導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫療保險診療項目管理，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

    第三條  診療項目是指各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。

    納入本市《診療項目目錄》的，應是定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的，并由物價部門制定了收費標準的診療項目。

    第四條  本市《診療項目目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。

    第五條  本市成立《診療項目目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市物價局、市衛生局、市財政局、市中醫管理局等部門組成。

    市《診療項目目錄》評審領導小組，負責確定《診療項目目錄》評審專家組成員名單；對《診療項目目錄》增補和刪除的診療項目進行審定；負責《診療項目目錄》審定和實施過程中的協調工作。

    第六條  《診療項目目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責確定本市《診療項目目錄》的具體工作。

    第七條  本市《診療項目目錄》實行專家評審制度，《診療項目目錄》評審領導小組辦公室負責組織專家進行評審。

    第八條  本市基本醫療保險診療項目名稱采用物價部門規定的收費項目名稱。

    第九條  納入本市《診療項目目錄》中的診療項目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的診療項目是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目。

    “乙類目錄”的診療項目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當控制使用的診療項目。“乙類目錄”中的部分項目，按照臨床適應癥、醫院級別與專科特點、醫療技術人員資格等予以限定。

    第十條  本市參保人員使用《診療項目目錄》中的診療項目發生的費用按以下規定支付：

    （一）使用“甲類目錄”的診療項目發生的費用按基本醫療保險的規定支付。

    （二）使用“乙類目錄”的診療項目發生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫療保險的規定支付。

    第十一條  已列入北京市物價局、衛生局的《北京市統一醫療服務收費標準》（1999年）合訂本（以下簡稱《醫療服務收費標準》）的診療項目，經專家評審后列入《診療項目目錄》。

    第十二條  凡本市基本醫療保險定點醫療機構開展《醫療服務收費標準》以外的診療項目，并要求列入《診療項目目錄》的，向市勞動和社會保障局提出申請，填寫《診療項目目錄》申請表，并提交以下材料：

    （一）市衛生行政部門批準使用的文件；

    （二）市物價管理部門的價格批準文件；

    （三）衛生部門核發的《大型醫用設備配置許可證》、《大型醫用設備應用質量許可證》及《大型醫用設備上崗合格證》；

    （四）其他有關的技術材料和證明文件。

    第十三條  市勞動和社會保障局對有關材料審核后，由《診療項目目錄》評審領導小組組織專家進行評審。

篇2

(作者系省人大代表､遼源市中醫院副院長)

盡快將針灸､推拿恢復為基本醫療項目

姜瑞芝

2006年1月底,長春市醫療保險管理中心下發了《關于進一步規范醫療保險診療目錄的通知》｡通知中根據《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理意見》的有關規定,對預防保健和輔治療項目進行清理,由原基本醫療保險基金支付項目調整為丙類項目｡這樣就將針灸､推拿等祖國醫學治療項目從基本醫療項目中劃出,列為輔助醫療項目｡本人認為此項規定欠妥,因為:

1.針灸､推拿屬于祖國醫學中的傳統項目,屬于純中醫特色,是治療痛性疾病以及疑難雜癥的一種有效的治療方法,如面神經麻痹､神經性疼痛､失眠等｡

2.推拿是治療脊柱疾病､軟傷科疾病的一種最簡捷､最有效､價格最低的治療手段,如頸椎病､腰椎間盤突出癥､肩周炎､軟組織損傷等｡

3.針灸､推拿現已列為國家科技部､國家中醫藥管理局中醫適宜診療研究項目,目的是為挖掘整理祖國醫學遺產,現已將這種行之有效的治療方法列為國家科技部“十一五”重大攻關課題進行研究､開發､應用｡

4.針灸､推拿現已列為祖國醫學保護項目｡

5.針灸､推拿在國外已列為基本醫療項目｡

篇3

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發生大額費用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）；

    6、醫療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動態心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發生大額費用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術與心導管球襄擴張術；

    4、心臟起搏器和其他體內置換的人工器官、體內置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費用由醫療保險經辦機構按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第二十二條的規定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫療保險藥品目錄》規定范圍內的“乙類藥品”。

篇4

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險（簡稱“醫保”）制度實行后，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰[1]。江蘇省政府提出“十二五”時期要加快健全全民醫保體系，鞏固擴大基本醫保覆蓋面，到2015年，全省城鎮職工（居民）基本醫療保險和新農合參保率要達到98%以上。準確及時地服務廣大醫保患者，最終達到參保人員滿意、醫院滿意、醫保經辦機構滿意“三滿意”，是醫院面臨的難點問題，也是醫保工作的終極目標[2]。本院是揚州地區唯一一所部隊醫院，是揚州市及周邊地區城鎮醫保、新農合定點醫院，但由于地區差異，不同地區和不同種類醫保藥品和診療項目不同，報銷比例也不相同，醫院醫保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強內部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫保服務工作。

1 健全長效管理機制

一是有健全的醫保管理組織。成立醫保工作領導小組，指定一名副院長主抓，通過各種會議強調醫保工作，提出具體要求；建有醫保辦公室，由工作責任心強、經驗豐富、辦事細心的干部負責醫保工作；科室由醫護骨干擔任醫保工作責任人，及時協調解決醫保患者就醫中的困難和問題。二是認真執行醫療保險政策和規章制度。結合國家醫改形勢和不同地區不同醫保政策調整，醫保辦不定期對科室醫保負責人進行相關培訓，傳達新醫保政策，分析醫院醫保業務形勢，交流醫保管理經驗；根據不同地區醫保政策和要求有針對性地研究，制定可行的落實措施。

2 注重做好服務環節管理

一是住院處工作人員在辦理住院登記時，仔細詢問患者地區歸屬、有無參保、哪類醫保等，準確選擇患者費別，并在患者姓名后加注指定標記，便于臨床醫護人員識別。患者入科時，該科的醫護人員就能在醫生工作站和護士工作站知道患者的身份和費別。二是開展入院宣教。首先在辦理入院時，醫保辦工作人員根據不同醫保對象告知相應的醫保相關政策，并發放相應的宣傳資料（主要是醫保政策和報銷比例等）。患者進入科室，責任護士還將進一步進行宣教，最后經治醫生會與患者再次溝通，了解情況簽署相關協議。三是充分發揮醫保辦的職能作用，醫保辦人員能夠經常深入臨床第一線，及時協調解決醫保工作中的存在的具體問題。

