比，我國廢紙循環利用系統生成1噸紙漿所節約的環境資源的社會效益約為13 999元，其中直接經濟效益約為5 185元，占總社會效益的37%。圖2反映了各項目社會效益占總社會效益的比例。從圖中可以看出，廢紙循環利用因節約可再生資源產生的社會效益最高，占總社會效益的65.65%；其次是因減少水體污染物產生的效益，占12.49%；因減少固體廢物填埋產生的效益最少，僅占0.65%。

圖2　各項目社會效益占總社會效益的比例比較

3.1.2　資本與勞動力價值的經濟評價

定量分析廢紙循環利用系統在制漿、填埋環節所節約的資本和勞動力。填埋環節節約的資本和勞動力的價值，已經包含在上文的垃圾填埋成本中，故不再討論。制漿環節減少或者增加的勞動力投入，由于情況比較復雜且無數據支持，這里主要分析廢紙循環利用系統在制漿環節節約的資本的市場價值。

廢紙循環利用由于生產流程較簡單而降低了投資費用[6]，其節約的資本主要表現為減少的投資設備折舊數量。以新聞紙為例，在不包括固定設備折舊的前提下，國內新聞紙廠的平均成本為3 910元/噸[22]，同時根據陳立等人[23]的研究，折舊費在單位漿紙產品的成本構成中的比例約為2.38%，據此 估算單位新聞紙產品中設備折舊費約為95元/噸。由于廢紙制漿的投資約為同等規模木材制漿廠的50%～70%，那么廢紙替代木材生產1噸紙漿可以節約的資本量約為29～48元/噸，此處取中值38元/噸。

綜上，我國用1.25噸廢紙替代木材生產1噸紙漿的社會效益為14 037元，直接經濟效益為5 223元。

3.2　廢紙循環利用邊際社會成本的定量分析

廢紙循環利用的社會成本，主要包括廢紙收運環節增加的資本與勞動力資源使用的價值，考慮采用基于不同回收率的回收成本的函數進行表征。關于廢舊物資回收對城市固體廢物收運成本的影響國外學者進行了調查與分析，史蒂文斯[24]基于生態數據對美國60個城市隨機抽取調研的結果，對廢物總收運成本(即回收物資收運成本與普通廢物收運成本之和)的影響進行了估計，如表3所示。

因各種廢棄物的收運成本函數形式基本相似，此處借用美國普通廢棄物收運成本的定量函數形式，調整以得到我國廢紙循環利用的邊際社會成本。由于本文界定的廢紙循環利用社會成本是相對參照系統而言的，因此需要研究“廢紙循環利用收運成本與參照系統收運成本之差”與循環利用率的函數關系。類似地，基于美國廢舊物資回收成本調查資料，研究“因回收產生的平均成本增量”與回收率的函數關系。考慮到邊際成本遞增的經濟學假設，這里采用指數函數擬合二者之間的函數關系，結果如下：

其中，c為城市固體廢棄物總體平均收運成本增量，RR為垃圾回收率(%)。同時有：

MC的涵義是，每增加1單位的固體廢棄物回收量所帶來的城市固體廢棄物收運總成本增量的增加量。

其次，設定廢紙回收邊際成本的一般函數形式?；谇拔募俣ǎ鄬τ趨⒄障到y的廢紙回收邊際成本具有與城市固體廢棄物收運邊際成本相同的函數形式，各自的特征以函數的系數表征。以待定系數A代替式(4)中常數，得到廢紙回收邊際成本函數的一般形式：

式中，MCP為廢紙回收的邊際成本，RRP為廢紙回收率(%)，暫不考慮廢紙循環利用率為零的情況，即RRP為正；A為地區特征參數，并且滿足A≥0①。

由式(5)可見，每回收一單位廢紙帶來的廢紙收運總成本增量隨著回收率的提高而增加。

再次，假定現實中廢紙回收利用已達市場均衡，即廢紙回收利用的邊際直接效益與邊際直接成本相等，以此求得參數A。根據上文計算，我國廢紙循環利用的邊際直接效益為5 223(元/1.25噸廢紙)(或元/噸紙漿)，而邊際直接成本的量綱是“元/噸廢紙”，對量綱進行統一后，將邊際直接效益與2008年我國廢紙回收率(39.5%)代入式(5)可確定系數A，從而得到邊際成本與廢紙回收率的函數關系：

3.3　我國廢紙循環利用的適度水平

根據社會福利最大化時邊際社會成本與邊際社會效益相等得到我國廢紙循環利用的適度水平。2008年，我國廢紙循環利用的邊際社會效益為14 037(元/1.25噸廢紙)，廢紙循環利用的邊際社會成本(函數)為(元/1.25噸廢紙)。據此得到我國2008年廢紙循環利用的適度水平(以廢紙回收率表征)RRP*=60.1%。

相比之下，我國2008年實際廢紙回收率為39.5%。可見，2008年我國廢紙循環利用的水平低于社會最優水平，適當提高我國廢紙循環利用水平，可以增加整個社會的福利。

4　結語

廢紙循環利用的適度水平是社會福利最大化下的循環水平。本文首先基于功能相同原則設定了由廢紙填埋子系統與木漿造紙子系統構成的參照系統，據此界定廢紙循環利用的社會效益與社會成本。然后運用生命周期分析方法，識別并貨幣化度量廢紙循環利用的邊際社會效益與直接經濟效益，得到我國用1.25噸廢紙替代木材生產1噸紙漿的社會效益為14 037元，相應地，廢紙循環利用的邊際直接經濟效益為5 223元；并結合發達國家廢棄物收運成本與回收率之間的函數關系構建了我國廢紙循環利用的邊際成本函數(元/1.25噸廢紙)。最后，基于社會福利最大化時邊際等值原理，得到我國2008年廢紙循環利用的適度水平為60.1%，高于同期國內廢紙循環利用的實際水平39.5%。因此，適當提高現階段我國廢紙循環利用水平可以增加整個社會的福利。