3 強化醫療行為監管

3.1 依托信息技術強化醫保用藥和診療項目管理

一是把各種醫保和新農合的藥品和診療項目庫放在醫院信息系統醫生工作站公共網上，便于醫生隨時查閱。二是為臨床醫生更加執行醫保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫保信息系統與醫院信息系統目錄字典庫為基礎，開發《醫療保險藥品和診療提示系統》，并嵌入“軍字一號”醫院信息系統醫生工作站中，醫師在下達醫囑或開據處方的同時可實時掌握各類醫保藥品和診療項目在醫保目錄內的報銷比例、個人自付比例、藥品限制條件等。

3.2 積極做好醫患溝通

知情同意權是患者的一項基本權利，醫師履行告知義務也是自我保護的重要措施[3]。醫生對患者診療過程中，對自費診療項目和醫保范圍內特殊診療項目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費項目同意書，并注明費用和數量，以免在最后出院時引起糾紛。

3.3 實行人均費用控制管理

醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用[4]。醫院是醫療服務的提供者，同時又是醫療保險制度改革的主要“載體”，與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系[5]。醫保和新農合服務協議對患者人均費用標準和報銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內容。醫院根據各專科特點和前兩年的費用情況，制定不同專科的人均費用標準。醫保辦按月對各科室醫保費用進行統計，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調整決策，加以控制，醫院按季度對科室進行考核。同時，結合開展“三好一滿意”活動，強化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫院行政例會等時機講評醫保服務工作。利用醫療質量檢查時機檢查“三合理”落實情況，防止開大處方、重復檢查、濫用藥品等不良行為的發生。醫保檢查中屬于違規的、經院醫療質量考核組審查確屬不合理，按照目標考核辦法對該科室或個人進行處罰，并在內部網上進行公示，醫保患者醫療費用控制在合理水平。真正讓醫師做到“一手拿聽診器，一手拿計算器”，為患者治療疾病的同時，避免不合理費用的增長[6]。

4 重視醫保病歷管理

病案真實和比較完善地從醫療角度記錄了患者的整個醫療過程[7]。目前，一些國家的醫保部門將審核病案作為監督醫療行為、控制醫療費用的重要手段[8]。一是醫院定期組織科室醫保責任人進行醫保病歷互查，重點查醫囑、報告、收費、病程記錄等是否一致，使用需個人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫保審核存在問題整改，對醫保審核出來的問題，醫保辦及時通知相關科室或當事人，分析原因，責令限期整改。對具有普遍性不論在哪個科室或個人容易疏忽的問題，在醫院的網上進行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問題再次發生。三是加強與地方醫保部門的信息溝通。目前，不少地區醫保部門對各級醫療機構醫保管理情況的稽查、病歷審核都由保險公司負責，但由于保險公司人員對物價政策、醫療專業知識等掌握的不全面，加上不同級別醫院、不同醫師的技術水平的差異等，保險公司人員難免會發生誤判、誤扣等。醫院醫療管理、物價、醫保等部門聯合與醫保部門協調，提出醫院的意見，爭取醫保部門的理解，防止給醫院造成的不必要的經濟損失。

醫保管理涵蓋了醫院管理的諸多領域，需要多方努力，持續改進。本院通過加強內部管理，進一步規范了醫療行為，構建了和諧的醫患關系，保證了參保患者利益，為醫院帶來了良好的社會效益、經濟效益。2012年上半年醫保業務同期增長30%，醫保人均費用下降約12%、醫保可報銷費用提高了約15%，參保患者滿意率保持在95%以上。

[參考文獻]

[1] 吳順久，賈氫，張云宏，等. 醫療保險制度改革對軍隊醫院發展帶來的機遇和挑戰[J]. 醫院管理雜志，2011，18（4）：357-358.

[2] 李愉，褚曉靜，雷敏，等. 加強醫療保險管理促進醫院建設發展[J]. 中國病案，2010，11（5）：61-63.

[3] 朱衍馨，王與榮，楊國斌，等. 提高病歷質量防范醫療糾紛[J]. 醫學研究生學報，2005，18（1）：47-48.

[4] 欒瑞，高峰，曲松濤. 醫療保險患者醫療費用控制方式探討[J]. 中國衛生經濟，2010，29（3）：43-45.

[5] 劉鍵，高東宸. 醫療保險制度對醫院的影響與對策[J]. 中華醫院管理雜志，2001，17（5）：268-271.

[6] 孫玲，任渝江，鄭波，等. 醫保工作中常見問題的防范措施[J]. 西南國防醫藥，2011，21（8）：900-901.

篇5

一、關于職工工傷的規定

在我國，不論是勞動部制定的《企業職工工傷保險試行辦法》（以下簡稱《保險辦法》），還是國務院頒布的《工傷保險條例》（以下簡稱《保險條例》），都沒有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例，具體規定何種情形下可以認定為工傷；何種情形下，可以視為工傷；何種情形下，不得認定為工傷或者視同工傷。如《保險辦法》第8條規定了10種應當認定為工傷的情形，第9條規定了6種不應認定為工傷的情形；《保險條例》第14條規定了7種應當認定為工傷的情形，第15條規定了3種視為工傷的情形，第16條規定了3種不得認定為工傷或者視同工傷的情形。在我國法上，職業病工傷的一種。

通過對二者的比較可以發現，二者規定的工傷情形大同小異，對不應認定為工傷的情形也基本相同。不同的是，《保險條例》對工傷的認定區分為應當認定為工傷的情形和視同工傷的情形，而《保險辦法》沒有作如此的區分，而是一體的規定為應當認定為工傷的情形；對不應當認定為工傷的情形，《保險條例》規定的范圍比《保險辦法》顯然要窄得多，體現了對不應認定為工傷的控制，以體現保護職工的合法權益的立法目的。如《保險條例》第16條第1項規定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不應認定為工傷，而《保險辦法》第9條第1項規定的是犯罪或違法，不應認定為工傷。顯然“違法”包括“違反治安管理”，但又不限于此，還可能包括其他的違法行為。而《保險條例》所規定的違反治安管理并不是不得認定工傷的全部要件，而只是要件之一，該要件必須導致職工傷亡這個結果發生時，才能得出不得認定為工傷的結論。

另外一個需要特別說明的問題是，《保險辦法》屬于部門規章，而《保險條例》屬于行政法規。依據《規章制定程序條例》第3條的規定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根據《立法法》第79條第2款規定，后者的效力高于前者。《規章制定程序條例》第7條第2款的規定，法律、法規已經明確規定的內容，規章原則上不作重復規定。因為前者制定在先，后者頒布在后，所以，不能嚴格適用上述規定。但根據《立法法》第71條第2款的規定，部門規章規定的事項應當屬于執行法律或者國務院的行政法規、決定、命令的事項。作為行政法規的《保險條例》頒布后，作為部門規章的《保險辦法》自然不能成為認定工傷的依據。認定工傷的依據是《保險條例》。

二、職工患病或非因工負傷則是指職工非職業原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。

三、職工工傷醫療期及其待遇的規定

（一）職工工傷醫療期的規定。

《保險條例》第31條規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

（二）職工工傷醫療期待遇的規定。

根據《保險條例》第29條的規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。具體包括：

1、第29條第3款規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

2、第29條第4款前段規定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70％發給住院伙食補助費。

3、第29條第4款后段規定，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

4、第29條第6款規定，工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療的費用，符合本條第三款規定的，從工傷保險基金支付。

5、第31條第1款規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

6、第31條第3款規定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

工傷職工停止享受工傷保險待遇情形。《保險條例》第40條規定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監執行的。

四、職工患病或非因工負傷醫療期及其待遇的規定

（一）職工患病或非因工負傷醫療期的規定。

根據《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》（以下簡稱《醫療期規定》）第3條規定，企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫療期：

1、實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月。

2、實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月；五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。

第4條規定，醫療期三個月的按六個月內累計病休時間計算；六個月的按十二個月內累計病休時間計算；九個月的按十五個月內累計病休時間計算；十二個月的按十八個月內累計病休時間計算；十八個月的按二十四個月內累計病休時間計算；二十四個月的按三十個月內累計病休時間計算。

勞動部關于貫徹《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的通知第1條關于醫療期計算問題第2款規定，病休期間，公休、假日和法定節日包括在內。第2條關于特殊疾病的醫療期問題第1款規定，根據目前的實際情況，對某些患特殊疾病（如癌癥、精神病、癱瘓等）的職工，在24個月內尚不能痊愈的，經企業和勞動主管部門批準，可以適當延長醫療期。

另外，根據《勞動法》第29條第1項規定，職工患病或者負傷，在規定的醫療期內的，用人單位不得第26條、第27條的規定解除勞動合同。《醫療期規定》第2條也規定，醫療期是指企業職工因患病或非因工負傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時限。

（二）職工患病或非因工負傷醫療期的待遇規定。

根據《醫療期規定》第5條規定，企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療待遇按照有關規定執行。具體而言：

1、病假工資。根據勞動部《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（以下簡稱《勞動法意見》）第59條規定，職工患病或非因工負傷治療期間，在規定的醫療期間內由企業按有關規定支付其病假工資或疾病救濟費，病假工資或疾病救濟費可以低于當地最低工資標準支付，但不能低于最低工資標準的80％。

2、疾病救濟費。《醫療期規定》第5條對病假工資與疾病救濟金的規定為并列方式，但《勞動法意見》59條對此的規定卻是選擇方式。從二者規定的時間看，前者規定時間在先，后者規定在后，根據《立法法》第83條規定，同一機關制定的規章，新的規定與舊的規定不一致的，適用新的規定。對于病假工資與疾病救濟金應適用《勞動法意見》的規定，即只能適用其一，即或適用病假工資，或適用疾病救濟金。但不論適用哪一種待遇，均不能低于最低工資標準的80%.對此，各地的做法不一。如山東省勞動廳轉發勞動部《關于的通知》（魯勞發[1995]67號）第1條規定，企業職工因病或非因工負傷，在醫療期內，停工累計不超過180天的，由企業發給本人工資70%的病假工資；累計不超過180天的，發給本人工資60%的疾病救濟金。據此，只要企業職工因病例或非因工負傷累計不超過180天的，病假工資與疾病救濟金同時適用。上海市勞動和社會保障局《關于本市企業職工疾病休假工資或疾病救濟費最低標準的通知》（滬勞保保發（2000）14號）第1條規定，企業支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟費不得低于當年本市企業職工最低工資標準的80％。也就是說，病假工資與疾病救濟金只能適用其一，不能同時并用。

3、醫療待遇。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）第3條規定，建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。國務院《關于完善城鎮社會保障體系的試點方案》第4條第3款規定，個人賬戶主要用于小病或門診費用，統籌基金主要用于大病或住院費用。根據《決定》第7條第2款規定，各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。具體包括：

（1）根據勞動和社會保險部《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（以下簡稱《保險項目意見》）第1條規定，基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診療、治療項目：

第一，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

第二，由物價部門制定了收費標準的診療項目；

第三，由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

具體由《保險項目意見》附件《國家基本醫療保險診療項目范圍》第2條對基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍作了明確具體的規定。

（2）根據勞動和社會保障部《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》第2條規定，基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》進行管理。據此，勞動和社會保險部制定了《基本醫療保險藥品目錄》對西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規定。

篇6

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現代社會人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發展更新的醫療技術手段，參保人員醫療需求的釋放，醫療成本持續升高，導致了很多城市出現了醫保資金收不抵支的情況。自2009年以來，國家提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”的新醫改方案后，政府對醫療衛生支出的投入在逐年地增加。財政決算數據顯示，2009年到2015年全國各級的財政醫療衛生支出累計達到56400多億元，年均增幅高達20.8%。但是或許是由于我國醫保管理體制和機制存在管辦不分、基本醫保獨家壟斷的原因，有關部門并未真正地重視醫保付費制度的改革與創新，從而導致廣受詬病的總額預付現在已經遍及全國，而按病種付費卻倍受冷落，按人頭付費則更是無人問津，導致了最終結果只能是：雖然各級政府的醫保投入在逐年增加，可是醫療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負擔依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫保支付方式改革的背景

醫保，顧名思義是對醫療的保障，它內嵌于整個醫改體系，與“醫改”始終保持著緊密的聯系。醫改是一項復雜的系統工程，而醫保的付費方式是關乎改革成敗的一個重要關鍵。過去我國主要是按服務項目對醫療服務付費，以服務單元付費為主的醫保支付方式，主要根據醫療機構住院人次進行償付，即：醫院開具了一個治療、檢查、藥品，醫保逐條支付這些治療服務項目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現象普遍存在，這樣醫院的收入就越高，就可能使醫院和醫生在補償機制不合理的條件下提供過度服務。這種方式實施多年來，控費效果不理想，醫保基金支出呈現大幅增長態勢，并引發了群眾醫保權益受損、新技術開展受限、醫療資源浪費嚴重，最關鍵的是導致醫療費用急速上漲，醫保基金支付風險加劇，醫保基金難以持續。所以為積極推進醫藥衛生體制的改革，更好地發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的制約作用，提高基金的使用效率，應該采取的辦法是從醫保支付方式的改革切入，讓醫院和醫生迸發內在的控費動力。

三、醫保支付方式改革的方向

醫保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行總額預算管理下，加快推進按病種付費方式，實現醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動，保障參保群眾較高質量的就醫服務需求。筆者認為，可以從以下六個方面展開：

一是實行總額預算管理，實施基本醫療保險支付總額控制制度。進一步完善基金預算和費用結算管理，綜合考慮近三年定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫療服務監管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風險調劑金、異地就醫、門特項目、大病保險等費用以及各類支出風險因素，合理確定醫療機構住院醫療費用年度總控指標，進一步完善總額控制政策，鼓勵醫療機構提供規范服務，嚴格控制過度服務，實現由“要我控費”到“我要控費”的轉變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費方式改革。按病種付費方式有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制、規范醫療機構臨床診療行為、控制醫療費用不合理增長和減輕參保患者醫療費用負擔。要將總額控制與病種分值付費相結合，進一步提升醫保支付方式改革效率，同時推進各醫院的醫療管理服務水平上一臺階。

三是建立對醫療新技術的單獨結算制度。通過建立協商談判機制，對新技術、新項目、重點學科等醫療業務開展進行重點扶持，通過專家評審、協調談判、成本評價等方式，按合理利潤和成本方式單獨給予定價的特殊病例結算方式，全面促進新技術、新項目、重點學科等醫療業務發展，提高醫療服務質量和水平，造福百姓。

四是大力推進居民醫保門診統籌按人頭付費。按人頭支付是指醫療保險機構按照醫院服務的人數，約定期限向醫院支付一筆固定費用，依托基層定點醫療機構開展門診統籌，門診統籌實行按人頭付費。門診統籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫療機構。將基層醫療機構的轉診率、費用控制率等納入醫保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費”，但會誘使醫院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進門診特定項目的結算辦法。按照“定醫療機構、定診療范圍、定費用限額”原則規范，完善基本醫療保險門診特定項目管理。門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調控”的結算辦法，醫保經辦機構與定點醫療機構通過協商談判方式根據門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數，并綜合考慮當年門特評審通過率等因素進行包干結算，超支或結余部分醫保與醫療機構按約定比例進行分擔或獎勵。

六是著力規范基本醫療保險按項目付費。按項目付費是基本醫療保險付費的重要基礎。要嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例。加強對醫療服務行為的監管，加快實施醫療費用監控和數據挖掘系統建設，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫用材料的醫療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫療機構分解收費、亂收費。協同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，實行差別化的醫保支付政策。

四、醫保支付方式改革的影響

實行科學合理的醫保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫療機構加強醫療質量管理，提高診療水平；三是改變醫院激勵因素，提高醫療效率，降低經營成本，促使醫院走集約化道路；四是提高病案管理質量，促進信息化、標準化管理。由此可見，醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。

參考文獻：

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[2] 李維玉，林顯強，陳芳.我國現行醫保制度中供方支付方式改革探討.經濟師，2016（8）

[3] 胡愛保，王滿紅，李素琴.基本醫療保險費用支付方式的多元化探討[J].中醫藥管理雜志，2011，19（3）：253-254

[4] 黃華.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響機制探討.財經界：學術版，2016（10）

篇7

隨著我國基本醫療保險制度改革的不斷深入,參保人員覆蓋面越來越廣,與醫院聯網實時結算的醫保機構越來越多,醫保管理制度和手段日益完善,內容逐步細化,要求越來越高[1]。在進行實時信息傳送和費用結算的基礎上,通過對參保人員就醫費用進行人工或計算機審計,對醫療機構和參保人員的不合理行為進行審核監督管理,促使醫院對醫保病人的管理漸漸深入到各個醫療環節。因此,完善醫保信息系統,提高醫保系統的管理顯得極為重要。

1 醫保信息系統介紹

(1)總體結構。

醫保中心通過城域網與醫院聯網,同時在醫院端配備前置服務器,實現醫院與醫保中心的實時交易。

數據交換通過中間層DLL接口實現,采用定時刷新和實時數據交換相結合的方式。收費項目、病種信息和政策參數由醫保中心提供,醫院建立對照關系,定時交換,及時更新。

(2)醫保業務流程。

醫保病人的就診結算業務流程與普通病人結算業務流程的區別在于其必須依賴醫保中心結算業務的成功。通過醫院和醫保事務的一致來保證雙方數據的一致性,利用業務對帳查找并消除不確定因素造成的數據不一致。

(3)醫保信息系統業務功能。

①掛號、門診收費:首先驗證醫保病人身份的有效性,上傳掛號或門診診療項目,結算成功后打印收費收據和結算支付清單。

②住院登記:住院病人完成HIS端住院登記后,同時將相關住院登記信息上傳醫保中心確認。

③費用上傳:住院醫保病人的費用明細應及時上傳醫保中心,每日定時在業務空閑時段(午夜)自動批量上傳,未能上傳的明細記入日志文件,以便及時分析上傳失敗的原因;出院結帳前手工上傳當日發生的未上傳費用明細。

④出院結帳:出院結帳前,補充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關信息,結算完成后,在HIS端和醫保端作相應出院處理,打印收費收據和結算支付清單。

⑤結帳匯總:收費人員下班前,與醫保中心進行日結對帳,對帳平衡后,匯總當日結算單,上交現金,完成財務上的“日結日清”。

⑥審批業務:審批包括特殊業務和轉診轉院審批。特殊業務是指需經醫保中心審批同意后其費用才能列入基本醫療保險支付范圍的業務項目,包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉診指轉往外地就醫,涉及外地醫療費用報銷。

⑦字典維護:根據各醫院之間情況,將HIS使用的疾病編碼、收據項目類別、藥品和診療項目目錄雖有標準與醫保中心目錄匹配,建立對應關系字典[3],日常進行必要時增加、刪除和修改。由于涉及醫院和醫保中心的結算準確,也關系到病人的切身利益,必須做到準確無誤。

⑧統計上報:每月統計各類醫保病人結算單據,形成統計報表,上報各級醫保管理機構,以便醫保費用的拔付,雙方報表必須核對無誤。

⑨醫保拔付費用和拒付費用管理:將醫院統計上報的申請拔付費用與醫保實際拔付費用、緩拔費用、拒付費用登記匯總,加強對拒付費用的管理。

2 依托信息平臺,加強醫保管理

(1)加強組織領導和政策宣傳。

醫院通過對內提高醫務人員的醫保管理知識,對外大力宣傳醫保知識,做到內外兼修,為醫保管理工作打下良好的基礎。

(2)不斷完善醫保信息管理系統。

由于醫保政策的復雜性、管理機構的多重性和參保人員待遇類別的多樣性,不管是醫生還是病人都很難全面掌握每一條醫保政策,也不可記住每種藥品或診療項目的自付比例、適應癥、限額等醫保屬性。而一旦造成失誤,不是病人多付冤枉錢,就是醫院遭遇醫保中心拒付。要解決好這個問題必須借助信息系統輔助功能的支持。

①藥品和診療項目管理。

信息系統在各個醫療環節對那些需要控制的收費項目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒醫務人員作相應的調整。

②費用管理。

費用管理事關醫院經濟收入,需醫療、財務和信息等部門合作才能完成。分未結算費用和已結算費用管理兩方面。

未結算費用管理主要針對在院病人住院費用的管理。同時,為住院病人提供每日費用清單,提高住院收費項目的透明度。另一方面,醫院利用醫保病人預交金預警機制,對已拖欠費用的病人發出警示。從很大程度上減少了醫院的經濟損失。

已結算費用管理包括每月統計上報和拒付費用管理。統計上報定期以報表的形式將數據上報醫保中心。同時,定期對拒付費用進行分類統計,分析原因,改進監控措施和管理手段,減少拒付費用的發生。

3 討論

我院醫保信息管理系統涉及醫保中心和醫院醫療、財務、物資、信息等部門,隨著各項功能的完善,在實際工作中,一方面體現了“以人為本”和“以病人為中心”的理念,優化就醫流程,簡化結算手續[4],最大限度地滿足就診病人的醫療需求;另一方面,能協助醫務人員掌握和遵守各項醫保政策,把握好“診療選擇”和“費用報銷”之間的關系,避免不必要的糾紛和費用拒付;另外,醫保信息管理系統結合醫保管理人員的工作職責,協調醫保管理機構和醫院各部門形成合力,齊抓共管,做好醫院醫保管理工作。

參考文獻

[1] 焦衛平等.三級醫院醫療保險管理的現狀與思考[J].中華醫院管理,2007,6:428-430.

篇8

（一）試點目標：全面貫徹國務院、省人民政府關于城鎮居民基本醫療保險指導意見精神，積極探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。

（二）基本原則：堅持城鎮居民醫療保險籌資水平和保障標準與地方經濟社會發展水平相適應；堅持政府補助與居民個人自愿繳費相結合；堅持大病住院統籌和醫療救助相結合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

二、參保范圍和統籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮靈活就業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮戶籍的非從業城鎮居民、城鎮大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）、普通中、小學的在校學生和少年兒童；在本市上學一年以上，沒有本市城鎮戶籍的大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）和中小學階段的學生；在城鎮居住三年以上有固定住所的農村戶籍的非從業人員，都應參加城鎮居民基本醫療保險。大中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學校學生按照屬地管理原則參加所在縣（區）的城鎮居民基本醫療保險。

原參加新型農村合作醫療的我市農村人員，因各種原因轉為城鎮戶籍的（含被征地農民），其新型農村合作醫療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮居民基本醫療保險的，應參加城鎮居民基本醫療保險；符合參加城鎮職工基本醫療保險的，應參加城鎮職工基本醫療保險。失業人員重新就業后，應參加城鎮職工基本醫療保險。

城市低保人員醫療保險與城鎮居民基本醫療保險并軌。城市低保人員醫療保險基金并入城鎮居民基本醫療保險基金專戶，城市低保人員的醫療保險待遇按照城鎮居民基本醫療保險的規定執行。

（二）統籌層次：

1、城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。統一政策、統一籌資標準和待遇水平、統一基金管理使用。

2、建立市級風險調劑金制度。市級風險調劑金按當年征收的城鎮居民基本醫療保險基金的5%籌集，用于調劑各縣（區）統籌基金超支缺口。

三、統籌標準

（一）城鎮居民基本醫療保險費由財政和個人共同負擔，統籌標準為：

1、城鎮居民（含嬰兒）統籌標準每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補助40元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助50元，市、縣（區）財政各補助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助20元。

2、大中專、中等職業學校（包括技工學校）、中、小學校學生和幼兒園兒童，統籌標準每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補助40元。省屬院校省財政補助40元；市屬院校及中、小學校學生和幼兒園的兒童省財政補助20元，市財政補助20元；縣（區）屬院校及中、小學校學生和幼兒園兒童省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。

屬于低保對象的各類在校學生，個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助50元，市財政補助10元，縣（區）財政補助5元；重度殘疾的各類在校學生個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助20元，市財政補助25元，縣（區）財政補助20元。

一、二類低保對象的居民和學生個人繳費，由縣（區）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。

（二）在國家再就業政策實施階段，對持有《再就業優惠證》的失業人員個人繳費部分，由縣（區）從再就業資金中每人每年補助40元。

（三）大、中專特困學生個人繳費部分，由學校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學校給予適當補助。

（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補助。

（五）城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準隨經濟社會發展和城鎮居民生活水平的提高適當進行調整，調整標準由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。

四、基金管理與監督

（一）城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設立城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）設立城鎮居民基本醫療保險支出戶，用于城鎮居民住院醫療費用的支付。

（二）財政補助資金由財政部門負責撥入醫療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區）社保經辦機構負責征繳，并轉入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民基本醫療保險基金收繳統一使用由財政部門監制的專用收費票據。

（三）城鎮居民基本醫療保險基金按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）規定的計息辦法計息。

（四）各級財政部門應加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理，根據社保經辦機構的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經辦機構的支出戶。

（五）各級社保經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算、財務會計和內部審計制度、風險基金調劑制度，逐步建立內部控制制度、基金風險預警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預測，加強基金收支管理，確保城鎮居民基本醫療保險基金安全運行。

（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應加強城鎮居民基本醫療保險基金的監督檢查。對社保經辦機構、定點醫療機構的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權益或造成醫保基金流失的，依照有關規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

五、基金使用和醫療服務管理

（一）城鎮居民基本醫療保險基金由統籌基金、風險調劑金和大額醫療保險補助基金構成。城鎮居民基本醫療保險基金按規定提取市級風險調劑金后，再按每人每年20元的標準提取建立大額醫療保險補助基金。大額醫療保險補助基金單獨列帳管理，用于城鎮居民住院醫療費用超過最高封頂線以上部分的醫療補助。剩余部分為統籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用和特殊疾病門診醫療補助的費用。

（二）城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，按照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》以及《兒童用藥增補品種目錄》執行。

（三）統籌基金的起付標準、最高支付限額和住院費用負擔比例。

1、起付標準。參保人員在本市內住院起付標準為：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心）100元；二級醫院350元；三級醫院600元。異地就醫起付標準為：一級醫院300元；二級醫院500元；三級醫院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統籌年度內，參保人員在不同級別醫院住院，符合基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統籌基金支付的最高支付限額為15000元。跨年度住院的參保人員，享受出院年度統籌基金最高支付限額。

3、住院費用報銷標準：參保人員住院發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%的比例報銷。各類學校的學生住院費用報銷標準在以上規定基礎上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫或在統籌地區以外居住及探親期間發生的住院醫療費用報銷時，在同級別醫院報銷標準的基礎上降低10％。

（四）中小學生和少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫療保險統籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫療費用按以上規定給予報銷。

（五）特殊疾病門診費用補助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標準以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統籌基金中給予補助，年度內最高補助限額為10000元。

（六）大額醫療保險補助。在一個繳費年度內，參保居民住院醫療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫療保險基金給予補助,年度補助限額為15000元。

對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按規定給予醫療救助。

（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。參保居民繳費滿一年以上、且連續繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫療費報銷比例在以上標準基礎上提高1％，但最高不超過5％。

市勞動和社會保障行政部門根據運行情況和統籌基金收支情況應適時調整住院費用報銷標準。

（八）各縣、區根據基本醫療保險基金結余情況，可分批分期為參保居民免費進行健康體檢。

（九）已參加了城鎮居民基本醫療保險，又辦理了商業醫療保險的學生及其他城鎮居民，因病住院的醫療費用，按相關規定分別給予報銷。

（十）住院醫療費用個人自負的費用：

（1）起付標準以下的住院費；

（2）城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍規定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；

（3）城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用。

（十一）下列情況發生的醫療費用不屬于城鎮居民基本醫療保險報銷范圍：

1、在國外或港、澳、臺地區治療的；

2、因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進行治療的；

6、國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

（十二）本地區因發生嚴重自然災害、突發流行性疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

（十三）城鎮居民基本醫療保險按照風險共擔、方便就醫的原則，實行對醫療機構和零售藥店定點管理，具體按城鎮職工基本醫療保險有關辦法執行。各定點醫療機構和零售藥店要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的各項政策規定和醫療服務協議，向社會公布診療服務項目和收費價格，接受有關部門的監督。

（十四）各縣（區）要加強社區衛生服務建設，建立激勵機制。引導參保人員小病進社區，大病進醫院。勞動保障行政部門應將符合條件的社區衛生服務機構及時納入基本醫療保險定點醫療機構。

六、參保和就醫

（一）大、中專學校在校學生由學校統一組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分按學年于每年9月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳納；其他城鎮居民以家庭為單位由社區組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳清下一年度的基本醫療保險費。

（二）城鎮居民一次性繳納當年醫療保險費的，從繳費次月起享受醫療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫療保險費后，滿三個月方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，中斷期間發生的醫療費由個人承擔。

（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮居民基本醫療保險證》到定點醫療機構住院診治，住院所發生的醫療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫療機構結算，統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構與社保經辦機構結算。

（四）參保人員在統籌地區以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當地具有定點資格的醫療機構住院治療。

（五）城鎮居民基本醫療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民就醫時應首先在所在街道（社區）的定點社區衛生服務機構診治（急診急救除外），需要轉診時，可由下級定點醫療機構向上級定點醫療機構逐級轉診轉院，病情相對穩定后，也可轉到下級定點醫療機構繼續治療。

（六）建立城鎮居民基本醫療保險住院協查制度。縣（區）社保經辦機構對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫保經辦機構進行協查。受委托的醫保經辦機構有責任和義務對異地住院人員進行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫療保險基金的醫療欺詐行為。

七、工作職責

市、縣（區）勞動保障、財政、衛生、民政、教育等部門共同負責實施城鎮居民基本醫療保險試點工作：

勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責政策的制定、調整和組織實施工作，對經辦機構和定點醫療機構、定點藥店定期或不定期實施監督檢查。

財政部門負責制定城鎮居民醫療保險基金監督管理辦法，對基金使用情況進行監督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。

衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民或殘疾人醫療費用的減免政策和就醫優惠政策，加強對醫療服務機構的監督管理，合理布局城鎮社區衛生服務機構，為城鎮居民提供質優價廉的服務。

民政部門負責困難居民的社會醫療救助工作以及從城市醫療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。

教育部門負責協助做好各類學校學生的參保登記和個人繳費工作。

審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。

殘疾人聯合會負責對重度殘疾學生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認定工作。

社會保險經辦機構是城鎮居民基本醫療保險的經辦機構，負責城鎮居民醫療保險的具體業務，組織指導鄉鎮、街道社區勞動保障事務站（所）開展城鎮居民基本醫療保險相關業務工作。

大、中專學校負責做好本校學生參保登記和醫療保險費的收代繳工作。

城鎮街道辦事處、社區協助社保經辦機構辦理本轄區內參保人員個人基礎資料審查、參保登記、繳費等有關工作。

八、組織領導和保障措施

（一）城鎮居民基本醫療保險工作政策性強，涉及到城鎮居民的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各縣（區）政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關部門、單位的目標責任制管理。市上成立由政府分管領導任組長，勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育、審計、殘聯、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，協調解決有關問題。各縣（區）也要成立相應的機構，并組織專門力量，加大城鎮居民參加基本醫療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責任到人，實行經費與工作量掛鉤，建立街道包社區，社區包片區和樓群院落、學校包學生的工作機制。

（二）加強城鎮居民基本醫療保險服務管理和經辦能力建設工作。各縣（區）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機編辦發（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經辦機構和街道、社區勞動保障工作機構增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標準撥付工作經費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強勞動保障社區服務平臺建設，方便城鎮居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務水平。要安排一定資金建立城鎮居民基本醫療保險計算機網絡系統，實現城鎮居民基本醫療保險信息網絡化管理，提高管理手段和服務質量。

（三）各縣（區）要加強城鎮居民基本醫療保險工作的宣傳和培訓。采取多種形式，廣泛開展城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，在社區、學校、企業和家庭廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險的目的和意義、指導原則和各項優惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮居民參加基本醫療保險的積極性。

篇9

1、醫療服務領導機構重視不夠

醫療服務領導機構對地市級定點醫療機構重視不夠，特別對醫療基礎性工作缺乏檢查和監督，致使部分地市級定點醫療機構“重效益、輕管理；重經濟效益、輕社會效益”的現象仍然存在；部分地市級定點醫療機構醫保管理考核指標不健全，醫保管理同醫療質控管理未能很好的結合，獎懲不明，缺乏激勵約束作用；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策中，對“參保病人須知”講解宣傳不夠，甚至存在誤導患者的行為；部分地市級定點醫療機構醫保規章制度檢查落實不夠；以致地市級定點醫療機構的社會效益不高，人民群眾滿意度欠佳。

2、醫療機構改革不到位，存在“以藥養醫”問題

醫療機構改革是關系到基本醫療保險制度能否順利推進的關健。我國的醫療機構目前還是醫藥合一的體制，醫保基金的支出是通過定點醫療機構和定點藥店的服務實現的，但由于目前醫療機構改革不到位，醫療機構“以藥養醫”問題難以得到根本解決，特別是一些醫療機構在醫療技術收費標準提高后，藥品的虛高價格至今仍未完全降下來。據相關資料表明，藥品收入占醫療總收入的55%左右，醫療機構銷售藥品的利潤高達28%，巨大的利潤形成了醫院經營過度依賴藥品收入的局面，也使得少數醫院和少數醫生的行為發生扭曲，給醫保病人作無針對性檢查，開不合理用藥等，造成醫療費用急劇攀升，個人負擔加重，導致患者對醫保改革不理解、有怨言。

3、醫療費用負擔重，次均費用過高

在醫療保險統帳結合模式下，由于我國社會保障體制尚不健全，缺乏醫保啟動墊底資金的補償機制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長期用藥患者無法承擔門診醫療的高額費用，個人支付現金過多，造成一些參保職工有病不敢或不愿去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫療方面，由于定點醫療機構服務的不規范和少數醫生行為的扭曲，一些病種本來可以使用醫保藥品目錄內的藥品醫治，醫院卻使用醫保藥品目錄外藥品和一次性材料，設置和分解診療項目。一些患者本來可以不檢查或少檢查的，醫院或醫生為了眼前利益擴大無針對性檢查，也直接造成了參保人員在住院費用中個人負擔目錄外各種費用過多，自付比例增高，平均達35%。由于存在上述原因，造成醫保病人到定點醫療機構治病，事實上存在醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。

4、醫保制度執行不嚴，違規行為時有發生

部分地市級定點醫療機構對醫保病人使用自費藥品、診療項目及醫療服務設施范圍項目簽字制度與一日清單制落實不到位；有的定點醫療機構核驗住院手續把關不嚴格；臨床檢查、用藥指征不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書寫不規范，項目缺失、所開藥品與治療疾病不符；冒名開藥、不對癥治療、門診特殊慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現象時有發生，個別醫院甚至存在著掛名、冒名住院、編造制假套取醫保基金的違法行為。

5、處理定點醫療機構違反規定難度大

1999年由勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局印發的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》中明確規定，對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。這一規定在一些地市醫保統籌地區執行中有一定的難度。因為地市級綜合性醫院不多，參保人員住院大多集中于此，這樣的醫院如發生違反規定甚至是騙保行為，勞動保障部門很難取消其定點資格，處理違反規定難度大。

二、解決存在的問題的處理辦法

1、深化醫療機構改革，建立良性、健康運行機制

要堅持“三改并舉”，深化醫療機構改革，加快體制改革步伐，扭轉醫療機構以藥養醫的運行機制，實行醫藥分開核算，分別管理。調整醫療服務價格，在降低醫療總費用的前提下，把體現醫務人員知識和技術的服務價格提高到比較合理的水平，降低藥品收入在醫院總收入中的比重，建立一個良性、健康的運行機制。

2、強化管理，嚴格執行定點醫療機構協議

當前定點醫療機構協議要嚴格完善落實基本醫療保險服務管理的規定、改進費用結算辦法、控制參保人員個人負擔、加強定點服務考核監督等內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內備藥率、使用率及自費藥品費用與參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制。醫療保險經辦機構要按協議中規定的指標和考核辦法，加強考核監督，考核結果要向社會公布，并與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考核情況，每年評定定點醫療機構信用等級。對考核結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審核結算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發現問題較多，參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審核，加強管理和監督；對問題嚴重，考核結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。

3、加強檢查，解決醫療費用負擔重

衛生、財政、物價、藥監等部門要加強對定點醫療機構的監督檢查，規范其醫療行為，嚴格履行定點協議，自覺為參保患者提供優質服務；制定完善相關政策，杜絕醫生開大處方、重復檢查等不規范的診療行為，引導合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個人自付比例控制在合理范圍之內，努力解決參保人員醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。

篇10

一、國外醫療衛生體制的財政保障機制

發達國家的醫療衛生體制大致分為三種模式，發展中國家衛生體制由于還處在不斷探索中，大多在德國模式和英國模式中選擇，呈現出混合特征。以下是三種模式：（1）德國模式：社會健康保險體制。這一制度的主要特點是從解決居民的醫療衛生服務需求入手，建立國家醫療衛生保障制度。目前世界多數國家采取這種模式。涉及到公共財政部分如下：第一，籌資機制。在德國，法定醫療保險稅占70％比例。保險稅根據收入按比例征收，且不是風險稅率。保險稅由雇主和雇員各繳費50％。私人醫療保險占衛生籌資的7.1％。第二，衛生總費用。自國家統一以來，衛生總費用約占國內生產總值的11％。第三，政府補貼。德國政府根據保險基金收支情況，給予一定的補貼，2011年政府對醫保資金投入為153億歐元，約占醫保總額的10％。（2）英國模式：國民衛生服務體制。醫療衛生資金主要通過稅收與服務提供均由政府負責、全民覆蓋和人人公平享有衛生保健服務。實行這種醫療衛生體制的代表性國家主要有英國、瑞典、意大利等國家。第一，籌資機制。財政支持74％以上來自國家稅收。近年來政府要求保險公司繳納保險費稅，稅率為保險費總額的5％。該比例逐年上升。消費者付費項目包括處方藥、眼科服務和牙科服務。處方費統一價格進行收費。第二，預算管理。目前，作為普通公共支出計劃的一部分，預算每3年制定一次；部門預算是通過財政部長和相關部門部長間的協商后確定的；不嚴格的列出其收入或支出的用途；預算可在3年內調整。第三，衛生總費用。2003年，英國衛生總費用占國內生產總值的8.0％，人均衛生總費用為2428美元，在發達國家是比較低的。（3）美國模式：商業健康保險體制。世界上幾乎所有國家都建立了商業醫療保險制度，但絕大多數國家只把它作為社會健康保險制度或國民服務體制的補充，只有美國將其作為醫療衛生體制的主體，人們稱之為“美國模式”。第一，籌資機制。20世紀60年代建立了面向65歲以上老人和殘疾人的醫療照顧制度、面向窮人的醫療救助制度和針對低收入家庭、兒童的健康保險制度，以彌補商業健康保險制度的不足。第二，衛生總費用。美國醫療費用增長的腳步在2003年放慢就，標志著國家衛生總費用增長率7年來首次出現下降。美國衛生總費用為全球最高，近年來已成為一個重要問題。

二、國外財政支持醫療衛生體制對我國的啟示

（1）建立穩定長效的財政經費保障機制。一是逐步提高政府衛生投入占財政總支出的比重，建立穩定的財政經費保障機制；二是保障城市社區和農村衛生機構的人員經費和工作經費，使醫務人員全身心地投入到健康服務中去；三是對參加農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的困難居民給予補助，幫助他們獲得必要的醫療服務；四是加強醫學科研，提高基礎和臨床攻關能力，支持重點醫藥技術研發；五是大力支持中醫藥事業發展，為實現傳承和創新兩大戰略目標提供強有力的支持；六是中央財政加大對中西部地區的轉移支付力度，逐步實現公共衛生和基本醫療服務均等化。（2）合理劃分各級財政的衛生醫療責任。從世界范圍來看，大多數市場經濟國家通常由中央級和省級財政為主承擔主要的衛生醫療支出。考慮到公共衛生和基本醫療涉及到經濟社會、城鄉協調發展的大局，目前各級財政特別是中央和省級財政承擔更多的衛生醫療支出責任是可行的。（3）針對不同層次的醫療衛生服務實行不同的保障方式。對于包括計劃免疫、婦幼保健、健康教育等在內的公共衛生服務，應由政府向全社會成員免費提供；對于基本醫療服務，應以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包；對于非基本醫療需求，主要通過鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。（4）建立健全衛生醫療經費支出監管機制。一是建立項目管理制度。二是建立預算績效評估制度。三是規范強化醫療機構財務監管。

參 考 文 獻

[1]饒克勤，劉新明．國際醫療衛生體制改革與中國[M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2007